基于德尔菲法构建体外膜肺氧合辅助心肺复苏临床治疗专家共识

于 洁，乔叶薷，马金辉，鞠志海，王 晨，黑飞龙

·调查研究·

基于德尔菲法构建体外膜肺氧合辅助心肺复苏临床治疗专家共识

于 洁，乔叶薷，马金辉，鞠志海，王 晨，黑飞龙

目的 初步探索建立国人体外膜肺氧合辅助心肺复苏（ECPR）临床治疗规范。方法 研究国内外ECPR治疗相关文献，运用德尔菲法，设计专家调查表并进行专家咨询，使用SPSS 22．0软件统计分析调查结果。结果 本研究共进行了两轮专家调查，第一轮调查咨询专家25名，专家积极系数100%，达成共识30项，主要包括ECPR的定义，部分适应证、禁忌证、ECPR过程中的监测、脱机指征及停机指征等。第二轮调查主要针对第一轮调查中存在争议的项目及部分新增专家意见，本轮调查咨询专家20名，专家积极系数100%，新达成共识16项，专家意见更为统一集中。在此基础上，对各咨询条目进行综合分析，初步建立了ECPR临床治疗规范。结论 建立了初步的ECPR临床治疗规范，对ECPR技术在临床的应用有一定参考价值。

德尔菲法；ECPR；治疗规范

随着心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）水平的不断提高，CPR后自主循环恢复（re⁃turn of spontaneous circulation，ROSC）率已达40%～60%［1］，但患者的生存率仅为14%～19%［2］。新近研究显示［3－7］，体外膜肺氧合 （extracorporealmembrane oxygenation，ECMO）辅助的 CPR（CPR with ECMO，ECPR）可提高心脏骤停患者的生存率，促进中枢神经功能恢复。2015年美国心脏协会《心肺复苏及心血管急救指南》［8］指出，对发生心脏骤停，且疾病可能可逆的患者，可考虑以ECPR代替传统CPR进行治疗。目前，我国ECPR技术刚刚起步，尚缺乏适合国人的ECPR治疗规范。为此，选择体外循环及危重症治疗等领域的专家，采用德尔菲法尝试初步构建国人ECPR治疗规范，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1．1 研究对象 按照德尔菲法研究原则，选取国内从事体外循环、危重症等相关专业的专家25名，所选专家从业时间大于等于10年，且具有ECPR治疗经验。

1．2 研究方法

1．2．1 工作组的成立及预调查 成立院内专家课题小组，检索中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库，以及 PubMed、Embase数据库中关于ECPR治疗的相关文献，研究文献，进行预调查，形成第一轮调查表。

1．2．2 德尔菲法第一轮调查 采用函询的方式发出调查表，调查ECPR治疗的定义、患者选择、EC⁃MO管理及脱机等四大类关键问题。

1．2．3 德尔菲法第二轮调查 回收第一轮调查表进行统计分析，归纳整理专家意见，由课题小组专家对第一轮调查表的指标进行分析，综合整理后形成第二轮调查表。从25名专家中选择20名参与本轮调查，要求专家从业时间大于等于15年且担任相关学会委员。

1．3 数据库的建立 将两轮专家调查表的数据录入Excel中，要求两名研究人员同时录入，并于录入完毕后逐字段检查，对于不一致的条目，核查原始调查表进行修改，确认无误后生成SPSS 22．0数据库文件并予以备份，用于后续统计分析。

1．4 统计分析方法

1．4．1 专家基本情况 包括咨询专家的专业、从事本专业的时间、职称以及地域分布，对各个指标进行描述性分析，反应所选专家的广泛性、代表性及权威性。

1．4．2 专家积极系数 通过调查表的回收率及问题的应答率计算专家积极系数。

1．4．3 专家权威程度 由专家权威系数（Cr）表示，用专家对问题作出判断的依据（Ca）及专家对项目的熟悉程度（Cs）表示，Cr＝（Ca＋Cs）／2。

1．4．4 调查项目内容的统计分析 针对问卷的具体条目，采用频数的描述性统计分析。根据德尔菲法原则，对于某条目，若认为其合理的专家占70%以上，则接受该条目；不足30%，则拒绝该条目；若支持某条目的专家介于30%～70%之间，则于第二轮继续咨询。对于调查过程中的新增专家意见，由院内专家课题小组进行讨论，决定是否纳入下一轮调查。

2 结 果

2．1 专家的基本情况及权威程度 选择的25名专家中，从事体外循环专业的有19人，占76%，从事危重症医学专业的有4人，占16%，从事急救医学及心脏外科专业的各1人，分别占4%，全部专家均为副高及以上职称，从业时间均大于10年。本研究采用等级赋分的方式对专家权威程度进行评价，结果显示，专家权威系数（Cr）大于0．7（表1）。

