LMWH结合常规治疗肺心病急性加重期的疗效分析及对PASP的影响

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(芜湖市中医医院呼吸内科，安徽 芜湖 241000)

·临床医学·

LMWH结合常规治疗肺心病急性加重期的疗效分析及对PASP的影响

陈志祥，徐晶晶，安钱，徐彬

(芜湖市中医医院呼吸内科，安徽 芜湖 241000)

目的探讨低分子肝素钙(LMWH)治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)引起的肺心病急性加重期患者的临床效果及对患者肺动脉压(PASP)的影响。方法106例继发于COPD的肺心病急性加重期患者随机分为试验组和对照组，两组各53例，并均给予常规吸氧、抗感染、强心等基础治疗，试验组患者同时予以LMWH治疗，对比两组治疗效果及PASP的变化。结果治疗前，两组按纽约心脏病协会分级标准(NYHA)心功能分布差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，与对照组患者比较，试验组的6min步行距离显著增加，NYHA心功能分级也显著优于对照组(P均<0.05)；全血黏度高切、全血黏度低切、红细胞聚集指数显著降低(P<0.05)；pH、PaO2显著升高，但PaCO2,PASP显著降低(P均<0.05)；临床疗效分布显著改善(P<0.05)。结论LMWH结合常规疗肺心病急性加重期患者能够提高临床效果，显著的改善患者的肺动脉压。

低分子肝素钙； 慢性阻塞性肺疾病； 肺心病； 急性加重期； 肺动脉压

慢性肺心病是中老年人的常见病、多发病，严重危害其身体健康和生命安全。慢性阻塞性肺疾病(COPD)是引起肺心病最常见的病因。在感染、受寒、吸入刺激性烟雾、剧烈活动后可诱发急性发作。在急性加重期患者呼吸道细菌负荷增加，气道炎症程度加剧。在反复呼吸道感染、低氧性肺血管收缩、血管内皮功能紊乱、血管重塑、肺动脉微小血栓形成等诸多原因的影响下，患者肺循环阻力增加而引起肺动脉高压，使右心室扩大，进而发生右心室功能衰竭，严重影响患者的预后[1]。

低分子肝素钙是临床常用的抗凝剂，可改善血液黏滞度，预防血栓形成。同时可改善组织对氧的摄取和利用能力，改善氧合状态，有助于缓解缺氧患者的高碳酸血症状态，改善肺功能。COPD患者在其漫长的疾病发展过程中，缺氧、血液黏滞度增加是其常见的病理改变之一[2]。基于此，本研究尝试性将低分子肝素钙应用于COPD引起的肺心病急性加重期患者，现将结果分析报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料选取我科2013年9月开诊以来106例继发于COPD的肺心病急性加重期患者采用信封随机法分为试验组和对照组各53例。试验组53例患者，其中男32例、女21例，年龄55～79岁，平均(68.7±7.6)岁，伴随疾病：高血压21例、糖尿病9例，吸烟史22例，平均COPD病程(13.2±4.9)年，入院时纽约心脏病协会分级标准(NYHA)：Ⅲ级37例、Ⅳ级16例。对照组53例患者，其中男36例、女17例，年龄53～79岁，平均(66.2±8.4)岁，伴随疾病：高血压23例、糖尿病6例，吸烟史19例，平均COPD病程(14.0±5.3)年，入院NYHA分级：Ⅲ级40例、Ⅳ级13例。试验组和对照组患者的上述各项资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2纳入排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)COPD及慢性肺源性心脏病的诊断标准依据《内科学》第七版中的诊断标准；(2)患者处于急性加重期；(3)治疗方案事前与患者家属进行沟通并签订协议书，同时研究方法符合医学伦理委员会的要求。

1.2.2 排除标准 (1)近期服用过华法林、阿司匹林、氯比格雷等抗凝及其他抗血小板药物的患者；(2)具有活动性上消化道出血的患者；(3)合并严重肝肾功能损伤的患者；(4)对本研究治疗药物具有严重的过敏反应的患者。

1.3

1.3.1 治疗方法 两组均给予常规治疗，包括吸氧、抗感染、强心、控制心律失常、扩张气道、祛痰等，必要时给予机械通气辅助治疗。试验组患者同时予以LMWH(兆科药业公司生产，规格：5000IU)治疗，剂量为5000IU/次，1次/天，皮下注射。

1.3.2 检测方法 全血黏度高切、全血黏度低切、红细胞聚集指数等血液流变学指标采用MVIS-2040A全自动血液流变分析仪检测。酸碱值,(pH)、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)等血气指标采用NOVA Stat profile CCX型血气分析仪检测。肺动脉压(PASP)采用美国GE公司VIVIDE9多普勒超声仪测定。

