老年综合评估的临床应用进展

刘谦 秦明照



·讲座与综述·

老年综合评估的临床应用进展

刘谦 秦明照

随着世界老龄化的步伐,中国已进入了老龄化社会,根据我国第六次全国人口普查数据,>60岁人口已占13.26%,>65岁人口占8.87%,生活不能自理的老年人口比例接近3%。全国老龄委办公室公布数据提示,到2013年底,中国老年人口总数已>2亿。为了更好地改善老年人群的健康状况,提高生活质量,作为老年科医生,需要将老年医学的原则及工具应用于临床工作中。老年评估的概念于1988年首先提出,老年综合评估(comprehensive geriatric assessment, CGA)被认为是现代老年医学的基石,是对老年人群进行诊疗的重要过程之一,是老年医学专业医生必须掌握的核心工具。

1 CGA概述

CGA全面关注与老年人健康和功能状态相关的问题,从医学问题、躯体和认知功能、心理状态和社会支持等多层面对老年患者进行全面的评估[1]。

从提出老年评估的概念到如今CGA的临床应用,经过20多年的发展及循证医学证据证明,通过CGA可以发现老年个体不同维度的问题从而制定全面的个体化的干预计划,从以“疾病为中心”转变为“患者为中心”的诊疗模式;其次,在进行个体化医疗决策的过程中,CGA也起到了非常重要的作用[2]。

CGA目前在美国、英国等国家广泛应用于临床,包括住院、门诊、护理院、长期照护机构或居家照护中,并且已有很多相关的临床研究探讨不同机构应用CGA对预后的影响。我国老年医学发展相对滞后,开展CGA的医疗机构凤毛麟角,因此我们应该把握学科发展的契机,积极开展并推广老年医学重要的工具CGA,使更多的老年人从中获益。

2 CGA的获益人群及团队组成

在进行CGA之前,首先需要确定获益人群,其包括:高龄，可能存在老年综合征患者，需要住院、反复住院、门诊患者，居家生活需要照料的患者，住院期间出现骨折、恶病质、肺炎反复发作或新发压疮患者，衰弱、新发跌倒、认知功能障碍或精神障碍患者，实体肿瘤患者及拟行外科手术患者[1,3-8]。

进行CGA一般是多学科团队工作模式。进行CGA的核心成员包括老年科医生、护士和社工,参加人员包括眼科医师、听力学医师、口腔科医师、心理医师、精神科医师、康复医师、营养科医师、临床药师等[3]。

3 CGA的主要内容

CGA包括疾病评估、功能状态、认知、情绪、社会支持、经济问题、营养、共病、多重用药、老年综合征、照护目标和预先医疗计划(advanced care planning,ACP)[9]。主要内容见表1。CGA的重要组成部分是筛查和评估老年综合征,功能状态评估是整个CGA的核心,反映了老年人总体的健康状况,是衡量老年人疾病治疗效果的主要目标,是慢性失能或急性疾病患者随访的最好方法。

4 不同医疗场所实施CGA的主要原则

在不同医疗地点评估内容有所不同,

表1 老年评估的主要内容

例如门诊、住院、护理院或居家。但大体原则雷同,包括:由于衰弱的老年患者更易出现不良结局,能够从综合评估中获益,因此应快速识别衰弱;在每位老年患者中均应警惕常见的老年综合征,如跌倒、谵妄、认知功能障碍、失能、尿失禁;熟悉CGA的工具;在检查和治疗前结合患者的医疗目标、预期寿命以及功能状态做出决定;熟悉Beers标准;在衰弱患者中注意有无情绪问题[1]。

