快速型房性心律失常伴左侧旁路合并右束支传导阻滞2例

徐春芳 杨晓云 王铁锚 黄芬 徐文佳 林凡 邓小艳 刘波

●病例分析

快速型房性心律失常伴左侧旁路合并右束支传导阻滞2例

徐春芳 杨晓云 王铁锚 黄芬 徐文佳 林凡 邓小艳 刘波

例1患者男性，57岁，活动后气促1周，加重1d入院。入院体检：脉搏150次/min，呼吸22次/min，血压138/79mmHg，体温36.8℃，心率150次/min，心音低顿，未闻及明显杂音，双下肺可闻及湿啰音，双下肢轻度水肿。超声心动图示右心增大，左心房增大，左心室收缩功能减低，二尖瓣中度关闭不全，微量心包积液。CT肺动脉血管成像提示肺栓塞可能，双侧胸腔积液，双下肺感染，主动脉弓管壁钙化。入院心电图示宽QRS波群心动过速，Ⅱ、Ⅲ、aVF上疑似心房扑动波，立即记录食管导联心电图（图1）：心房率332次/min，为心房扑动房室呈2∶1传导。QRS波群呈类右束支传导阻滞图形，时间0.14s，R-R间期规则，频率166次/min，V1～V4均呈R型，无S波，V5、V6S波宽钝。心电图诊断：心房扑动伴快速心室率，房室呈2∶1传导，完全性右束支传导阻滞。以S1S1400次/min进行超速抑制（图2）可见最初4次房室传导比例转为1∶1传导，心室率快达300次/min，宽QRS形态无变化。后恢复2∶1传导，心房扑动未能终止。动态心电图示全程心房扑动，房室呈2∶1传导、完全性右束支传导阻滞。临床诊断：急性左心衰竭，心房扑动，完全性右束支传导阻滞，肺栓塞，肺部感染，胸腔积液。遂行心房扑动射频导管消融术（下称消融），于三尖瓣峡部线消融成功转复为窦性心律。图3示窦性心律时QRS波群有3种形态：（1）P-R间期正常，QRS波群在V1呈典型的三相波rsR′型，V5、V6S波宽钝，为右束支传导阻滞；（2）P-R间期＜0.12s，QRS形态同宽QRS波群心动过速时，各导联QRS波群起始均有明显预激波，V1～V3均呈单相R型，冠状窦电图显示心室V波呈偏心性激动，冠状窦（CS1-2）处V波最早，为左侧旁路合并右束支传导阻滞；（3）V1QRS波群呈rsR′型，V1～V4r波较P-R间期正常时轻度增高，CS1-2处V波最早，仍为预激。继续行旁路消融术，于距冠状窦口4cm处标测到最早心室激动，消融1s即阻断旁路。

例2 患者男性，62岁，反复胸闷、心悸1年，再发加重1个月入院。临床诊断：心房颤动。入院时心率105次/min，心音低钝，未闻及明显杂音。超声心动图示双心房扩大，左心室收缩功能稍减低，左心耳血栓形成。胸片示双侧胸腔积液。住院期间给予维拉帕米（异搏定）、酒石酸美托洛尔（倍他乐克）等药物治疗，患者突发心悸时心电图（图4）示宽QRS波群心动过速，P波难以辨识，R-R间期规则，频率230次/min。QRS时间0.12s，呈类右束支传导阻滞图形，V1呈R型，R波顶峰宽大切迹，V2～V4均呈R型，V5、V6S波宽钝，Ⅰ呈QS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF起始有Q波，电轴右偏+98°，aVR呈单向R波。结合患者既往心电图报告右束支传导阻滞，考虑室上性心动过速伴右束支传导阻滞可能性大。由于Ⅱ、Ⅲ、aVF起始有异常Q波，还有可能系预激性心动过速。试予胺碘酮0.15g加入5%葡萄糖20ml后缓慢静脉推注，患者心悸症状略有缓解，记录心电图（图5）示QRS形态与图4中形态相同，但R-R间期变得不整齐，平均心室率156次/min，最短R-R间期250ms，胸导联QRS波群起始可见典型的预激波，同时V5、V6S波宽钝，因此明确图4为预激旁路顺传的室上性心动过速（房性心动过速伴预激或逆向型房室折返性心动过速）。用药约10min后转复为窦性心律，P-R间期0.11s，QRS波群呈右束支传导阻滞图形，仅在V5、V6可见QRS波群起始极小的预激波，诊断左侧旁路合并完全性右束支传导阻滞。明确诊断后立即停用异搏定、倍他乐克，并行消融术，于距离冠状窦口3cm处阻断旁路。

讨论 预激综合征患者中约2/3无器质性心脏病，约1/3患者伴有器质性心脏病，包括扩张型或梗阻型心肌病，二尖瓣脱垂综合征，先天性心脏病如Ebstein畸形、房间隔缺损、三尖瓣闭锁、法洛四联症，甲状腺功能亢进等[1]。预激综合征最大的危害是当合并快速房性心律失常如心房扑动、心房颤动时，若旁路顺传不应期短（旁路不应期＜250ms为高危旁路）或药物使用不当致使房室结传导减慢，快速心房激动将从短不应期的旁路顺传导致心室率过快而蜕变为心室颤动，使患者发生猝死[2-4]。本文2例病例为左侧旁路合并右束支传导阻滞合并快速型房性心律失常，三者同时出现比较少见，表现为宽QRS波群心动过速，属于临床危急症。两例患者最初均仅诊断心房扑动、心房颤动伴右束支传导阻滞，而将重要的预激漏诊，导致不恰当的诊治过程。因此对预激的正确诊断实属必要。

