自体血小板分离回输减少主动脉夹层手术围术期异体血制品用量

邓 丽，刘宗泓，杨 慧，孙 博，刘宏宇

·临床研究·

自体血小板分离回输减少主动脉夹层手术围术期异体血制品用量

邓 丽，刘宗泓，杨 慧，孙 博，刘宏宇

目的 分析自体血小板分离回输对主动脉夹层患者围术期的凝血功能和异体血的输入量的影响。方法 收集2014年1月至2016年1月需要进行深低温停循环的主动脉夹层患者40例，其中行血小板分离回输患者20例（分离回输组，n＝20），未进行血小板分离回输患者20例（常规组，n＝20）。分离回输组术前提取1～2个治疗量的自体血小板，待鱼精蛋白中和肝素完毕后快速回输到体内。采集所有患者术前、术后1 d、2 d和3 d各项凝血功能指标。记录体外循环时间、主动脉阻断时间、术后1 h、24 h引流量和围术期异体输血量，以及围术期相关不良事件。结果 分离回输组术前分离处理的全血容量为（2 889．4±510．5）ml，采集自体血小板（214．3±63．1）ml，血小板计数为（2．54±0．49）×1011／L。与常规组比较，分离回输组术后异体红细胞［（6．21±3．02）U vs（9．37±3．71）U（P＝0．005）］、异体血小板［（5．5±5．4）U vs（12．9±4．6）U（P＜0．001）］、异体血浆［（552．46±175．63）m l vs（850．35±243．58）ml（P＜0．001）］和冷沉淀［（10．7±2．4）U vs（18．3±9．6）U（P＝0．001）］输入量显著减少，但引流量和围术期相关不良事件无统计学差异（P＞0．05）。结论 在主动脉夹层手术中使用自体血小板回输的方法可以有效减少异体血的输入。

自体血小板；体外循环；主动脉夹层

1 资料与方法

1．1 纳入与排除标准 本回顾性研究已经取得本中心伦理委员会的批准。纳入2014年1月至2016年1月进行DHCA的主动脉夹层患者40例，其中行血小板分离回输患者20例（分离回输组，n＝20），未进行血小板分离回输患者20例（常规组，n＝20）。纳入标准包括：美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）心脏功能分级Ⅱ级或Ⅲ级，术前生命体征平稳，血流动力学稳定，血红蛋白（Hb）＞120 g／L，红细胞比容（Hct）≥0．35。术前1周内未服用含抗凝剂以及阿司匹林等抗血小板药物，血小板计数（Plt）≥150×109／L。排除标准包括：心功能差，左室射血分数（left ventricular ejection frac⁃tions，LVEF）＜60%，血流动力学不稳定者，异常心电图，术前血液检查有异常，对抗凝剂过敏者。患者一般情况见表1。

表1 两组患者一般资料（n＝20，ୱ±s）

表1 两组患者一般资料（n＝20，ୱ±s）

注：高血压：＞140／90mm Hg；高血糖：＞6．1mmol／L；高乳酸：＞2mmol／L

项目 常规组 分离回输组 P值性别（男／女，n） 15／5 16／4 0．500年龄（岁） 48．85±7．13 48．65±9．04 0．956体重（kg） 72．4±11．94 71．05±7．55 0．693术前高血压［n（%）］ 14（70） 11（55） 0．514术前高血糖［n（%）］ 6（30） 8（40） 0．741术前高乳酸［n（%）］ 9（45） 12（60） 0．527体外循环时间（min） 218．65±52．15 209．9±66．87 0．647主动脉阻断时间（min） 108．75±29．74 102．61±23．79 0．475顺行性脑灌注时间（min） 21．15±3．67 19．25±3．02 0．082最低鼻咽喉温度（℃） 24．22±1．23 24．18±1．56 0．929最低肛温（℃） 26．02±1．10 25．47±1．39 0．198

