右美托咪定在麻醉科ICU拔管后老年患者中的应用

吴瑶 周路阳 马正良



右美托咪定在麻醉科ICU拔管后老年患者中的应用

吴瑶 周路阳 马正良

我科自成立麻醉科ICU(AICU)以来,主要收治普外科(胃肠、肝胆、胆胰手术)的手术时间较长(>3h)、或者术中出血较多(>400ml)、或者一般情况较差(ASA分级为3级)、或者年龄较大(>70岁),短时间复苏困难的病人。老年患者手术结束后进入AICU复苏,无特殊情况隔日送回病房。及时的复苏拔管可以有效减少麻醉药物的摄入以及减少呼吸机相关性损伤。但是拔管后的老年患者受到手术疼痛刺激、监护仪的噪音以及对陌生环境的不适应等的影响而容易发生躁动,需要适当的镇静。右美托咪定是一种新型、强效、高选择性肾上腺素α2受体激动药。本研究旨在探讨右美托咪定对AICU拔管后老年患者的镇静作用,观察其效果和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年4～7月AICU中在全身麻醉下行腹部手术后的老年患者40例,年龄70～83岁,排除神经系统疾病,意识障碍,严重的肝肾功能不全,长期服用安定、镇痛类药物及抗精神病药物的病人。将其随机分为右美托咪定组(D组)和对照组(P组)，每组各20例。D组男14例,女6例;平均年龄(75.73±12.67)岁,体质量(60.38±10.56)kg,急性生理学与慢性健康评分(APACHEⅡ)为(14.78±5.61)分;P组男13例,女7例,平均年龄为(76.63±10.56)岁,体质量(61.76±6.56)kg,APACHEⅡ 评分为(14.54±6.73)分。2组患者性别、年龄、体质量、APACHEⅡ 评分比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究得到医院伦理委员会的批准,并且获得了患者的知情同意。

1.2 治疗方法 手术结束后所有老年患者保留气管导管进入AICU,继续予以呼吸机辅助呼吸,并进行生命体征的监测。入AICU后,每组给予右美托咪定0.4μg/(kg·h)和丙泊酚0.5μg/(kg·h)微泵输注,待老年患者清醒后评估其肌力,如明确有疼痛躁动追加芬太尼0.1mg,并追加单次丙泊酚0.5mg/kg,直至患者完全清醒,能服从指令动作,握持有力后停止丙泊酚的输注并脱机30min,给予单鼻式吸氧 5L/min,SpO2>95%,测定血气,氧合指数>200mmHg,无二氧化碳蓄积,内环境稳定后方可考虑拔管。拔管后D组继续原剂量的右美托咪定微泵输注,P组则停止右美托咪定的输注。每组患者均接受自控式镇痛泵术后镇痛(芬太尼1mg+昂丹司琼8mg+生理盐水76ml),2组每2h进行1次Ramsay镇静评分[1]和数字疼痛评分(NRS)[2],当NRS评分>4分时给予镇痛泵额外按压1次,镇静镇痛时间均在24h内。

1.3 观察指标 以Ramsay评分评估镇静深度,以NRS评分评估疼痛程度。记录2组的镇静效率(镇静效率=在目标范围的次数/总的评分次数×100%)。记录患者每小时的血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)以及心血管不良事件，采用监护室意识模糊评估法(CAM-ICU)观察2组谵妄发生率[3]。

2 结果

2.1 2组镇静、镇痛效果比较 2组的Ramsay评分均在2～4分的镇静目标内,但D组镇静效率高于P组(P<0.05),自控式镇痛泵按压次数少于P组(P<0.05),NRS评分低于P组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者镇静、镇痛效果比较

2.2 2组心血管不良事件发生率比较 D组患者心血管不良事件及谵妄发生率与P组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者心血管不良事件和谵妄发生率比较(n,%,n=20)

3 讨论

对ICU老年患者进行适度的镇静治疗有利于其心理状态和机体生理功能的双重恢复,是对ICU老年患者治疗中最基本的环节。右美托咪定通过作用于中枢和周围神经系统的α2肾上腺素受体,产生镇痛、镇静、抑制交感神经等效果。右美托咪定的分布半衰期为6 min,清除半衰期约2 h,所以起效快、作用时间短,可控性强。右美托咪定多用于带管病人的镇静,但是关于ICU拔管后病人的镇静效果,较少有文献报道。AICU作为麻醉手术的延伸,主要收治普外科手术时间较长、出血较多或者手术创伤大,复苏时间较长,需要在重症监护室度过围手术期的病人。本研究结果显示: 右美托咪定用于AICU拔管后的老年病人,对心血管系统抑制作用较小,偶见心动过缓,对呼吸的抑制较小,镇痛泵追加按压次数明显减少。拔管后继续给予右美托咪定的泵注,可以减少术后镇痛芬太尼的用量。有研究表明,右美托咪定具有明确的镇痛作用,注射0.25,0.5,1.0 μg/kg产生的镇痛效果与2.0 μg/kg的芬太尼相当,联合阿片类药物使用时可减少芬太尼的用量，还可延长其作用时间[4]。

本研究显示在AICU拔管后的老年病人中继续给予小剂量的右美托咪定泵注,较不给予镇静治疗的患者,老年患者谵妄发生率低,镇静效率高,呼之能醒,能够缓解老年患者紧张、不适的情绪。这可能与右美托咪定通过作用于脑干蓝斑核的α2受体,启动内源性睡眠机制产生催眠、镇静作用有关,其产生镇静的作用部位不在大脑皮层,因此能产生一种类似于自然睡眠的镇静状态。有研究表明,右美托咪定镇静时MRI显示脑血流信号的变化与自然睡眠状态下的血流信号变化类似[5]。本实验显示拔管后输注右美托咪定的患者舒适程度高于安慰剂组,被呼喊时患者能从镇静状态迅速恢复,容易理解医护人员的问话,表达他们的需求,无外界刺激时又进入睡眠状态,相对于对照组而言,舒适度明显增加,这与文献报道符合[6]。但本研究2组谵妄发生率比较，差异无统计学意义，可能是样本量太少的原因。

综上所述,右美托咪定应用于AICU拔管后的老年患者,可减少老年患者的焦虑情绪,无呼吸抑制的作用,对血流动力学影响较小,且可以加强芬太尼的镇痛作用,可以应用于AICU拔管后老年病人的镇静。

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210008江苏省南京市，南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科

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Bdoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.11.028

2016-01-07)