老年结直肠癌术后1月肠梗阻发生率及影响因素分析

王勇 张卫 赵政 倪平 王少文



老年结直肠癌术后1月肠梗阻发生率及影响因素分析

王勇 张卫 赵政 倪平 王少文

目的 调查老年结直肠癌术后1月肠梗阻发生率,探讨术后肠梗阻发生的影响因素。 方法 回顾性收集339例老年结直肠癌患者临床资料,所有患者均接受根治性切除手术并经术后病理证实,术后随访1月,收集术后肠梗阻发生情况以及可能的影响因素,采用卡方检验进行单因素筛选,将可能的影响因素纳入多因素非条件Logistic回归进行分析。 结果 339例老年结直肠癌患者术后1月共26例发生肠梗阻,发生率为7.67%;有术前肠梗阻、有大肠肿瘤切除史、TNM分期越高老年结直肠癌患者术后1月肠梗阻发生率显著高于无术前肠梗阻、无大肠肿瘤切除史和TNM越低的患者;腹腔镜手术后1月肠梗阻发生率显著低于开腹手术和中转开腹患者,差异均有统计学意义(P<0.05);多因素非条件Logistic回归分析显示,术前肠梗阻(OR=1.894,95%CI:1.019～2.664)、TNM分期(OR=5.542,95%CI:2.264～8.721)是老年结直肠癌患者术后1月肠梗阻的危险因素,而腹腔镜手术(OR=0.261,95%CI:0.013～0.563)则是其保护因素。 结论 老年结直肠癌术后1月肠梗阻发生率较高,对于高危人群要重点预防,并提高手术操作技术,选择合理手术入路。

老年人; 结直肠癌; 根治性切除手术; 肠梗阻; 影响因素; Logistic回归分析

结直肠癌是一种发病率和死亡率均较高的恶性肿瘤,根治性切除手术是目前结直肠癌治愈的唯一方法。对于符合手术指征的结直肠癌,建议尽早行根治性切除手术[1]。由于肿瘤本身、术后肠粘连等因素的影响,结直肠癌患者术后常出现肠梗阻并发症,而老年患者术前基础疾病多,术后肠梗阻发生率显著升高,且术后一旦发生肠梗阻,不仅延长了住院时间,增加了患者痛苦,也对医疗资源造成了浪费[2]。了解疾病发病的影响因素可以了解患病的高危人群,并采取针对性的干预措施从而降低疾病的发病率。结直肠癌术后数年时间内均可发生肠梗阻,而肠梗阻的发生受多种因素的影响。本研究以术后1月为观察的时间窗口,调查339例老年结直肠癌术后1月肠梗阻发生率,探讨术后肠梗阻发生的影响因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用回顾性研究方法,收集2013年9月至2015年10月江湾医院收治的结直肠癌患者临床资料,所有患者均满足下列条件:(1)均采用根治性切除手术,且均经术后病理证实;(2)年龄≥60岁;(3)影像学检查未提示远处转移或腹腔种植;(4)临床资料和随访资料完整,知情同意;排除出现远处转移或腹腔种植,病理提示为良性病变以及采用局部切除术患者。共纳入339例,其中男209例,女130例;年龄60～83岁,平均(71.23±12.29)岁。

1.2 术后随访 术后随访1月,检查术后肠梗阻发生情况。肠梗阻的诊断标准为:(1)术后早期炎症性肠梗阻:术后2周内发生肠梗阻,以腹胀为主,肠功能短暂恢复但进食水后再度出现,全腹CT和腹部X线平片提示有多个小的液气平面,无高度扩张的肠管。(2)机械性肠梗阻:体检时肠鸣音亢进,表现为腹胀、呕吐、腹痛、肛门停止排气和排便,其中部分性或单纯性肠梗阻无肌紧张,有压痛,可听到气过水声,绞窄性肠梗阻肌紧张、腹部局限性压痛、发热、反跳痛、脉快,实验室检查白细胞增多。腹部X线平片提示有多个小的液气平面,结肠明显扩张。(3)麻痹性肠梗阻:腹部轻微压痛,膨隆,表现为恶心、呕吐,肛门停止排气和排便,肠鸣音消失或减弱,腹部X线平片提示结肠和小肠均胀气,胃泡影增大[3]。