1．2 麻醉方法和体外循环 全身麻醉气管内插管，Jostra－HL 20体外循环机，Medtronic膜式合器，深低温（鼻温21～26℃，肛温22～27．5℃）体外循环，转中流量2．0～2．4 L／（m2·min），选择性脑灌注流量5～10 ml／kg，预充液用醋酸林格氏液1 500 ml，佳乐施500 ml，5%白蛋白200 ml，转中Hct 0．20～0．25，维持酸碱平衡和电解质稳定。康斯特保护（HTK）液保护心肌。停机后Hct维持在0．28以上，如果Hct＜0．24，则输入红细胞，根据血栓弹力图（TEG）结果指导血小板、冷沉淀等的输入。

1．3 血小板分离方法 术中血小板分离采用XCF－3 000型血细胞分离机（四川南格尔生物公司），配套P－2000型一次性使用分离器管路耗材，枸橼酸葡萄糖A（ACD－A）抗凝剂（山东威高生物公司）。单采血小板目标值为每袋大于或等于2．5×1011／L，白细胞混入量≤5×108／L，红细胞混入量≤8×109／L（国家标准GB 18469－2001，全血及成分血质量要求）［5］。麻醉成功后，于右侧颈内静脉置入7 F鞘管，将鞘管连接血小板采集装置。血液采集速度60～80 ml／min，回输速度60～70 ml／min，血小板／白细胞参数为1，供血者血液与抗凝剂（ACD－A）按10～11∶1混合，离心转速设定为4 800 r／min，采集过程按机器设定程序操作，实际全血处理量≥2 500 ml。患者抗凝全血按循环间断进入离心杯，通过离心原理按照比重分离并自动收集血小板同时含有部分血浆，剩余部分回输给患者，大约经过3～5个循环，可收集1个治疗量的血小板量。血小板采集结束后充分摇匀，取样并人工计数（血小板含量等于产品的血小板计数乘以容量）。每采集一个循环量为500 ml血液，从中可提取出约30～50ml血小板。平均采集时间（127．9±36．39）min。血小板采集效率（%）＝血小板产量（×109）×100／患者Plt（×109／L）×［全血处理量（L）－ACD用量（L）］。提取后的血小板22℃左右条件下连续震荡保存，震荡频率为60次／min。体外循环结束，硫酸鱼精蛋白中和肝素后快速回输血小板。

1．4 数据收集和统计学方法 于术前、术后1 d、2 d和3 d各时点记录相关血液凝血功能各项指标。记录体外循环时间、主动脉阻断时间、术后1 h、24 h引流量和异体输血量。记录围术期相关不良事件。采用SPSS 13．0统计软件，计数资料以率表示，采用卡方检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，P＜0．05表示差异有统计学意义。

2 结 果

自体血分离回输组术前分离处理的全血容量为（2 889．4±510．5）ml，采集自体血小板（214．3±63．1）ml，其中Plt（2．54±0．49）×1011／L，抗凝剂用量（262．8± 49．6）ml，血小板分离时间（127．9±36．4）min。两组患者术前资料在统计学上无显著差异，术后的凝血指标凝血酶原时间（prothrombintime，PT）在第二天和第三天出现显著性差异、Plt在术后第三天出现显著性差异，其余凝血指标以及围术期输血量、胸腔引流量、围术期并发症没有显著差异。两组患者术中体外循环资料见表1。术后结果见表2、表3。

