他汀序贯联合粒细胞集落刺激因子治疗对急性心肌梗死PCI术后心肌损害的影响

李淑梅 鲜荣华 刘永平 陈良龙



他汀序贯联合粒细胞集落刺激因子治疗对急性心肌梗死PCI术后心肌损害的影响

李淑梅 鲜荣华 刘永平 陈良龙

目的 观察阿托伐他汀序贯联合粒细胞集落刺激因子(G-CSF)处理对急性心肌梗死(AMI)患者心肌功能的影响。 方法 入选105例经皮冠脉介入治疗(PCI)的AMI患者,随机分为阿托伐他汀序贯治疗组(观察组)和对照组，观察组术前阿托伐他汀80 mg,术后40 mg,每晚口服, 维持1月。PCI术中在血管再通30 s内,于病变近端低斑块负荷区给以3次球囊扩张及回缩各30 s行远隔缺血后处理, 术后48 h皮下注射G-CSF 150 μg/d,连续5 d;对照组常规给予阿托伐他汀20 mg,每晚口服。比较2组术后24 h高敏心肌钙蛋白I(hs-cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)水平及心血管事件(冠脉无复流、心律失常及支架内血栓)发生率的差异。术后2周行超声心动图检查,观察心功能的变化。 结果 治疗组术后24 h hs-cTnI、CK-MB、hs-CRP水平较对照组明显减低(P<0.05 或P<0.01),且冠脉无复流、心律失常发生率低(P<0.05),2组急性支架内血栓事件发生率差异无统计学意义(P>0.05);2周后治疗组较对照组心功能明显改善(P<0.05)。 结论 综合运用阿托伐他汀序贯抗炎、缺血后处理及G-CSF等手段治疗AMI,可明显减少心肌损害,降低冠脉无复流及心律失常的发生率,显著改善心功能。

急性心肌梗死; 他汀; 缺血后处理

冠状动脉微栓塞(CME)及缺血/再灌注损伤(IRI)是急性心肌梗死(AMI)心肌血运重建治疗面临的两大挑战。本课题组研究显示血管网络及神经内分泌网络双重介导炎症反应的过度放大是CME早期心肌损伤的重要机制[1-2];凋亡细胞的累积是心功能恶化的重要因素[3]。大剂量阿托伐他汀序贯抗炎[4]及粒细胞集落刺激因子(G-CSF)抗细胞凋亡是保护心肌细胞的重要手段[5]。心脏内远隔缺血后处理的方法,也就是在远隔的、没有斑块的非梗死相关动脉进行缺血后处理操作,被证实可缩小梗死面积,是临床预防IRI的有效新选择[6]。本研究旨在对接受经皮冠脉介入治疗(PCI)的AMI患者综合运用阿托伐他汀序贯抗炎、缺血后处理及G-CSF等治疗手段,观察其对AMI患者PCI术后心功能的影响。

1 对象和方法

1.1 对象 入选2009年1月至2013年12月住院的AMI患者105例,所有患者均在发病0.5～4 h入院,并在120 min内接受PCI治疗,且仅处理梗死相关血管。AMI的诊断标准按美国心脏病学会(ACC)、美国心脏病协会(AHA)制定的标准。随机分为2组,观察组:54例,男31例,女23例,平均年龄(65.6±8.9)岁,其中高血压30例,糖尿病24例。对照组:51例,男29例,女22例, 平均年龄(64.2±9.6)岁,其中高血压27例,糖尿病21例。2组在年龄、性别、高血压、糖尿病和吸烟、支架植入枚数、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)使用情况等比较,差异无统计学意义,具有可比性。入选病例术前全部进行血生化和超声心动图检测。本研究通过医院伦理委员会审批并备案,所有受试对象均知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法 全部病例均常规使用氯吡格雷、拜阿司匹林,在接诊5 min内行心电图检查,在30 min内行PCI治疗。治疗组:阿托伐他汀序贯抗炎(术前80 mg/d,术后40 mg/d, 维持1月),术中在再灌注30 s内,于靶病变近端低斑块负荷区给以3次球囊扩张及回缩各30 s行远隔缺血后处理,术后48 h皮下注射G-CSF 150 μg/d,连用5 d。对照组:手术前常规服用阿托伐他汀20 mg/d并长期维持,术中不进行缺血后处理,术后不使用G-CSF。PCI术中血管造影显示靶血管开通后远端前向血流明显减慢(TIMI<3级)为无复流现象通用的判断标准,并记录心律失常的发生率。

1.3 随访 全部病例均在术前及术后24 h行高敏心肌钙蛋白(hs-cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和高敏C反应蛋白(hs-CRP)等检测;术后14 d复查低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及心脏超声心动图变化。

2 结果

术前2组CK-MB、hs-cTnI、 LDL-C、hs-CRP等指标及超声心动图检测的左室射血分数(LVEF)差异均无统计学意义(P<0.05)。术后与对照组相比,观察组hs-cTnI、hs-CRP、CK-MB及LDL-C水平显著降低(P<0.05或P<0.01),冠脉无复流及心律失常的发生率降低(P<0.05)。见表1,2。

表1 2组治疗前后血生化指标及LVEF变化比较

表2 2组心血管事件发生率比较(n,%)

