老年维持性血液透析患者肺动脉高压与超声心动图参数的相关性

杨文艳 王建爽 王艳辉 安影丹 朱艳香



老年维持性血液透析患者肺动脉高压与超声心动图参数的相关性

杨文艳 王建爽 王艳辉 安影丹 朱艳香

目的 调查老年维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者肺动脉高压的发生率,分析MHD患者肺动脉高压与超声心动图参数的相关性。 方法 选择2011年1月至 2015年1月廊坊市第四人民医院行 MHD 的尿毒症患者163例,根据透析后24 h 内超声心动图的检查结果将患者分为肺动脉高压组(静息状态下肺动脉收缩压>35 mmHg)及非肺动脉高压组(静息状态下肺动脉收缩压≤35 mmHg)。应用单因素和多因素非条件Logistic回归模型,分析超声心动参数与肺动脉高压的相关性。 结果 163例 MHD 患者合并肺动脉高压59例,肺动脉高压发生率为36.20%;肺动脉高压组的肺动脉内径、左右心房内径、右心室内径、左心室舒张末期内径、左心室收缩末期内径、左心室质量指数、左室射血分数等超声心动图参数与非肺动脉高压组比较,差异均有统计学意义(P<0.05);Logistic回归显示左心室舒张末期内径、左心房内径、左心室质量指数、左室射血分数等与肺动脉高压的发生有关联(P<0.05)。 结论 老年MHD患者左心室结构及功能的改变与肺动脉高压密切相关。

维持性血液透析; 肺动脉高压; 超声心动图; 老年人

肺动脉高压是老年维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者最常见的并发症之一,可加重MHD患者的代谢紊乱，导致右心衰竭甚至心脏猝死[1]，严重影响MHD患者的预后。国外报道经动静脉瘘血管通路行血液透析患者肺动脉高压发生率高达56%[2],以右心导管测压作为检测手段,其发生率更可高达77%[3]。MHD患者并发肺动脉高压的机制仍不清楚,但一般认为维持性透析患者动静脉瘘导致的血流动力学改变是引起肺动脉高压的主要危险因素之一[4]。超声心动图是评估肺动脉压力最有价值的无创性检查方法。本研究通过对MHD患者进行超声心动图检查,旨在探讨肺动脉高压与超声心动图各参数的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月至 2015年1月廊坊市第四人民医院行MHD的尿毒症患者163例,其中男94例,女69例,年龄60～83岁,平均(75.31±14.56)岁;原发疾病分别为慢性肾小球肾炎82例、高血压肾病31例、糖尿病肾病23例、痛风肾病9例、多囊肾病8例、狼疮性肾炎及慢性间质性肾炎各3例、原发病不明4例。透析时间均>3月。所有患者均进行规律性高通量聚砜膜血液透析治疗,血流量为 200～280 ml/min,透析流量为 500～800 ml/min。透析血管通路为自体动静脉内瘘,透析液为碳酸氢盐,抗凝剂为普通肝素,透析用水为双极反渗水,2次/周,4 h/次。入院时所有患者均为终末期肾病、窦性心律、射血分数>50%、无心肌梗死病史。排除:家族性及特发性肺动脉高压患者，慢性阻塞性肺气肿、肺部感染、支气管哮喘、支气管扩张、慢性间质性肺病等患者，腹膜透析患者，心脏瓣膜病变者。将静息状态下肺动脉收缩压>35 mmHg的MHD患者定义为肺动脉高压组:35～60 mmHg为轻度肺动脉高压组,60～90 mmHg为中度肺动脉高压组,>90 mmHg为重度肺动脉高压组。将静息状态下肺动脉收缩压≤35 mmHg定义为非肺动脉高压组。