表2 两组患者术后凝血功能、血常规、出血量和异体血输入量比较（n＝20，ୱ±s）

表2 两组患者术后凝血功能、血常规、出血量和异体血输入量比较（n＝20，ୱ±s）

注：APTT：部分凝血酶原时间；FIB：纤维蛋白原。

项目 常规组 分离回输组 P值PT（s）术前 12．38±1．10 12．49±1．20 0．833术后1 d 13．04±1．20 13．58±1．40 0．282术后2 d 13．56±0．90 12．78±1．30 0．048术后3 d 13．65±1．10 12．12±1．10 0．010 APTT（s）术前 28．37±8．50 29．20±4．50 0．646术后1 d 35．48±20．50 39．40±10．50 0．352术后2 d 43．11±22．10 41．20±11．30 0．629术后3 d 38．78±20．60 36．20±12．10 0．534 FIB（g／L）术前 3．04±1．36 3．52±1．22 0．257术后1 d 4．09±1．06 4．03±3．01 0．801术后2 d 4．97±1．13 3．89±1．27 0．587术后3 d 5．56±1．56 4．87±1．45 0．167 Plt（×109／L）术前 193．12±46．12 207．35±43．16 0．335术后1 d 110．56±50．21 122．21±23．31 0．299术后2 d 117．92±42．24 139．37±32．68 0．055术后3 d 123．19±48．37 188．31±29．21 0．000 Hct术前 0．40±0．04 0．37±0．03 0．025术后1 d 0．30±0．35 0．30±0．39 0．784术后2 d 0．30±0．29 0．30±0．02 0．282术后3 d 0．30±0．19 0．30±0．03 0．735 D－二聚体术后 3．33±2．72 3．65±1．12 0．741术后1 d 3．73±1．92 3．02±0．98 0．136术后2 d 4．51±3．06 4．32±2．39 0．702术后3 d 7．82±4．23 8．21±3．25 0．997引流量（ml）术后1 h 145．35±43．89 104．00±11．49 0．999术后24 h 436．20±101．21 318．12±99．76 0．990围术期输血量红细胞（U） 9．37±3．71 6．21±3．02 0．005血浆（ml） 850．35±243．58 552．46±175．63 0．000冷沉淀（U） 18．3±9．6 10．7±2．4 0．001血小板（U） 12．85±4．6 5．5±5．4 0．000

表3 两组围术期不良事件比较（n＝20，ୱ±s）

表3 两组围术期不良事件比较（n＝20，ୱ±s）

注：CRRT：连续肾替代治疗。

项目 常规组 分离回输组 P值脑损伤［n（%）］ 2（10） 3（15） 0．633低氧血症［n（%）］ 7（35） 5（25） 0．490 CRRT［n（%）］ 2（10） 1（5） 0．548呼吸机辅助时间（h） 50．55±66．80 49．34±65．74 0．933 ICU时间（d） 10．9±5．4 9．3±3．6 0．659二次开胸［n（%）］ 2（10） 1（5） 0．548围术期死亡率［n（%）］ 2（10） 3（15） 0．633

3 讨 论

主动脉夹层患者的凝血系统激活和改变是非常复杂的。夹层形成时内皮组织广泛受损，血液流经非内皮组织假腔，与受损组织接触，形成湍流，凝血与纤溶持续激活，血液呈现高凝状态，血栓形成，血小板和凝血因子被大量消耗［6］。另外，由于体外循环是一个非生理性的过程，异物、气血接触、肝素与鱼精蛋白的应用以及低温等都可以导致血小板发生活化与损伤，沉积于异物表面和脏器内，致使数量减少、功能降低［7－8］。研究证实体外循环过程中，血小板膜损伤、膜表面糖蛋白结构改变或丢失、α－颗粒内容物、β－血栓球蛋白释放，均与血小板活化和功能损害有关，而低温则加剧了血小板的损伤［1］。Speziale［9］证实深低温下血小板表面P－选择素表达明显升高、血浆中可溶性P－选择素释放增加也更明显、血小板聚集功能降低。虽然目前对于凝血系统的保护也有很多的研究［10］，包括提高人造材料的组织相容性、各种药物的应用、血液回收机的应用等，但仍就存在缺陷，因此，还需要进一步研究探讨。

