全胸腔镜手术与胸腔镜辅助小切口手术对Ⅰ期非小细胞肺癌的临床疗效比较

周伟鹤 黄宪平 章岳峰 刘勇

全胸腔镜手术与胸腔镜辅助小切口手术对Ⅰ期非小细胞肺癌的临床疗效比较

周伟鹤 黄宪平 章岳峰 刘勇

目的 比较全胸腔镜手术与胸腔镜辅助小切口手术对Ⅰ期非小细胞肺癌的临床疗效。方法 选择86例Ⅰ期非小细胞肺癌患者，按随机数字表法分为使用全胸腔镜手术治疗组（全胸腔镜组46例，采用3孔法）及使用胸腔镜辅助小切口手术治疗组（胸腔镜辅助组40例，采用2孔法）。比较两组患者一般手术情况、术后生存质量及无瘤生存情况。结果 两组患者的手术时间、术中出血量、术后带胸管时间及住院时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），全胸腔镜组患者术后胸腔液引流量[（217.8±50.5）ml]和视觉模拟评分（VAS）[（3.9±0.6）分]均低于胸腔镜辅助组[（258.0±48.6）ml、（6.5±1.2）分]，差异均有统计学意义（t=3.75、12.96，均P＜0.05）。全胸腔镜组患者术后生存质量评分[总分（88.7±9.6）分]高于胸腔镜辅助组[总分（71.1±8.2）分]，差异有统计学意义（t=9.1，P＜0.05）。两组患者术后无瘤生存时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 全胸腔镜手术治疗Ⅰ期非小细胞肺癌的近、远期疗效均较好，值得推广应用。

全胸腔镜手术 胸腔镜辅助小切口手术 非小细胞肺癌

近年来，肺癌在全球总体恶性肿瘤发病率中位居首位[1]。有研究报道，全世界每年新增肺癌患者约60万，其在我国发病率居恶性肿瘤之首[2]。肺癌的治疗目前仍是临床医学界的难点，传统开胸肺叶切除术虽起到治疗效果，但该方法对患者术后生存质量产生严重负面影响。电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）是近年来新兴的胸外科微创手术方法，与传统开胸肺叶切除术相比，患者伤口小、疼痛轻、恢复快并有助于提升远期疗效[3]。胸腔镜从起初简单的活检术到小切口辅助下的肺叶切除，直至现在的全胸腔镜肺叶切除等复杂手术，技术已日臻成熟和完善。我院近年来对Ⅰ期非小细胞肺癌患者采用完全胸腔镜肺叶切除术治疗，并与采用胸腔镜辅助小切口肺叶切除术作了比较，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择本院2011年5月至2013年1月收治的Ⅰ期非小细胞肺癌患者86例，均符合2011年《原发性肺癌诊疗规范的通知》中肺癌诊断标准及国际抗癌联盟和美国癌症联合会共同提出修订的97 TNM分期标准，并经胸部CT、胸腔镜检查及CT引导下穿刺活检术病理诊断等确诊，按随机数字表法分为采用静脉复合麻醉下的全胸腔镜手术治疗（全胸腔镜组，采用3孔法）和采用双腔气管插管静脉复合麻醉下的胸腔镜辅助小切口手术治疗组（胸腔镜辅助组，采用2孔法）。全胸腔镜组46例，男26例，女20例，年龄33～79（55.9±14.6）岁；病程2～36（10.5±4.2）个月。右侧病变19例，左侧病变27例；上叶10例，中叶26例，下叶10例；胸腔无粘连40例，粘连6例；肿瘤直径1.2～3.2（2.5±0.2）cm；术前生存质量评分（96.11±5.65）分。胸腔镜辅助组40例，男20例，女20例，年龄 33～79（57.3±13.9）岁；病程 2～36（10.4±2.5）个月。右侧病变25例，左侧病变15例；上叶5例，中叶11例，下叶24例；胸腔无粘连19例，粘连21例；肿瘤直径1.3～3.5（2.6±0.6）cm；术前生存质量评分（94.7±5.76）分。所有患者均行常规血常规、凝血功能、肝肾功能、心肺功能等常规检查，无重要器官及免疫系统功能缺损及其它严重合并症，术前均未行放化疗等辅助治疗。两组患者在性别、年龄、病程、病变部位及术前生存质量评分等方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 治疗方法