图1 例1心动过速发作时心电图。

图2 S1S1400次/min刺激时心电图。

左侧显性预激时，左侧房室旁路预先激动左心室，使心室初始除极向量指向右侧，与正常室间隔除极指向右侧的向量叠加，朝向V1导联轴的正极方向，心电图V1δ波及主波方向均向上，可呈类右束支传导阻滞图形。当预激成分较多或合并右束支传导阻滞时，QRS波群宽大畸形更加明显。单纯右束支传导阻滞时，主要引起QRS波群终末传导延缓，心室初始除极不受影响，V1多呈rsR′型，偶尔呈宽大并有切迹的单相R型，V2～V4多呈rsR′、RS型，V5、V6S波宽钝。笔者观察到，本文两例患者单纯右束支传导阻滞时，V1呈rsR′型，V2～V4呈RS、rS型，随着预激成分的增多甚至呈完全性预激时，V1～V3甚至V4原三相波、两相波均变为单相R波，与单纯右束支传导阻滞时不同，这一形态特征或可辅助我们诊断左侧旁路合并右束支传导阻滞，但其确切的临床价值有待通过大样本的研究加以证实。另外，当旁路位于左后侧壁时，Ⅱ、Ⅲ、aVF起始预激波向下，类似“异常Q波”，应注意避免误诊。再者，由于左侧旁路距窦房结较远，当旁路与房室结的传导速度相差较小时，形成的预激波极小，也应特别注意。

图3 心房扑动消融后心电图。

图4 例2心动过速发作时心电图。

图5 例2应用胺碘酮后心电图。

心房扑动1∶1传导伴宽QRS波群时几乎为高危旁路。例1当超速刺激后出现心房扑动1∶1传导伴宽QRS波群时，室率高达300次/min，表明顺传不应期＜200ms，几乎可以肯定宽QRS波群心动过速为预激性心动过速、高危旁路，机制如下：（1）在未用加速房室结传导的药物时，房室结不应期一般＞230ms；（2）当刺激间期缩短时，房室结不应期反而延长，往往出现文氏型房室传导阻滞或2∶1、3∶1传导，而旁路、心房、心室、希浦系统不应期会相应缩短[5]，因此超速刺激后心房扑动1∶1房室传导极可能是从旁路1∶1传导。结合QRS波群起始形态，可以明确为高危旁路参与的心动过速，电生理检查中应注意避免使用过快的心房刺激，以防快速刺激落入心房易颤期而诱发心房颤动，极快的心房激动从极短不应期的旁路顺传导致心室率过快而蜕变为心室颤动，使患者发生猝死的危险性增加。

2014 AHA/ACC/HRS心房颤动指南提出心房颤动、预激伴快速心室率反应者，若合并血流动力学不良，应行直流电转复；对无血流动力学不良的患者，应用普鲁卡因胺或伊布利特转复，对短不应期旁路患者，推荐消融治疗[6]。心房颤动伴预激时应用地高辛、腺苷、非二氢吡啶类钙拮抗剂等延长房室结不应期的药物会加速旁路的顺传，应为禁忌证。胺碘酮应谨慎使用。例2在未正确诊断预激时，应用了单纯减慢房室结传导的药物如异搏定、倍他乐克等，使旁路传导相对加速，用药期间患者出现频发房性心动过速、心房扑动、心房颤动伴快速心室反应，心室率最快达270次/min，非常凶险。在此提醒我们，当应用减慢房室结传导的药物不能有效控制心室率，甚至反而更快时，应考虑到预激性心动过速，及时调整治疗措施，以免产生不良后果。

[1]Borys S,Tinothy K.周氏实用心电图学（郭继鸿，洪江译）[M].6版.北京:北京大学医学出版社,2014∶494-519.

[2]Kesler K,Lahham S.Tachyarrhythmia in Wolff-Parkinson-White Syndrome[J].West J Emerg Med，2016，17（4）∶469-470.

[3]Wang G,Liu R,Chang Q.Wolff-Parkinson-White syndrome with bundle branch and fascicular block:The diagnostic clue of electrocardiogram[J].Int J Cardiol,2015,15（181）∶117-119.

[4]Marine J E.ECG Features that suggest a potentially life-threatening arrhythmia as the cause for syncope[J].J Electrocardiol,2013,46（6）∶561-568.

[5] 李忠杰,屈百鸣.食管心脏电生理技术及实例精选[M].天津科学技术出版社,2013∶27-30.

[6]January C T,Wann L S,Alpert J S,et al.2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary:a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society[J].Circulation,2014,130（23）∶2071-2104.

2016-09-29）

（本文编辑：杨丽）

430030 华中科技大学同济医学院附属同济医院心血管内科

杨晓云，E-mail：yangxiaoyun321@126.com