5 不同老年人群进行CGA的主要内容

5.1 基层医疗机构和门诊患者 基层医疗机构和门诊最常见的老年综合征是跌倒、衰弱、认知功能障碍和尿失禁[1]。因此除了疾病评估、日常生活活动能力评估外,应重点评估这4种老年综合征。(1)跌倒:>65岁社区老年人中约有1/3在1年内出现1次跌倒,>80岁人群会达到50%[10]。来自协和医院>65岁住院糖尿病患者的的一项调查[11],将跌倒高风险定义为:近1年跌倒≥2次,或跌倒1次伴有伤害,或起立行走测试、平衡和步速测试异常,跌倒高风险占43%。跌倒会导致受伤、疼痛、活动能力减退等不良后果及医疗花费的增加,因此就诊的老年人应常规询问有无跌倒史。跌倒筛查流程见图1[1]。有研究提示≥75岁人群体位性低血压患病率可达34%[12],因此对于跌倒患者还应测量卧立位血压。(2)衰弱:衰弱与老年患者的预后密切相关,如住院时间延长、30 d再入院率和死亡率升高,对衰弱的早期识别有非常重要的临床意义[13-14]。FI(frailty index)来自于加拿大健康和老化研究,共包含92个项目,涉及到症状、体征、功能情况及实验室检查,随着分值的增高死亡风险增加,由于条目多在门诊不宜开展[15]。来自于心血管健康研究(cardiovascular health study)的Fried衰弱诊断标准包括5条,但某些条目不易量化,比如活动量。而FRAIL量表和SOF衰弱量表更容易在临床应用[1]。(3) 认知功能障碍:痴呆在老年人群常见,71～79岁人群患病率为5%,80～89岁为24%,>90岁高达37%[16]。最常用的筛查工具包括简易智能评估量表(MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)和Mini-cog。认知功能评估对于患者今后的照护及制定预先医疗计划有指导性作用。(4) 尿失禁:社区老年人群尿失禁的患病率约为15%～30%,由于患者对此问题认为尴尬，真实患病率可能更高。尿失禁大致可分为2类:急性或可逆性尿失禁、慢性尿失禁。急性尿失禁的潜在原因有:感染、老年性阴道炎、谵妄、精神障碍、活动减少、多尿、粪嵌塞和药物因素。慢性尿失禁的常见类型有:压力性尿失禁、急迫性尿失禁、混合型尿失禁、充盈性尿失禁、失能导致的不能及时如厕[1]。可应用尿失禁3项问题(the 3 incontinence questions,3IQ)[17]进行筛查。详细询问尿失禁病史,患者的排尿日记很有帮助。识别可逆性因素非常重要,首先筛查用药情况,排除药物所致尿失禁。其次进行心脏、腹部体格检查,除外充血性心力衰竭、扩张的膀胱、腹部异常包块,行直肠指诊了解前列腺情况、直肠张力，排除脊髓或神经源性疾病。老年女性需要妇科检查。实验室检查包括尿常规、尿培养以排除感染,查电解质评估肾功能、相关检查以排除代谢性疾病[1]。

图1 跌倒筛查流程

5.2 住院患者 已有循证学证据提示老年住院患者可从CGA中获益,建议住院老年患者均进行CGA。2014年美国急诊室指南建议急诊入院患者应评估谵妄、痴呆、不合理用药、跌倒、留置尿管适应证、是否需要缓和医疗(palliative care)[18]。入住老年病房的患者根据病情及主要问题逐步分层进行全面的CGA。

5.3 外科术前患者 老年患者术前应考虑预期寿命和围手术期死亡率,整体治疗目标是决定是否手术的重要因素。拟行外科手术的患者应首先由老年科医师会诊,首先要评估患者是否具有独立医疗决定能力,其次与手术科室共同评估手术的获益和风险,第三,术前进行以识别那些通过干预可以纠正的危险因素,从而尽可能避免不良后果的发生。术前评估流程见图2[6]。术前评估内容除了基础疾病及重要脏器功能外,还包括:功能评估、认知评估、营养评估、多重用药、衰弱及预后评估。评估患者术前功能状态与围手术期死亡相关,术前进行BADL、IADL、起立行走试验(timed up and go test)有助于了解是否需要物理治疗、辅助器具及术后康复[6,19]。

5.3.1 认知功能评估:有研究提示认知功能障碍与术后90 d及1年的死亡率相关,同时认知功能障碍是术后发生谵妄的危险因素,术前进行认知功能评估可使老年患者获益[20-21]。

5.3.2 营养评估:营养不良与老年患者术后不良后果密切相关。简易营养(MNA)问卷是简便易行的营养筛查工具[22]。有严重营养风险的患者需术前营养支持。

5.3.3 多重用药:外科住院期间约有一半的患者存在不恰当用药[23],为减少围手术期药物不良反应的风险,术前应对多重用药进行核查。

5.3.4 衰弱评估。

5.3.5 预后评估:预后评估包括两方面[3],一是根据患者的个体特点,评估某个特定时间的生存可能性,涵盖了从评估开始到另一个特定时间(如100岁)的全过程。eprognosis.ucsf.edu是一个提供多种计算器的网站,可以为社区、护理院、住院、门诊晚期肿瘤患者计算不同时间(如1年、2年、3年等)生存的可能性;预后评估的第二方面是预期寿命,美国有根据年龄、性别和功能状态进行预期寿命的判断表。尽管实际情况经常与预期寿命有差异,但仍然对治疗方案有指导性作用。

图2 术前评估流程

5.4 实体肿瘤患者 来自美国和欧洲的数据提示肿瘤患者中>65岁的老年人群占60%,未来的30年预期达到70%[24-25],因此老年肿瘤患者的照护问题是一项医疗挑战。失能、营养不良、抑郁、共病与实体肿瘤老年患者的生存独立相关。研究提示21%～49%的患者进行CGA后改变了治疗方案。同时CGA对于肿瘤患者进一步的医疗决策(如标准抗肿瘤治疗、根据全身状况调整治疗方案、支持治疗)可能有指导性作用[5],但随机对照研究较少。

总之,中国老年疾病负担沉重,高龄、失能等形势严峻,如何改善老年人群的生活质量、最大可能的维持功能独立、减少入院率及死亡率、减少疾病经济支出是老年医学关注的问题。CGA在其中起到非常重要的作用。

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北京市科委老年慢病社区关键技术研究项目(D121100004912001)

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.11.020

2015-12-07)