老年社区获得性肺炎的研究进展

赵晓宇 郑锐



老年社区获得性肺炎的研究进展

赵晓宇 郑锐

郑锐 教授

社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁,即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎[1]。目前普遍将≥65岁人群发生的肺炎定义为老年CAP。CAP对全世界人类健康存在巨大威胁,有数据表明,美国每年成人住院CAP的发病率平均为2.5/1000,而且随着年龄增加，CAP的发病率递增[2]。CAP在老年患者中是一种常见的引起住院和死亡的疾病,随着人口的老龄化,它的受重视程度将越来越高。然而老年CAP起病隐匿,临床表现不典型,病原体复杂,容易感染耐药菌,病死率高。因此,了解老年CAP的具体特征对诊断和早期治疗显得尤为重要。本文将从其流行病学、危险因素、微生物学、临床特点、病情严重程度评估、治疗及预防等方面分别阐述。

1 老年CAP的流行病学

老年CAP的发病率和病死率随着年龄的增长逐渐升高。日本研究数据表明:15～64岁人群CAP的发病率为每年3.4/1000,65～74岁为10.7/1000,≥75岁人群发病率最高,达42.9/1000[1,3]。曾经有人对华盛顿州的健康管理中心的46 237例老年患者做了回顾性队列研究,发现65～69岁老年CAP发病率为每年18.2/1000,≥85岁患者的发病率为52.3/1000[4]。老年CAP的住院率也非常高,Kaplan等[5]通过大型观察性队列研究发现,老年CAP的平均住院率为18.3/1000,而成年CAP患者的住院率仅为4/1000。更重要的是,65～69岁CAP患者的住院率为8.4/1000,而年龄>90岁CAP患者的住院率高达48.5/1000,后者约为前者的6倍。而且，>90岁老年CAP患者的死亡率为65～69岁患者的2倍。我国目前尚缺乏CAP发病率和病死率的研究数据。据2013年中国卫生统计年鉴记载: 2012年我国肺炎的死亡率平均为17.46/10万,其中, 25～39岁人群肺炎的死亡率<1/10万,65～69岁人群的死亡率为23.55/10万,>85岁人群的死亡率高达864.17/10万。

2 危险因素

2.1 年龄 年龄的增长被认为是肺炎最重要的危险因素。Loeb等[6]研究发现,年龄是肺炎发生的独立危险因素。随着年龄的增长,肺部的弹性回缩力、胸壁顺应性及呼吸肌肌力均下降,肺实质会出现肺泡扩张,从而导致老年肺气肿。这些因素最终导致老年人功能残气量的增加,并使老年患者以更高的肺容量进行呼吸,进一步增加了呼吸肌的负荷。老年患者的黏液清除能力和咳嗽反射减弱,从而造成其排痰困难。老年患者对低氧血症和高碳酸血症的敏感性下降,在紧急情况下的通气反应减弱,所以老年肺炎患者发生呼吸衰竭的风险升高。而且老年患者通常存在心功能不全、脑血管疾病、肾功能不全等合并症,这些都会影响呼吸功能,造成老年人的肺部感染率和病死率增加[7]。

老龄化带来免疫功能下降,包括免疫应答的减弱,T细胞功能的损伤及T细胞反应受抑制。此外,中性粒细胞功能受损,造成吞噬和杀灭病原微生物能力的下降,也是老年人呼吸道感染防御能力降低的原因之一[8]。

2.2 吸入因素 吸入性肺炎多由隐性误吸引起,约占老年CAP的71%[9]。老年人的吸入风险增加可能与卒中、神经退行性疾病导致的吞咽困难有关。经胃造瘘管或空肠营养管注入食物,气管切开以及应用镇静剂可以减少吞咽及咳嗽反射,增加误吸的风险。而且老年人上呼吸道的定植菌非常常见,早期研究显示厌氧菌例如梭状杆菌、拟杆菌属在吸入性肺炎的发生中比较常见[10]。临床上抗生素的应用、气管插管、吸烟、营养不良以及应用抗抑郁、抗帕金森药物等引起的唾液分泌减少都可以导致病原菌在上呼吸道定植。老年患者吸入过程中若将咽喉部定植菌带入下呼吸道,可导致细菌感染。