表1 专家权威程度（n＝25）

2．2 第一轮调查结果 第一轮调查共发出调查表25份，填写符合要求，问卷回收率100%，有效率100%，专家积极系数100%。本轮调查共有30项条目达成一致，涉及ECPR的定义、部分适应证、禁忌证、监测项目、脱机指征及停机指征。60%的专家认为，ECPR适用于18～75岁的患者，68%专家认为，不可逆性器官衰竭导致的心脏骤停应视为ECPR禁忌，也有4名专家指出，若患者衰竭的器官属于心脏或肺且有望在短时间内接受器官移植，则ECPR指征可以适当放宽。超过30%专家提出，应将游离血红蛋白、血栓弹力图（thromboelastography，TEG）、胶体渗透压（colloid osmotic pressure，COP）及插管侧肢体的周径、颜色及温度纳入常规监测。36%专家认同将成功脱机定义为患者脱离ECMO支持后24 h内未死亡。ECMO管理部分涉及技术问题较多，专家意见较为分散（表2），经课题小组讨论，将联合部分新增专家意见，于第二轮调查中继续咨询。

2．3 第二轮调查结果 第二轮调查共发出调查表20份，收回20份，专家积极系数100%，达成共识16项。但对于ECMO支持过程中的抗凝、流量调整及混合静脉血氧饱和度监测等问题，专家共识度低于70%，未达成一致。

2．4 ECPR临床治疗专家共识 本研究依据德尔菲法的原理，通过两轮专家意见调查，达成了初步的ECPR临床治疗专家共识：①ECPR定义：传统CPR无ROSC，或心脏骤停反复发生，无持续ROSC时可行ECMO支持下的CPR，年龄18～75岁；②适应证：传统CPR超过20 min且无持续ROSC；心源性疾病、肺栓塞、中毒、低温等原因引起的心脏骤停；③禁忌证：不可逆性脑损伤、恶性疾病终末期、无法控制的创伤性出血、伴心包积液的主动脉夹层、已签署不复苏同意书、不可逆器官衰竭；④插管选择：根据患者情况及插管难易程度选择置管部位，所选管径应能满足患者对ECMO支持的流量需求，首选经皮股动静脉插管，其他插管方式包括颈部大血管插管、经胸中央插管；⑤预充选择：预充量推荐600～800 ml；管路预充以晶体液为主，可根据临床实际加用血制品及人工胶体；⑥监测项目：流量、平均动脉压、循环管路的动静脉血氧饱和度、血气、心电图、胸部X线检查、超声心动图、血常规、血生化、游离血红蛋白、食道超声（TEG）、胶体渗透压（COP）、插管侧肢体的周径、颜色及温度、神经系统评价；⑦脱机定义：脱离ECMO支持后24 h未死亡；⑧脱机指征：血流动力学稳定、心脏超声显示左室射血时间大于200 ms、无酸碱电解质平衡紊乱、无致命性心律失常、左室射血分数（LVEF）＞40%、辅助流量能减少到正常心排血量的10%～20%；停机指征：合并不可逆性器官衰竭、出现不可控出血、存在不可逆的神经系统损伤、家属理解同意。

表2 ECMO管理问题部分专家共识在30%～70%的选项

高龄不是ECPR治疗的绝对禁忌，根据临床实际情况，年龄上限可以适当放宽；若衰竭的器官属于心脏或肺，且有望在短时间内接受器官移植，ECPR指征可以适当放宽。

3 讨 论

CPR后生存率低是急性心脏骤停患者救治亟待解决的关键问题，近来研究显示，ECPR是解决这一临床问题的有效技术［9－10］。目前，国内ECPR治疗开展较少，其应用主要参考国外经验，但在一些ECPR技术的关键环节，如对抗凝、止血药物的敏感性等方面，我国患者与国外患者存在一定的人种差异，我国急救环境与救治流程也与国外不尽相同。直接使用国外指南，不仅会影响ECPR的疗效，也存在较大的临床风险。因此，尽快制定我国ECPR临床治疗规范，对提高心脏骤停患者救治的成功率，具有积极的意义。

德尔菲法又称专家意见法，是医学领域常用的研究方法之一［11－13］，用于达成专家共识。本次研究以体外循环及危重症医学两个专业的资深专家为主，使用德尔菲法对ECPR治疗规范进行初步探索。经过两轮调查，各位专家意见趋于一致，在ECPR的定义、患者选择、ECMO管理、脱机等4个方面达成了46项共识，内容涵盖了ECPR治疗的主要问题，专家权威系数大于0．7，表明预测结果的可信程度较高［14］。