1.3 影响因素收集 包括性别、年龄、术前伴发症、术前肠梗阻、大肠肿瘤切除史、术前贫血、肿瘤直径、TNM分期、手术入路、手术类型、术中腹腔化疗。术前肠梗阻和术前贫血从术前合并症单独分出来,术前合并症主要包括糖尿病、高血压、糖尿病、心脏病、慢性支气管炎、胃炎、胃溃疡、肺结核、肺炎、肾功能不全、低蛋白血症、病毒性肝炎等。TNM分期包括Ⅰ、Ⅱ期和Ⅲ期,参照相关标准[4]。手术入路包括开腹手术、腹腔镜手术以及中转开腹3种,手术类型包括择期和急诊2种。

1.4 统计学处理 采用卡方检验进行单因素筛选,对可能的影响因素纳入多因素非条件Logistic回归分析,均采用SPSS 19.0统计软件进行分析,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 结直肠癌术后1月肠梗阻发生率及对症处理 339例老年结直肠癌患者术后1月共26例发生肠梗阻,发生率为7.67%。所有患者均给予禁食、胃肠减压、补液、抗炎等对症治疗,其中20例治疗有效,无效的6例均行手术治疗,包括粘连松解、肠道造口、消化道重建、病灶切除等,经积极治疗后患者均痊愈出院。

2.2 影响术后肠梗阻发生的单因素分析 卡方检验结果显示,有术前肠梗阻、有大肠肿瘤切除史、TNM分期越高老年结直肠癌患者术后1月肠梗阻发生率显著增高;而腹腔镜手术患者术后1月肠梗阻发生率显著低于开腹手术和中转开腹患者(P<0.05)。见表1。

表1 术后肠梗阻影响因素单因素分析

2.3 影响术后肠梗阻发生的多因素分析 多因素非条件Logistic回归分析显示,术前肠梗阻(OR=1.894,95%CI:1.019～2.664)、TNM分期(OR=5.542,95%CI:2.264～8.721)是老年结直肠癌患者术后1月肠梗阻的危险因素,而腹腔镜手术入路(OR=0.261,95%CI:0.013～0.563)则是其保护因素。

3 讨论

3.1 结直肠癌术后肠梗阻发生率 国外多个随机临床试验结果表明,结直肠癌术后肠梗阻的发生率<6%[5-6]。国内许松欣等[7]对187例结直肠癌手术患者调查显示,共31例患者出现术后肠梗阻,发生率为16.6%。乔文辉等[8]对645例老年结直肠癌,手术患者调查显示,共58例患者出现术后肠梗阻,发生率为8.99%。从数据可以看出,国内外学者报道的结直肠癌术后发生肠梗阻率存在较大差异。本研究回顾性分析了339例老年结直肠癌患者临床资料,以1月为观察窗口,术后1月共26例患者出现肠梗阻,发生率为7.67%。肠梗阻的发生受多种因素的影响,结直肠癌术后数年时间内均可发生肠梗阻,但以术后早期影响最大,因此本研究观察期限仅为1月,这可能也是本研究中肠梗阻发生率低的原因。

3.2 老年结直肠癌患者术后1月肠梗阻的危险因素 本研究通过多因素非条件Logistic回归分析,结果发现术前肠梗阻、TNM分期是老年结直肠癌患者术后1月发生肠梗阻的危险因素,而手术入路则是其保护因素。(1)术前肠梗阻:术前肠梗阻是癌肿导致的上方肠管扩张引起的,造成肠腔内压力升高,肠壁静脉回流受阻,淋巴管和毛细血管淤积,肠壁炎症渗出,充血水肿;术前肠梗阻还可以引起酸碱平衡和水电解质紊乱,引发术后肠梗阻;若术前肠梗阻部位在术区则可引起术区大量的炎症介质积聚,增加术后肠梗阻发生的风险[6]。(2)TNM分期:TNM分期越晚,肿瘤直径越大,出现淋巴结转移的可能性越高,手术中常需要行淋巴结清扫,会引起淋巴干和淋巴管的损伤,引起术区广泛渗液;淋巴结转移造成淋巴液回流障碍,引起负责区域组织水肿,造成局部炎症反应加剧,增加了术后肠梗阻发生的风险[9]。(3)腹腔镜手术:与开腹手术相比,腹腔镜手术切口小,腹膜的损伤大大降低;术野暴露良好,对血管神经的识别和保护有利;腹腔镜手术降低了纱布绒毛、手套滑石粉等异物进入腹腔的风险,降低了由其引起的腹腔炎症反应;将手术操作对胃、肠管及其系膜的牵拉及损伤等降至最低,减少对交感神经元的刺激和过度兴奋,维持胃肠道激素释放[10]。

本研究结果表明,老年结直肠癌术后1月肠梗阻发生率较高,对于高危人群要重点预防,并提高手术操作技术,选择合理手术入路以降低术后肠梗阻发生率,提高患者生活质量。

[1] 张迎东,许腾,付海啸,等. 70岁以上老年人腹腔镜直肠癌根治术疗效评价[J]. 实用老年医学,2014,28(4):345-346.