2.3 其他危险因素 营养状态不佳也容易导致肺炎的发生,有研究发现血清白蛋白<30 g/dl是肺炎的独立危险因素[11]。而且营养不良可以导致淋巴细胞反应下降从而导致发生感染的风险增加[12]。除此之外，长期吸烟、饮酒、功能状态差、应用免疫抑制剂均可增加老年人CAP的易感性[13]。

3 病原体

老年CAP中仅有5%～20%的患者分离出致病菌[14-15]。老年人排痰困难、经验性应用抗生素以及样本的采集能力降低可能是造成其有效痰标本率低的原因[15]。老年住院CAP中分离出的最常见的致病菌是肺炎链球菌,占19%～58%[7,16]。流感嗜血杆菌在老年CAP中也比较常见,分离率为5%～14%[15,17]。卡他莫拉菌和金黄色葡萄球菌(甲氧西林敏感)的分离率分别是4%和7%[7]。通常我们认为与年轻患者相比，老年CAP患者中革兰阴性菌的分离率较高(10%～30%)[12]。对于伴有基础疾病的老年患者(慢性呼吸系统疾病、充血性心力衰竭、心脑血管疾病、糖尿病、肾功能衰竭等),我们应考虑肠杆菌科细菌感染的可能[1,18-19]。

非典型致病菌感染在>65岁的人群中比较少见,肺炎衣原体在老年人CAP的发生率为16%～28%[15],肺炎支原体的发生率为0～13%,而立克次体则非常罕见[7,15]。有研究发现,入住ICU并且长期应用糖皮质激素的老年患者军团菌肺炎的发生率为60%[18],该研究表明，存在免疫抑制的重症肺炎患者更容易感染军团菌。从目前的微生物数据来看,老年重症CAP患者如需停止覆盖非典型致病菌的治疗,需先完善军团菌尿抗原测定排除其感染。

A、B型流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒(RSV)也是老年CAP的致病菌[20],H1N1、H7N9等流感的发生提高了大家对病毒感染的认识,对出现类似肺炎症状的老年人进行常规流感病毒的检测显得尤为必要。然而这些检测的敏感性非常低,临床上应结合流行病学(如流行季节和疫区旅行史等)和临床特征进行早期诊断、早期治疗[21]。

4 临床特点

老年CAP的临床症状不典型[22-23], Zalacain等[23]分析了503例老年CAP患者(平均年龄76.3岁;63.4%为男性)的临床症状,常见的临床症状依次是咳嗽(80.9%),发热 (75.5%),呼吸困难 (69.8%),咳痰 (65.8%), 寒战 (53.1%),胸膜炎性胸痛(43.3%),乏力(38.6%)和神智改变 (25.8%),具备典型CAP症状的患者仅有152例(30.2%)。老年人肺部感染因局部产生炎症反应能力下降,所以咳嗽咳痰少见[24]。而机体细胞因子产生减少,系统炎症反应(表现为发热、白细胞增多)亦下降,有时仅表现为体力下降、食欲减退、尿失禁、精神状态异常等,容易造成漏诊和误诊。呼吸急促可能是老年CAP的一个敏感指标[1,25]。当老年人出现上述不典型症状或发热时,应尽早完善胸部影像学检查以进一步明确诊断,并及时应用抗感染药物治疗。

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5 病情严重程度评估

老年CAP病情严重程度的评估,对于选择治疗场所、经验性治疗非常重要。肺炎严重指数(pneumonia severity index,PSI)和CURB65、CRB65是评估CAP严重程度常用的评分。

PSI评分包括患者的基本特征(年龄、性别、是否居住养老院、是否存在合并症)、体征(意识状态改变、呼吸频率、收缩压、体温、脉搏)、实验室检查(动脉血pH值,血尿素氮,血钠,血糖,红细胞压积或血氧饱和度)、胸部影像(胸腔积液)。根据PSI评分，患者可以分为5个等级,死亡率最低的是I级(0.1%～0.4%),死亡率最高的是V级(27.0%～31.1%)[22]。PSI评分是判断患者是否需要住院的敏感指标。PSI评分复杂且评分项目比较多,通常需要比较繁琐的计算而且比较费时。

相反,CURB65评分相对简单易记,共5项指标,满足1项得1分:意识障碍;尿素氮> 7 mmol/L;呼吸频率≥30次/min;收缩压<90 mmHg或舒张压≤60 mmHg;年龄>65岁。有研究发现,CURB65评分为0～1分患者(死亡率为1.5%)可以在门诊治疗,2分患者(死亡率为9.2%)应住院治疗,≥3分者(死亡率为22%)需要入住ICU治疗[26]。