第一轮调查达成的30项共识主要包括ECPR的定义、部分适应证、禁忌证、监测项目、脱机指征及停机指征。95%专家认同，将ECPR定义为传统CPR超过20min无ROSC，或因心脏骤停反复发生，无持续ROSC的情况下进行的ECMO支持下的CPR。CPR超过20 min，心脏按压对心肌的机械损伤大，即使ROSC，随后严重的心肌缺血再灌注损伤引发的多器官功能衰竭会导致患者的死亡［15－16］。因此，CPR支持超过20 min无ROSC或心脏骤停反复发生，无持续ROSC时及时进行ECMO支持非常关键［17］。各种可逆性病变引起的心脏骤停都是ECPR支持的适应证，但对于已判定脑死亡、处于恶性疾病终末期、有不可控制的出血则应属于ECPR的禁忌。对于ECPR支持期间的监测项目和脱机指征，专家意见较为一致：70%以上专家认为，应在ECMO支持过程中监测流量、平均动脉压、循环管路的动静脉血氧饱和度、血气、心电图、胸部X线检查、超声心动图、血常规和血生化，并对患者神经系统功能进行评价。对于经过一段时间的ECMO支持后，血流动力学稳定、心脏超声显示左室射血时间大于200 ms、无酸碱电解质平衡紊乱、无致命性心律失常的患者，可考虑逐渐撤除ECMO，但对于在ECMO支持过程中家属要求放弃或发生不可逆性器官衰竭、难以控制的出血及不可逆神经系统损伤的患者，则可以终止ECPR治疗。第一轮调查中达成共识的这些项目，具有较好的临床参考价值。

第二轮调查达成的16项共识主要涉及ECMO管理中的细节问题以及第一轮调查中未达成一致的项目。对于患者的年龄，超过90%专家认为ECPR主要适用于18～75岁的患者。70%专家同意预充液体以晶体液为主，并可根据临床实际加用血制品及人工胶体。在ECMO支持过程中，维持平均动脉压（MAP）大于60 mm Hg即可，并将游离血红蛋白、TEG、COP及插管侧肢体的周径、颜色及温度纳入ECMO支持过程中的监测项目。成功脱机应指脱离ECMO支持后24 h患者未死亡。这些问题在临床治疗中存在一定争议，但通过德尔菲法研究并结合专家的实践经验，也达成共识，在临床中具有一定的参考价值。

对于ECPR过程中ECMO的流量选择和调整依据、ECMO支持过程中的抗凝指标、以及浅低温神经保护的温度选择和持续时间等项目，本次研究所选专家认识并不一致，尚需通过进一步的实验和临床研究达成共识，以便更好地指导临床应用。

本研究采用德尔菲法初步建立了ECPR临床治疗规范，对临床有一定的参考价值。对于尚未达成一致的问题，则需在今后的临床实践中进一步探索和完善。

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Expert consensus on cardiopulmonary resuscitation w ith extracorporeal mem⁃brane oxygenation by Delphimethod

Yu Jie，Qiao Ye－ru，Ma Jin－hui，Ju Zhi－hai，Wang Chen，Hei Fei－long
Department of Extracorporeal Circulation，Beijing Fuwai Hospital，Chinese Academy ofMedical Sciences，Beijing 100037，China

Objective To preliminarily achieve expert consensus on cardiopulmonary resuscitation with extracorporealmem⁃brane oxygenation（ECPR）in China．M ethods We analyzed domestic and overseas literature on ECPR and designed questionnaires by using Delphimethod．National experts in extracorporeal circulation and critical care medicine were selected to conduct the survey．SPSS22．0 was used to analyze the results．Results A total of two rounds of expert consultationswere conducted．The first round recrui⁃ted 25 experts and the feedback from expertswas 100%．The first round consultation achieved 30 consensuses，including the definition，indication and contraindication of ECPR，monitoring during ECPR，and indications forweaning the ECMO．The second round consulta⁃tion focused on the items in controversy and new expert opinions．Twenty experts were included and the feedback rate was 100%．Six⁃teen consensuseswere achieved during the second round．After analyzing the results，expert consensus of ECPR was achieved．Conclu⁃sion The achievement of the clinical expert consensus of ECPR will facilitate the application of ECPR．

Delphimethod；ECPR treatment；Guide lines

2016⁃07⁃25）

2016⁃08⁃30）

10．13498／j．cnki．chin．j．ecc．年．期．流水号

首都市民健康项目培育（Z131100006813006）

100037北京，中国医学科学院阜外心血管病医院，体外循环科

黑飞龙，Email：heifeilong＠126．com