自体血小板分离回输技术就是在体外循环手术前，使用特殊的机器设备将自身的血小板提取出来，用于术后的回输，减少体外循环期间对自体血小板的破坏，减少异体血小板的输入，因含有一部分血浆，因此又称为自体富血小板血浆分离技术。苏文婷等［11］研究证实了该方法在心脏手术中可以改善心脏手术患者的凝血功能，并降低术后出血量和异体血的输注。Zhou SF［4］发表的一项随机对照试验也证实了该方法的有效性。本研究回顾性的分析了两组患者围术期的相关资料，统计学结果表明两组资料在术前人口学特征以及手术相关资料方面没有明显的差异，血小板分离回输组在术后血制品的输入量减少，有统计学差异（P＜0．05），证实了该方法可以有效的减少异体血的输入。血小板分离回输组术后1 h和24 h的引流虽然在平均数值上有所减少，但在统计学上没有意义（P＞0．05），这与有些学者的研究结果不同［4，11］，另外，两组凝血指标的统计学结果也未呈现一致性，血小板分离回输组患者的凝血酶原时间在术后第二天和第三天显著优于常规组，外周血Plt在术后第三天显著高于常规治疗组，而其它数据则未出现统计学差异，分析这些结果的原因可能是与常规组术后输入了一些异体的血液制品纠正凝血机制有关，导致术后的引流和凝血指标没有出现太多的差异。另外，较少的样本量、患者间凝血系统状况的差异、病变的复杂程度和手术具体的难易等可能都影响最终结果。在围术期并发症方面，本研究未得出统计学差异（P＞0．05），说明该病变的复杂性，围术期并发症与患者最终能否成活等，可能还与更多因素有关，较小的样本量也增加了偏倚的程度，需要进一步扩大样本量再次证实。

血小板采集的量和是否发生活化以及发生活化的程度是决定自体血小板采集应用效能的关键因素。研究数据表明［12］外周Hct与血小板收集量呈负相关，外周Plt高低与血小板收集量呈正相关。患者术前Hb越高，相对血浆终点处理量越低，血小板收集量越少，反之则高。Giordano GF［13］的临床实验证实提取出不低于体血容量20%的血小板才能达到有效的治疗量，改善凝血功能，本实验组的平均血液采集量为（2 889．4±510．5）ml，远高于体血容量的20%。

血小板是否发生活化也是值得探讨的一个问题。魏海燕等［14］认为在术前分离心脏手术患者的血小板不引起血小板活化；自体血小板振荡保存后虽有部分血小板出现活化，但血小板整体活化功能无明显改变，回输后血小板仍然具有很好的活化功能和止血作用，能显著减少术后引流量。另外，黄长顺等［15］也证实了自体血小板活化蛋白并未出现明显改变。本研究未做血小板活性方面检测，需要在以后的实验中来进一步证实该结论。

临床上有个别患者采集出来的血小板颜色偏红，是因为混入了一定量的红细胞，因此又称为“冲红现象”。其主要原因［16－17］：①一些患者术前平均红细胞体积较低，小红细胞导致血小板假性增高，采集离心过程中这些小体积的红细胞混入血小板层，造成血小板冲红。②Plt偏低，冲浪（收集血小板时，对血泵吸入血浆袋内血浆进行淘析）时血小板容量不足而吸入部分红细胞引起冲红。③Hct越高，血浆容量相对越少，采集效率随之下降。④由于采集速度过快，探测器无法分辨红细胞等原因也会造成冲红现象。本组患者中有1例采集的血小板发生了冲红现象，患者术前Plt为150．3×109／L，Hct为0．49，考虑血小板较少，Hct较高，冲浪时吸入红细胞所致。本研究中提取出的血小板含量平均可以达到（254± 49）×109／L，符合国家的质量标准规范，虽然存在“冲红现象”，但由于术前采集，术后即输，体外保存时间短，且为自体使用，故并不影响临床结果。

