老年社区获得性肺炎患者PSI分级与NT-proBNP及血清D-二聚体的关系

邱建凯 尹占良 张芳芳 李令娟 姚海珍



老年社区获得性肺炎患者PSI分级与NT-proBNP及血清D-二聚体的关系

邱建凯 尹占良 张芳芳 李令娟 姚海珍

目的 探讨老年社区获得性肺炎(CAP)患者肺炎严重度指数(PSI)分级与血清N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)和D-二聚体 (D-Dimer)水平的关系。 方法 选择本院收治的162 例老年CAP患者为老年肺炎组,正常对照组为50例无基础疾病的健康体检人群。患者入院后24 h内进行临床数据收集,评估PSI,根据入院后28 d内是否死亡分为存活组与死亡组。同时检测老年肺炎组及正常对照组血清NT-proBNP与D-Dimer浓度,分析并比较CAP 患者PSI分级与血清NT-proBNP及D-Dimer水平的关系。 结果 (1)老年肺炎组血清NT-proBNP、D-Dimer水平明显高于正常对照组(P<0.05)。(2)老年肺炎组患者血清NT-proBNP及D-Dimer水平随PSI分级增加而升高。不同PSI分级患者间NT-proBNP及D-Dimer水平比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。CAP患者死亡率随PSI分级增加而上升(P<0.05)。(3)死亡组在入院时PSI评分、血清NT-proBNP及D-Dimer水平均明显高于存活组,差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 NT-proBNP、D-Dimer不仅可作为诊断老年CAP的有效指标,而且与老年CAP患者PSI分级有一定的关系。

社区获得性肺炎; 老年人; 肺炎严重度指数; N末端脑钠肽前体; D-二聚体

社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是医院外罹患的感染性肺实质炎症,是威胁人类健康的主要疾病之一,在世界范围内具有高发病率和长期潜在死亡率,给社会带来巨大的经济负担[1]。CAP同样是老年人的常见病,在美国列死因第4位,在我国列第5位[2]。老年人由于合并≥1种基础疾病,发病率、死亡率较年轻人明显增加。但由于老年CAP常缺乏特异性症状和体征, 另外由于老年人机体免疫功能低下,导致缺乏敏感指标来判断老年人肺部感染的严重程度,因此给临床诊断带来很多困难。近年来N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)和D-二聚体 (D-Dimer)作为一种新的感染标记物越来越多地应用于临床,并成为评估老年 CAP患者预后的有效指标[3-4]。本研究旨在探讨NT-proBNP与D-Dimer与肺炎严重度指数(pneumonia severity index,PSI)的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2012年3 月至2015年 7月我院呼吸内科及呼吸 ICU 收治的162 例老年 CAP 患者为老年肺炎组,其中男 112例,女50 例; 年龄 60～91岁,平均(76.13±17.82)岁。入选标准:年龄≥60岁,均符合 2006 年中华医学会呼吸病学分会制定的CAP诊断及治疗指南定义标准[2]。排除标准:(1)年龄<60岁;(2)合并心肾功能不全、急性冠脉综合征、房室扩大、房颤等;(3)合并获得性肺结核、医院获得性肺炎、急性肺水肿、 肺栓塞、 支气管扩张等;(4)免疫缺陷疾病、恶性肿瘤等;(5)合并其他感染性疾病。正常对照组为无基础疾病的健康体检人群50例,其中男32例,女18例,平均年龄(77.01±16.53)岁,2组年龄,性别比例差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 数据收集:患者入院后24 h内进行PSI评分系统所需的临床数据，包括患者一般情况、病史、 体格检查(意识、呼吸频率、心率、血压、体温、脉搏)、 实验室指标(血气分析相关指标、血尿素氮、血钠、血糖等)及胸片表现等参数。

1.2.2 分组:老年肺炎组患者按入院时PSI评分进行分组[5]:Ⅰ级(≤50分)23例、 Ⅱ级(51～70分)28例、 Ⅲ级(71～90 分)41例、Ⅳ级(91～130 分)39例和Ⅴ级(>130分)31例。根据入院后28 d内是否死亡将患者分为存活组与死亡组。