[2] Suen MK, Zahid A, Young JM, et al.How to decide to undertake a randomized, controlled trial of stent or surgery in colorectal obstruction[J].Surgery,2015,157 (6):1137-41.

[3] 陶天遵.临床常见疾病诊断标准[M].北京:北京医科大学,中国协和医科大学联合出版社,1993:19-22.

[4] 杨刚.结直肠癌TNM分期第六版介绍[J].中华胃肠外科杂志,2004,7(7):482.

[5] Kim CH, Joo JK, Kim HR, et al.The incidence and risk of early postoperative small bowel obstruction after laparoscopic resection for colorectal cancer[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2014,24 (8): 543-549.

[6] Kim JH, Lee JJ, Cho JH, et al.Endoscopic stenting for recurrence-related colorectal anastomotic site obstruction: preliminary experience[J].World J Gastroenterol,2014,20 (38): 13936-13941.

[7] 许松欣,丁岩冰.结直肠癌术后肠梗阻相关因素分析[J].胃肠病学,2013,18(10):619-621.

[8] 乔文辉,杨磊,李斌,等.老年直肠癌术后并发肠梗阻的临床危险因素[J].中国老年学杂志,2015,35(2):323-325.

[9] Kim JH, Ku YS, Jeon TJ,et al.The efficacy of self-expanding metal stents for malignant colorectal obstruction by noncolonic malignancy with peritoneal carcinomatosis[J].Dis Colon Rectum,2013,56 (11): 1228-1232.

[10]王杰,何震宇. 老年结直肠癌患者腹腔镜与开放手术应激反应的临床对比研究[J]. 实用老年医学,2014,28(11):934-936,940.

Survey of intestinal obstruction one month after radical surgery in elderly patients with colorectal cancer and analysis of the influencing factorsWANGYong,ZHAOZheng,NIPing.DepartmentofGeneralSurgery,JiangwanHospital,Shanghai200434,China;ZHANGWei.DepartmentofColorectalSurgery,ChanghaiHospital,Shanghai200433,China;WANGShao-wen,DepartmentofGeneralSurgery,BethuneInternationalPeaceHospital,Shijiazhuang050082,China

Objective To investigate the incidence of intestinal obstruction one month after radical surgery in elderly patients with colorectal cancer, and to explore the influencing factors. Methods The clinical data of 339 elderly patients with colorectal cancer were retrospectively collected. All patients underwent radical surgery and were confirmed by postoperative pathology. They were followed up for one month, and the incidence of intestinal obstruction was recorded. The influencing factors were assessed by chi-square test and multi-factor unconditioned Logistic regression analysis. Results Twenty-six cases out of 339 elderly patients with colorectal cancer suffered from intestinal obstruction with an incidence rate of 7.67%. Chi-square test showed that, the patients with preoperative intestinal obstruction, history of colon tumor resection, higher TNM staging showed higher incidence rate of intestinal obstruction. While the incidence rate of intestinal obstruction in the patients receiving laparoscope was significantly lower than that in the patients receiving open operation (P<0.05). Multi-factor unconditioned Logistic regression analysis showed that preoperative intestinal obstruction (OR=1.894, 95%CI: 1.019-2.664) and TNM staging (OR=5.542,95%CI:2.264-8.721) were risk factors for intestinal obstruction 1 month after radical surgery in elderly patients with colorectal cancer, and laparoscope (OR=0.261, 95%CI: 0.013-0.563) was the protective factor. Conclusions The incidence rate of intestinal obstruction one month after radical surgery in elderly patients with colorectal cancer is high. We should focus on preventing the risk factors and improving the operation technology.

aged; colorectal cancer; radical surgery; intestinal obstruction; influencing factors; Logistic regression analysis

200434上海市，上海市江湾医院普外科(王勇，赵政，倪平)；200433上海市，上海长海医院结直肠外科(张卫)；050082河北省石家庄市，白求恩国际和平医院普外科(王少文)

倪平，Email：niping398@163.com

R 735.3

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.11.012

2016-01-29)