自体血小板分离回输技术目前发展较为成熟，更有一些机型可以兼做血液回收的功能，在很大程度上减少血液的丢失浪费，多种节血措施的综合运用更是减少了异体血的输入［17］。综上所述，自体血小板分离技术作为一种有效的血液保护方法符合当今手术中“节约用血”的重要理念，不但可以有效的节约临床用血，而且可以减少异体血的输入以及相关的输血费用。

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Autologous platelet separation and transfusion to reduce the amount of allogeneic blood products in perioperative period of aortic dissection

Deng Li，Liu Zong－hong，Yang Hui，Sun Bo，Liu Hong－yu
Department ofCardiovascular Surgery，The First Affiliated Hospital ofHarbin Medical University，Harbin 150001，China

Objective The purpose of this study is to retrospectively analyze the effectiveness of autologous platelet separation and transfusion on the blood coagulation function and allogeneic blood products in patients with aortic dissection during perioperative period．M ethods Between Jan 2014 and Jan 2016，forty aortic dissection cases who underwent deep hypothermic circulation arrest（DHCA）aortic dissection repairwere collected and divided into two groups：autologous platelet separation and transfusion group（sep⁃aration and transfusion group，n＝20）and no autologous platelet separation and transfusion group（control，n＝20）．In control group：allogeneic blood was transfused according to the situation．In autologous platelet separation and transfusion group：one to two treatment unitsofautologous plateletwere extracted before operation，and was stored at22℃with constantoscillation．The plateletsweretransfused back into the body when the protamine neutralization was achieved．The platelet（Plt），prothrombin time（PT），activated partial thromboplastin time（APTT）and fibrinogen（FIB）weremeasured at1，2 and 3 days after operation，postoperative drainage at1 h and 24 h wasmeasured．The CPB time and aortic－clamping time，perioperative transfusion required and perioperative adverse eventswere recorded．Results Autologous platelet separation and transfusion group，the volume of the whole blood processed for Pltwas（2889．4± 510．50）m l，acquisition of autologous platelet（214．3±63．12）ml，anticoagulant dosage（262．8±49．64）ml，Plt count（2．54±0．49）× 1011／L，and time needed（127．9±36．39）min．Comparedwith control group，reduction ofallogeneic RBC（6．21±3．02 unit vs 9．37±3．71 unit，P＝0．005），allogenetic platelet（5．5±5．4 unit vs 12．85±4．6 unit，P＜0．001），allogenetic plasma（552．46±175．63ml vs 850．35 ±243．58 ml，P＜0．001），allogenetic cryoprecipitate（10．7±2．4 unit vs 18．3±9．6 unit，P＝0．001）were transfused（P＜0．05）．No sta⁃tistically significant differences in the volume of postoperative drainage and perioperative adervse events（P＞0．05）．Conclusion Au⁃tologous platelet separation and transfusion as a kind of blood protection method can reduce allogeneic blood transfusion．

Autologous platelet；Cardiopulmonary bypass；Aortic dissection主动脉夹层（aortic dissection，AD）手术是心脏外科领域里最复杂的手术之一，由于手术创面大，时间长，常需深低温停循环（deep hypothermic circula⁃tory arrest，DHCA），体外循环和停循环期间血液破坏和凝血系统激活导致血小板数量减少、功能下降［1］，是非外科性出血的主要原因之一［2］，术后常常需要使用异体血小板来维持凝血系统的稳定，减少出血。有研究提示自体血小板回输可以减少围术期异体血的输入［3］，改善主动脉手术的临床预后［4］。本回顾性研究的主要目的是分析主动脉夹层手术中使用自体血小板回输能否有效减少围手术期自体血小板破坏、改善患者术后凝血功能、减少异体血的输入。

2016⁃04⁃01）

2016⁃04⁃13）

10．13498／j．cnki．chin．j．ecc．年．期．流水号

黑龙江省卫生厅课题资助项目（2014－436）；国家临床重点专科建设项目

150000黑龙江省哈尔滨市，哈尔滨医科大学附属第一医院心血管外科

刘宏宇，E－mail：hyliu1963＠163．com