1.2.3 NT-proBNP与D-Dimer水平检测:患者入院后第2天清晨抽取空腹静脉血5 ml,2500 r/min离心8 min, 分离血清,-20 ℃保存,待检。NT-proBNP采用化学发光法检测,测定试剂盒由深圳市新产业生物医学工程有限公司提供,D-Dimer采用乳胶免疫比浊法测定,测定试剂盒由西安爱威迪生物科技有限公司提供。正常对照组一次性抽取静脉血检测血清NT-proBNP和D-Dimer水平。

2 结果

2.1 2组血清NT-proBNP、D-Dimer水平比较 老年肺炎组血清NT-proBNP、D-Dimer水平明显高于正常对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组血清NT-ProBNP、D-Dimer水平比较

2.2 老年肺炎组不同PSI分级者NT-proBNP及D-Dimer水平比较 老年肺炎患者血清NT-proBNP、D-Dimer水平随PSI分级增加而升高,不同PSI分级间NT-proBNP及D-Dimer比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 老年肺炎组不同PSI分级亚组血清NT-proBNP、D-Dimer水平比较

2.3 老年肺炎组不同PSI分级者病死率比较 PSI为Ⅰ～Ⅱ级者无死亡病例,PSI Ⅲ级者死亡2例(4.88%),Ⅳ级者死亡8例(20.51%),V级者死亡13例(41.94%)。病死率随PSI分级增加而上升(P<0.05)。

2.4 死亡组与存活组PSI评分、血清NT-proBNP及D-Dimer水平比较 死亡组在入院时PSI评分、血清NT-proBNP及D-Dimer水平均明显高于存活组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

3 讨论

越来越多的国内外学者提出了用生物学标志物(降钙素原、超敏C反应蛋白等)作为CAP病情评估的辅助指标[6],但这些指标影响因素较多,可能导致

表3 死亡组与存活组PSI评分、血清NT-proBNP及D-Dimer水平比较

诊断不准确,特别是机体反应差和免疫力差的老年患者,临床表现不典型, 经验性治疗效果差[7]。近年来脑钠肽(BNP)作为一种新的感染标记物成为CAP感染患者的预测指标。与BNP相比,血清NT-proBNP在疾病早期就可检测到,血清水平升高更快,生物稳定性更高,半衰期更长[8]。D-Dimer是纤维蛋白单体与凝血因子Ⅻ交联后,经纤溶酶水解所产生的降解产物。CAP患者体内病原微生物可激活其凝血系统及干扰抗凝和纤溶系统,而导致凝血机制的失常[9],因此也可作为CAP 严重程度的判断指标。

目前NT-proBNP已在心血管疾病、尤其在心功能不全的诊断和治疗中得到了广泛应用,由于NT-proBNP检测的影响因素较多,我们选择的病例排除了目前已知的各种可能的影响因素,包括心肾功能不全、急性冠脉综合征、其他肺疾病及感染病例等。另外NT-proBNP的检测结果可能还受到年龄、性别等因素的影响,本研究中老年肺炎组与正常对照组性别、年龄差异无统计学意义，具有可比性。本研究结果显示,老年肺炎组患者血清NT-proBNP、D-Dimer水平明显高于正常对照组(P<0.05), 表明血清NT-proBNP、D-Dimer水平可作为诊断老年CAP的有效指标。NT-proBNP升高的原因可能为肺炎患者由于肺通气/血流发生障碍,产生一系列血管活性物质作用于肺血管,导致肺循环阻力和心脏负荷增加,从而NT-proBNP释放增加;而D-Dimer升高的原因可能是病原微生物通过直接侵害及其毒素和缺氧的作用,引起CAP患者微血管损伤,从而导致炎性递质和细胞因子释放以及D-Dimer水平升高[10]。

PSI评分系统是目前较理想的CAP病情严重程度分级的评分系统,通常可作为临床初始治疗和评估预后的参考指标。PSI评分依据其分值分为Ⅰ～Ⅴ级,随分级增加由低危组上升至高危组,本研究通过对162例老年CAP患者进行PSI分级,发现患者血清NT-proBNP、D-Dimer水平与PSI危险度分层密切相关,随着PSI分级增加，老年患者血清NT-proBNP,D-Dimer水平升高。同时发现死亡组在入院时PSI评分、血清NT-proBNP及D-Dimer水平均明显高于存活组,表明NT-proBNP和D-Dimer与PSI分级有相近的准确性,因此可作为CAP 病情严重程度预测的重要指标。由于PSI评分系统评分项目较多,操作难度大,临床上结合NT-proBNP和D-Dimer对CAP病情严重程度进行评估,有助于更好地指导临床治疗。

[1] 龙威,黄高忠. 社区获得性肺炎的诊断和治疗进展[J].实用老年医学,2015,30(1):73-76.