1.2 仪器与方法 为了避免容量负荷对肺动脉压的影响,透析患者在完成透析后12～24 h 内进行超声心动图检查。采用VIVId7 型彩色多普勒超声显像仪(美国 GE 公司),探头频率2～4 MHz,平静状态下行超声心动图检查。肺动脉收缩压=最大压力阶差+右心房压。心尖四腔心切面测量三尖瓣最大反流速度,依据Bernoulli 简化方程将收缩期三尖瓣最大反流速度转换成最大压力阶差:最大压力阶差=4×三尖瓣最大反流速度[2]。心房大小正常时,右心房压取5 mmHg;轻度增大时取 10 mmHg[5]。

1.3 观察指标 一般资料:包括患者年龄、性别、动静脉内瘘直径、透析时间、收缩压、舒张压、透析龄、透析间期体质量增加量、血管透析通路类型等。超声心动图参数:包括肺动脉内径、右心房内径、左心房内径、右心室内径、左心室质量指数、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期内径(LVESD)、左室射血分数、室间隔厚度、左心室舒张早期与舒张晚期最大血流速度之比(E/A值)等。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 13.0统计学软件进行数据统计与分析。计量资料采用均数±标准差表示,正态分布计量资料组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用χ2检验。采用非条件多因素Logistic回归模型进行相关性分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MHD患者肺动脉高压发生率 163例MHD患者合并肺动脉高压59例,肺动脉高压发生率为36.20%,其中轻度肺动脉高压33例,发生率为20.25%;中度肺动脉高压17例,发生率为10.43%;重度肺动脉高压9例,发生率为5.52%。

2.2 2组一般资料比较 肺动脉高压组与非肺动脉高压组患者在年龄、性别比、动静脉内瘘直径、透析时间、血压、透析间期体质量增加量等方面比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 肺动脉高压组与非肺动脉高压组一般资料比较

2.3 2组超声心动图参数比较 肺动脉高压组的肺动脉内径、左右心房内径、右心室内径、LVEDD、LVESD、左心室质量指数、左室射血分数等超声心动图参数与非肺动脉高压组比较,差异均有统计学意义(P<0.05),见表 2。

2.4 MHD患者并发肺动脉高压的多因素回归分析 将单因素分析P<0.1的变量纳入多因素非条件Logistic回归模型,结果显示,LVEDD、左心房内径、左心室质量指数、左室射血分数与肺动脉高压的发生有关(P<0.05)。见表3。

表2 肺动脉高压组与非肺动脉高压组超声心动图参数比较

表3 MHD患者并发肺动脉高压的多因素Logistic回归分析

3 讨论

近年来随着人口的老龄化,进行MHD的老年尿毒症患者不断增加,虽然透析技术已逐渐成熟,但并发症仍是老年透析患者死亡的危险因素之一,如何减少老年透析患者的合并症、提高生存率,是老年病研究工作者所关注的重要课题。

有研究显示，超声心动图检测肺动脉压的敏感性和特异性较高,有一定的可靠性[6]。另有研究显示透析前行超声心动图检测者肺动脉高压的检出率为48%～58%,而透析后即行超声心动图检测,则检出率可降为29%～39%[2]。血液透析后一般12 h后血流动力学才能稳定,本课题组于完成透析后12～24 h内进行超声心动图检查,结果显示MHD患者并发肺动脉高压的发生率为36.20%,与国内其他透析中心报道的肺动脉高压的发病率基本一致[7]。