1.4观察指标及疗效评价

1.4.1 观察指标 对比两组患者治疗前后的6min步行距离、心功能分级分布情况、血液流变学指标(全血黏度高切、全血黏度低切、红细胞聚集指数)、血气指标(pH、PaO2、PaCO2)、PASP的变化情况。

1.4.2 临床疗效评价 参照《内科疾病诊断标准》中的标准进行评价：显效：患者经过治疗后咳嗽、咯痰、呼吸困难、肺部湿罗音等症状消失或显著的改善；有效：患者经过治疗后咳嗽、咯痰、呼吸困难、肺部湿罗音等症状有所减轻；无效：上述症状无改善或者加重或患者死亡。

2 结 果

2.1两组患者的6 min步行距离比较治疗前试验组和对照组的6 min步行距离差异无统计学意义(t=1.487,P>0.05)，治疗后两组患者的6 min步行距离较本组治疗前均显著的提高(t=4.098,P<0.05)，治疗后试验组的6 min步行距离显著的大于对照组患者(P<0.05)。见表1。

2.2两组患者的心功能变化治疗前试验组和对照组NYHA心功能分布差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后试验组的NYHA心功能分级显著的优于对照组(P<0.05，表2)。

表1两组患者的6min步行距离比较(m)

组别n治疗前治疗后试验组53140．6±21．5274．0±33．8a对照组53134．9±23．1248．3±30．7a

与本组治疗前比较,a:P<0.05

2.3两组患者的治疗前后的血液流变学指标比较

治疗前试验组和对照组全血黏度高切、全血黏度低切、红细胞聚集指数差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后试验组的全血黏度高切、全血黏度低切、红细胞聚集指数显著的低于对照组(P<0.05),(表3)。

表2两组患者的心功能变化

组别nⅠ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级治疗前试验组53003716对照组53004013Z值-0．651P值>0．05治疗后试验组53618227对照组533112811Z值-1．993P值0．046

表3两组患者的治疗前后的血液流变学指标比较

组别n全血黏度高切(mPa·s)治疗前治疗后全血黏度低切(mPa·s)治疗前治疗后红细胞聚集指数治疗前治疗后试验组537．82±1．095．75±0．93a14．31±2．697．83±2．41a7．90±1．354．61±0．87a对照组537．58±1．026．29±0．97a14．50±2．819．49±2．85a8．00±1．446．05±1．29at值0．8093．2980．1754．2950．8045．928P值>0．05<0．05>0．05<0．001>0．05<0．001

与本组治疗前比较,a:P<0.05

2.4两组患者的治疗前后的血气分析指标比较治疗前试验组和对照组PH、PaO2、PaCO2、PASP差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后试验组的pH、PaO2显著的高于对照组(P<0.05)，试验组的PaCO2、PASP显著的低于对照组(P<0.05)；(表4)。

2.5两组患者的治疗效果比较治疗后试验组患者的临床疗效显著优于对照组患者(P<0.05，表5)。

表4两组患者的治疗前后的血气分析及PASP指标比较

组别npH治疗前治疗后PaO2(mmHg)治疗前治疗后PaCO2(mmHg)治疗前治疗后PASP(mmHg)治疗前治疗后试验组537．23±0．057．34±0．03a51．3±8．972．6±7．4a58．4±6．842．1±5．7a46．7±9．326．5±7．2a对照组537．24±0．067．30±0．04a53．0±9．367．5±6．9a57．0±7．546．4±6．0a45．1±10．431．2±8．0at值0．4723．3820．9833．6710．745．0370．7264．085P值>0．05<0．05>0．05<0．05>0．05<0．001>0．05<0．001

与本组治疗前比较,a:P<0.05

表5两组患者的治疗效果比较(例，%)

组别n显效有效无效试验组5331(58．49)20(37．74)2(3．77)对照组5314(26．42)33(62．26)6(11．32)Z值-3．377P值0．001

3 讨 论

COPD是呼吸系统常见疾病，由于长期处于慢性缺氧状态下，加之感染、酸中毒、电解质紊乱、血管内皮损伤等反复刺激，引起血液流变学改变，形成血液高黏状态[3]。因此纠正高黏血症是治疗COPD的重点。肺心病是由COPD引起的继发性疾病，其发病机制比较复杂，多与COPD患者肺结构和功能的不可逆性改变有关[4]。

COPD患者由于发生反复发作的呼吸道感染、低氧性肺血管收缩、肺血管局部血栓形成等多种原因引起肺动脉高压[5]。患者一旦在外界诱因的刺激下发生急性加重，引起患者肺动脉压力持续升高，当超过右心室的代偿能力时引起心排出量下降、右心室收缩末期残留血量增加，进而引起舒张末压增高，导致右心室扩大，甚至右心室功能衰竭[6]。如不及时采取有效措施治疗，可导致病情进一步恶化，甚至死亡[7]。