3 讨论

CME和IRI是导致PCI术中冠脉无复流、心肌再次受损的重要原因。CME是冠脉粥样斑块中的脂质碎片、基质成分及内皮细胞、炎症细胞脱落、血小板及白细胞黏附聚集形成,可造成远端微小血管栓塞[7]。2004年Malyar等发现不同于心外膜近端血管阻塞,CME引起左室功能的降低与灌注缺损的心肌范围并非密切相关,CME过程中心室收缩功能的进行性降低及其程度无法单纯用局部心肌血流灌注量、微小的梗死面积来解释。本课题组前期研究显示，急性期心肌炎症而不是心梗面积与心功能呈显著负相关,阿托伐他汀可抑制心肌炎症,改善心功能[2, 8]。罗育坤等[4]研究发现高剂量阿托伐他汀序贯治疗PCI患者可降低30 d心血管事件发生率,证实了其治疗AMI患者PCI手术的有效性。研究还发现,CME早期即可通过调控凋亡相关基因的改变与凋亡执行蛋白的表达引起心肌细胞凋亡,导致心肌细胞持续丢失,因此早期就针对细胞凋亡进行干预,可能有助于改善心功能。现研究认为,G-CSF并不是直接动员干细胞治疗心肌梗死,而是通过激活JAK-STAT通路抑制心肌凋亡及增加缺血区血管密度起到改善心功能的作用[5]。

缺血后处理已被证实对再灌注心肌具有保护作用,反复给予再灌注30 s、缺血30 s连续3 个循环可以缩小心肌梗死面积, 减少IRI。虽然经典的缺血后处理具有广阔的临床应用前景,但是,直接冠脉介入时经典缺血后处理需要在斑块处进行反复扩张及松弛球囊,特别是存在大量血栓负荷时,可能导致斑块破裂、栓塞或再狭窄。心脏内远隔缺血后处理同样可缩小心肌梗死面积,减轻IRI,效果不劣于经典缺血后处理。因此,心脏内远隔缺血后处理的方法,也就是在远隔的、没有斑块的非梗死相关动脉进行缺血后处理操作,同样是一种有效的选择,这为临床提供了新的思路。

我们的研究发现,阿托伐他汀序贯联合G-CSF处理后,AMI后 PCI患者的hs-cTnI、hs-CRP、CK-MB及LDL-C水平均显著降低(P<0.05或P<0.01),冠脉无复流及心律失常的发生率降低(P<0.05),LVEF显著提高,心功能得到改善。

CME及IRI是血运重建伴发心肌受损的重要原因,有众多机制参与其中。我们对临床AMI患者采取早期血运重建结合高剂量他汀序贯抗炎、远隔缺血后处理及G-CSF等药物抗心肌细胞凋亡等综合干预手段,结果证实可有效减少心肌损害、降低术中无复流及心律失常事件,改善心功能。

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[4] 罗育坤,林朝贵,范林,等. 阿托伐他汀序贯治疗择期经皮冠状动脉介入患者的有效性和安全性[J].中国动脉硬化杂志,2012, 20(9):824-828.

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Effects of statins sequential therapy combined with granulocyte colony stimulating factor on myocardial injury in patients with acute myocardial infarctionLIShu-mei,XIANRong-hua,LIUYong-ping.DepartmentofCardiology,No.476HospitalofFuzhouGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,PLA,Fuzhou350001,China;CHENLiang-long.DepartmentofCardiovascularMedicine,theAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity,Fuzhou350001,China

Objective To investigate the effects of atorvastatin sequential therapy combined with granulocyte colony stimulating factor (G-CSF) on myocardial injury in patients with acute myocardial infarction(AMI). Methods 105 cases of AMI undergoing percutaneous coronary intervention(PCI) were randomly divided into two groups. Atorvastatin sequential therapy group (observation group)was treated with oral atorvastatin 80 mg/d preoperatively, 40 mg/d postoperatively every night, for 1 month. Within 30 s of recanalization, balloon dilation and contraction was carried out for 30 s for 3 times at proximal low plaque load areal of target vessel, and 150 μg/d G-CSF was used by subculaneous injection 48 h after operation for 5 d. Patients in control group was treated with oral atorvastatin 20 mg/d every night. The incidence of no reflow in coronary artery, arrhythmia and stent thrombosis events and the levels of hs-cTnI,CK-MB and hs-CRP were compared between two groups. After two weeks of treatment, echocardiography was used to observe the changes of cardiac function. Results The levels of hs-cTnI, CK-MB and hs-CRP in observation group were significantly lower than those in the control group (P<0.05 orP<0.01).The incidence rates of no reflow, arrhythmia events were lower in observation group(P<0.05). The incidence rate of acute stent thrombosis events showed no significant difference between two groups (P>0.05). After two weeks, the cardiac function in observation group was improved significantly compared with control group (P<0.05). Conclusions Comprehensive use of atorvastatin sequential anti-inflammation, ischemia postprocessing and G-CSF can significantly reduce the myocardial damage and the incidence of coronary no reflow and arrhythmia, and improve heart function in patients with AMI.

acute myocardial infarction; statins; ischemia postprocessing

南京军区医学科技创新基金资助项目(09MA104)

350001福建省福州市，中国人民解放军南京军区福州总医院第四七六医院心内科(李淑梅，鲜荣华，刘永平)；350001福建省福州市，福建医科大学附属协和医院心血管内科(陈良龙)

R 542.22

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.11.014

2015-12-06)