老年血液透析患者心脏代偿功能减退,储备能力下降,心血管功能稳定性差,在血液透析状态下容易出现心血管并发症,既往对于老年MHD患者肺动脉压与心脏结构及功能之间的相关性报道较少。血液透析患者并发的肺循环压力增高是肺动脉高压的一个特殊类型,目前一般认为MHD患者动静脉瘘建立后心脏前负荷和心输出量增加,长期血流动力学改变导致肺循环血流量增加;以及长期血流动力学改变导致肺血管收缩、血栓形成以及肺血管重构而致肺血管阻力增加是MHD患者并发肺动脉高压的主要原因[8]。MHD患者并发肺动脉高压与多种因素有关,有研究发现MHD患者中左心室肥厚及左心房扩大发生率高达90%以上,并且发现肺动脉高压与左心房大小明显相关[9]。本研究也发现MHD患者肺动脉高压组左心房内径、左心室后壁、左心室质量指数、LVEDD及LVESD均明显大于非肺动脉高压组,说明左心结构及功能异常导致和加重了肺动脉高压的发生发展[10]。本研究发现肺动脉高压组E/A<1的比例较高,既往研究也发现在心脏收缩功能正常的MHD患者中,左心室舒张功能减低的MHD患者的肺动脉压明显高于舒张功能正常的MHD患者[11]。左心室舒张功能下降可导致左心室舒张末压或左心房压升高而引起肺静脉压升高,出现肺淤血及呼吸困难症状。随着跨肺动脉压差的增加,患者初期可表现为肺血管反应性增生,而肺静脉长期高压可导致充血性肺动脉重构和肺动脉压升高。随着肺动脉压的不断进展,右心室压力负荷增加,反过来又加重左心室舒张功能障碍。多因素回归分析显示,LVEDD和左房前后径与肺动脉高压具有显著相关性,慢性容量负荷可能与此密切相关。提示右心结构随肺动脉收缩压的升高出现继发改变,同时由于肺动脉高压的MHD患者左心室舒张末压力增加和左心房高负荷,导致LVEDD以及左心房增大。

综上所述,老年MHD患者心脏结构和功能的病变是引起肺动脉高压的重要原因之一,同时肺动脉压的升高可能进一步加重MHD患者的心脏病变。左心结构及功能的改变与肺动脉高压具有显著相关性,慢性容量负荷可能与此密切相关。

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Correlation of echocardiographic parameters and pulmonary hypertension in elderly patients with maintenance hemodialysisYANGWen-yan,WANGJian-shuang.UltrasoundDepartment;WANGYan-hui.SecondDivisionofMedicalDepartment;ANYing-dan.DepartmentofNeurology;ZHUYan-xiang.DepartmentofStomatology,theFourthPeople’sHospitalofLangfangCity,Langfang065700,China

Objective To investigate the incidence of pulmonary hypertension in patients with maintenance hemodialysis(MHD) and the correlation of echocardiographic parameters with pulmonary hypertension. Methods 163 cases of patients with uremia undergoing MHD were chosen as the research objects in the Fourth People’s Hospital of Langfang City from January 2011 to January 2015. All patients were divided into pulmonary hypertension group (pulmonary artery systolic pressure at resting state>35 mmHg) and non pulmonary hypertension group (pulmonary artery systolic pressure at resting state≤35 mmHg)according to the findings of echocardiography within 24 h after dialysis. The correlation of echocardiographic parameters and pulmonary hypertension was analyzed by unconditioned multifactor Logistic regression model. Results There were 59(36.20%) cases with pulmonary hypertension in 163 cases of MHD patients, including 33 cases of mild pulmonary hypertension(20.25%), 17 cases of moderate pulmonary hypertension(10.43%) and 9 cases of severe pulmonary hypertension(5.52%). The echocardiography parameters of pulmonary hypertension group such as inside diameter of pulmonary artery, left atrium diameter, right ventricular diameter, left ventricular end-diastolic diameter, left ventricular end systolic diameter, left ventricular mass index, left ventricular ejection fraction showed statistical difference with no pulimonary hypertension group (P<0.05). Logistic reyression showed the left ventricular end-diastolic diameter, left atrial diameter, left ventricular ejection fraction and left ventricular mass index were significantly associated with the occurrence of pulmonary hypertension (P<0.05). Conclusions The change of left cardiac structure and function is significantly associated with pulmonary hypertension in elderly patients with MHD.

maintenance hemodialysis; pulmonary hypertension; echocardiography; aged

065700河北省廊坊市，廊坊市第四人民医院超声科(杨文艳,王建爽)；内二科(王艳辉)；神经内科(安影丹)；口腔科(朱艳香)

R 543.2

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.11.006

2016-02-03)