[2] 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,2006,29(10): 651-655.

[3] Jeong KY, Kim K, Kim TY, et al. Prognostic value of N-terminal pro-brain natriuretic peptide in hospitalised patients with community-acquired pneumonia[J]. Emerg Med J,2011, 28(2): 122-127.

[4] Milbrandt EB,Reade MC,Lee M,et al.Prevalence and significance of coagulation abnormalities in community-acquired pneumonia[J].Mol Med,2009,15(11): 438-445.

[5] Snijders D,van der Eerden M,de Graaff C,et al.The influence of COPD on mortality and severity scoring in community-acquired pneumonia[J].Respiration,2010,79(1): 469-531.

[6] 周卫华,金东生,朱旖,等.急诊80岁以上老年肺炎患者D-二聚体检测的意义[J]. 实用老年医学,2014,29(12):1010-1012.

[7] 范建,黄成亮,范贤明.老年社区获得性肺炎的临床分析[J]. 实用老年医学,2015,30(4):311-314.

[8] 彭红星,杨荣时,曾玉兰. 血浆NT-ProBNP及D-Dimer检测在老年慢性肺源性心脏病患者中的应用价值[J]. 临床肺科杂志,2013,18(1): 92-93.

[9] 陈鲁闽,王程毅,宋朝敏,等. 重症肺炎患儿凝血指标与危重症评分的相关性分析[J]. 中国小儿急救医学,2013,20(4):380-382.

[10]陈丽聪,田建霞,王继苹. 重症社区获得性肺炎患者N-末端脑钠肽前体水平与预后的关系[J].山西医药杂志,2014,43(24):2921-2922.

Relationship of pneumonia severity index with serum levels of NT-proBNP and D-Dimer in elderly patients with community-acquired pneumoniaQIUJian-kai,YINZhan-liang.SecondDivisionofInternalMedicine;ZHANGFang-fang.IntensiveCareUnit;LILing-juan.DepartmentofCardiology,theFourthPeople’sHospitalofLangfangCity,Langfang065700,China;YAOHai-zhen.DepartmentofIntensiveCareMedicine,LaotingCountyHospital,Tangshan063699,China

Objective To explore the relationship of pneumonia severity index(PSI) with serum levels of NT-proBNP and D-Dimer in elderly patients with community-acquired pneumonia(CAP). Methods 162 elderly cases of CAP in our hospital were chosen as senile pneumonia group from March 2012 to July 2015. Fifty cases of healthy people without basic diseases were selected as normal control group. Clinical data of CAP patients were collected within 24 h after admission and PSI was assessed. All the patients were divided into survival group and death group within 28 d after admission. Serum levels of NT-proBNP and D-Dimer were detected in two groups. The relationship of PSI with serum levels of NT-proBNP, D-Dimer was analyzed. Results (1)Serum levels of NT-proBNP and D-Dimer in senile pneumonia group were significantly higher than those in normal control group(P<0.05). (2)Serum levels of NT-proBNP and D-Dimer increased with the increase of PSI in senile pneumonia group(P<0.05).The mortality had a tendency to rise with the increase of PSI rating (P< 0.05). (3)Compared with the survival group, the PSI score and the serum levels of NT-proBNP and D-Dimer increased significantly on admission in death group. Conclusions NT-proBNP, D-Dimer can be used as effective diagnosis parameters, and they also have a certain relationship with PSI rating in elderly patients with CAP.

community-acquired pneumonia; aged; pneumonia severity indexes; N-terminal pro-brain natriuretic peptide; D-Dimer

065700河北省廊坊市，廊坊市第四人民医院内二科(邱建凯，尹占良)；ICU病房(张芳芳)；心内科(李令娟)；063699河北省唐山市，乐亭县医院重症医学科(姚海珍)

李令娟，Email：hbszyywy@163.com

R 563.1

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.11.013

2015-12-02)