CRB65评分共4项指标:意识障碍;呼吸频率≥30次/min;收缩压<90 mmHg或舒张压≤60 mmHg;年龄≥65岁。满足1项得1分,评分为0分患者可在门诊治疗; 1～2分者建议住院或在严格随访下进行院外治疗;≥3分者应住院治疗。CRB65评分主要用于评估死亡风险,适用于不方便进行生化检测的医疗机构。

需要指出的是,尽管这些评分工具适用于不同种族的成年人,但是并没有专门针对老年人的研究[27]。任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能及治疗依从性等综合判断[28]。

6 治疗

任何年龄CAP的治疗都包括抗感染药物的应用和辅助治疗(氧疗、辅助呼吸、糖皮质激素)。老年CAP的治疗同样也依赖于抗感染药物的应用,抗感染药物的类型和不同抗感染药物的给药方式取决于肺炎的严重程度,临床上还应根据患者的治疗场所选择合适的治疗方案。

有基础疾病的老年患者应进一步评估产ESBL肠杆菌科细菌的危险因素(前期使用三代头孢菌素、长期住院史、有产ESBL肠杆菌定植或感染病史、留置医疗器械以及肾脏替代治疗等),有产ESBL耐药菌感染高风险的患者可经验性选择头霉素类、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮、舒巴坦和碳青霉烯类。

另一方面,老年人各脏器功能下降,更需要注意抗菌药物的附加损害,减少不良反应的发生,临床上应根据患者年龄和肝肾功能选择治疗药物,调整给药剂量和间隔时间。

老年人还应关注吸入风险因素,吸入性肺炎多为厌氧菌、革兰阴性菌及金黄色葡萄球菌感染,多为混合感染,治疗应根据患者病情严重程度选择青霉素类或酶抑制剂复合物、对厌氧菌有效的喹诺酮以及碳青霉烯类等具有抗厌氧菌活性的药物,或联合应用甲硝唑、克林霉素[1],根据痰培养及药敏试验结果进行针对性治疗。对于老年患者需要加强护理,减少吸入性肺炎的发生。

抗感染治疗一般可于体温降至正常后2～3 d,同时呼吸道症状明显改善时停药,疗程应根据病情严重程度、并发症以及不同病原体而定,临床不应以肺部影像吸收程度作为抗菌药物停药指征。轻、中度CAP患者抗感染疗程通常为5～7 d,重症或者伴有并发症的患者可以适当延长。非典型病原体感染治疗反应较慢者疗程可延长至10～14 d。铜绿假单胞菌、克雷白菌属、金黄色葡萄球菌或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的感染,抗菌药物疗程可延长至2～3周[1]。根据临床指南对老年CAP患者进行治疗可以提高其治疗质量和效率,减少死亡率。同时,我们应该结合微生物学检查结果指导治疗,并尽量选择窄谱抗生素,从而减少耐药的发生。

7 预防

疫苗注射是预防老年CAP的重要手段,目前应用的肺炎链球菌疫苗包括肺炎链球菌多糖疫苗(pneumococcal polysaccharidesvaccine,PPV)和肺炎链球菌结合疫苗(pneumococcal conjugate vaccine,PCV)。2016年版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南中指出，≥65岁的成人可接种23价肺炎链球菌多糖疫苗(PPV23)及13价肺炎链球菌结合疫苗(PCV13)以减少肺炎的发生风险,但遗憾的是PCV13目前在我国还未上市。接种流感疫苗可预防流感发生或减轻流感相关症状[1,29-30],对流感病毒肺炎和流感继发细菌性肺炎有一定的预防作用,联合应用肺炎球菌疫苗和流感疫苗还可降低老年患者的病死率[1]。

除此之外,戒烟、避免酗酒、保持口腔卫生、加强营养也有助于预防肺炎的发生[1,33-34]。

综上,CAP是老年人健康的重大威胁, 其发病率和死亡率随年龄的增长而逐渐上升。而且老年CAP起病隐匿, 基础疾病多, 临床表现不典型,因此,及时诊断和早期治疗显得尤为重要。老年CAP治疗需要个体化,并充分考虑药物不良反应。早期适当的抗生素选择、足够的剂量、合理的疗程和预防性疫苗注射是防治老年CAP的关键。

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110004辽宁省沈阳市,中国医科大学附属盛京医院老年病科

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R 563.1

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.11.003

2016-08-20)