COPD的早期阶段，患者肺血管内皮细胞损伤，血管内膜增厚。随着病程进展，肺血管内皮细胞在缺氧、呼吸性酸中毒、炎症反应等因素的刺激下发生进一步损伤，呼吸道结构和功能发生改变，大量炎性介质释放，加重气道炎症反应[8]。患者的长期缺氧状态，机体继发性产生大量红细胞，且变形能力降低[9]。在氧化应激、炎症状态下，血管内皮细胞功能又发生进一步损伤，如此形成一个恶性循环，血管内皮细胞表面产生更多的凝血酶原，血管内胶原组织暴露，引起血小板聚集和附着，进而引起血液黏滞度增加，微小血栓形成[10]。针对COPD引起的肺心病急性加重期患者高黏血症状态，适当的抗凝治疗对患者的预后有益。

低分子肝素钙是临床常用的抗凝剂，通过抑制凝血因子活性、促进纤维蛋白溶解而改善血液黏滞度，具有良好的改善血液流变学的作用。同时还具有抗炎、抗补体、保护血管内皮细胞、重建免疫系统功能等药理作用[11]。其抗炎效果是通过中和致炎因子、保护血管内皮细胞等途径实现的。此外低分子肝素钙还可解除支气管痉挛，改善肺顺应性，并可抑制诱导型NO合成酶的过度表达，减少NO合成，增加右心室射血分数，降低肺动脉压，有助于改善COPD合并肺心病急性加重期患者的心肺功能[12]。

本研究中治疗后试验组的6min步行距离显著的大于对照组患者，试验组的NYHA心功能分级显著的优于对照组，上述结果提示，采用LMWH治疗结合常规疗法治疗肺心病急性加重期患者能够提高其心肺功能，改善活动能力。治疗后试验组的全血黏度高切、全血黏度低切、红细胞聚集指数显著的低于对照组，这一结果提示，采用LMWH治疗结合常规疗法治疗肺心病急性加重期患者有助于改善其血液高凝状态，降低血栓形成的风险。这一结果与已有的临床研究结论一致。治疗后试验组的pH、PaO2显著的高于对照组，试验组的PaCO2、PASP显著的低于对照组。这一结果提示，采用LMWH治疗结合常规疗法治疗肺心病急性加重期患者有助于改善患者缺氧状态，降低肺动脉高压。治疗后试验组患者的临床疗效分布显著的优于对照组患者，这一结果提示，采用LMWH治疗结合常规疗法治疗肺心病急性加重期患者具有更好的临床疗效。

本研究结果表明：LMWH治疗结合常规疗法治疗肺心病急性加重期患者能够提高临床效果，显著的改善患者的肺动脉压。

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AnalysisofTherapiesofCombinationofLMWHandBasic
TreatmentonAcuteExacerbationofPulmonaryHeartDiseaseandPulmonaryArterialPressure

CHEN Zhixiang,XU Jingjing,AN Qian,etal

(DepartmentofRespiratoryMedicine,WuhuHospitalofTraditionalChineseMedicine,Anhui,Wuhu241000,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of low molecular weight heparin calcium (LMWH) in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and its effect on pulmonary arterial pressure (PASP) in patients with acute exacerbation of chronic pulmonary heart disease.Methods106 cases of acute pulmonary heart disease secondary to the exacerbation of COPD patients were divided into experimental and control group，53 cases were even assigned to the two groups,and cured by conventional oxygen，antibiotics,cardiac and other basic treatment， the test group

LMWH treatment simultaneously，and two groups of treatment and change of PASP was compared.ResultsBefore treatment,NYHA functional distribution showed no significant difference between the two groups.After treatment,compared to the control group,the test group had significantly improved heart functional grade,and the 6 min walking distance was also longer (P<0.05);the whole blood viscosity high shear，low shear whole blood viscosity， erythrocyte aggregation index was significantly lower than the control group (P<0.05);after treatment in the test group pH and PaO2were significantly higher than control group (P<0.05)， but PaCO2and PASP were significantly lower than the control group (P<0.05);after treatment the clinical efficacy trial distribution was significantly better than the control group(P<0.05).ConclusionLMWH therapy combined with conventional therapy in patients with acute exacerbation of pulmonary heart disease can improve clinical results，with a significant improvement in pulmonary artery pressure in patients.

low molecular weight heparin calcium; chronic obstructive pulmonary disease; pulmonary heart disease; acute exacerbation; pulmonary arterial pressure

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.02.010

(呼吸系统疾病专题)

2015-12-28；

2016-02-12

R541.5

A

秦旭平)