1.2.1 全胸腔镜组手术方法 静脉复合麻醉下患者取常规侧卧位，于患侧腋中线与腋后线间第7～8肋间作一1.5cm左右的套管切口，放置30°胸腔镜观察胸腔及肿瘤状况。另取患侧腋前线内侧第4～5肋间作一4cm左右切口作为主操作口，于肩胛下角线第8肋间作一1.5 cm左右的副操作口作为内镜切割缝合器或海绵钳的出入口。手术时主刀医师位于患者前方，通过注视屏幕经主操作口完成手术，术中不使用肋骨撑开器，无需直视术野。术后行两组均常规淋巴结清扫术，置胸腔引流管，丝线间断缝合肌肉组织，关闭切口。

1.2.2 胸腔镜辅助组手术方法 双腔气管插管静脉复合麻醉下，患者取单侧健肺通气，健侧卧位。于腋中线第7～8肋间作1.5cm左右的切口作为胸腔镜观察孔，若病变部位为肺上中叶，选择腋下背阔肌前缘纵行小切口经第4肋间入胸；若病变部位为下叶，则选择腋后线至腋中线之间经第5肋间入胸作一5～8cm手术操作切口，根据胸内粘连的情况可将切口适当延长，注意不能切断背阔肌和前锯肌，依据肌肉走行方向分开肌肉，适当用肋骨撑开器撑开。术后行两组均常规淋巴结清扫术，置胸腔引流管，丝线间断缝合肌肉组织，关闭切口。

1.3 观察指标 记录两组患者手术时间、术中失血量、术后胸液引流量、带胸管时间及住院时间；术后采用视觉模拟评分法（vision analogue score，VAS）对胸痛进行评分，共0～10分，0分为无痛，10分为最痛。依据肺癌患者生存质量量表FACT-L中文版（V4.0）对患者术后生存质量进行评分，包括5个方面36个条目，各条目采用5级规范用语评分法：0=无，1=轻微，2=有些，3=重，4=非常重。5个方面所含各条目得分相加即为该部分积分，总体得分越高表明生存质量越好；随访记录两组患者术后无瘤生存时间。

1.4 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验。

2 结果

2.1 两组患者围术期情况比较 见表1。

表1 两组患者围术期情况比较

由表1可见，全胸腔镜组患者术后胸液引流量及VAS评分均低于胸腔镜辅助组，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者手术时间、术中出血量、术后带胸管时间及住院时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 两组患者术后生存质量评分比较 见表2。

由表2可见，术后全胸腔镜组患者在身体、情感、功能、社会/家庭、附加状况的评分及总体状况评分均高于胸腔镜辅助组，除社会/家庭状况评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）之外，余评分比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.3 两组患者术后无瘤生存情况 两组患者术后均随访10～30（14.5±4.3）个月。全胸腔镜组平均无瘤生存时间为（24.6±6.8）个月；1例患者于术后16个月发生双肺转移。胸腔镜辅助组平均无瘤生存时间为（22.8±7.8）个月，2例患者分别于术后8、13个月时发生双肺、肝脏转移。两组术后无瘤生存时间比较，差异无统计学意义（t=1.7，P＞0.05）。

表2 两组患者术后生存质量评分比较

3 讨论

肺癌是目前临床上最常见的恶性肿瘤之一，外科手术是早中期及部分局部晚期非小细胞肺癌患者的首选治疗方法。传统开胸手术对胸背部肌肉损伤大，需切断较多的胸壁肌肉，同时使用开胸器牵拉肋骨，破坏患者呼吸原动力，使患者术后疼痛剧烈，恢复较慢[4]。VATS手术发展于20世纪90年，随后在临床上广泛应用，并进入美国国立综合癌症网早期肺癌手术治疗指南。国内1995年报道了胸腔镜肺叶切除术以来[5]，胸腔镜手术在之后很长一段时间里得到长足的发展，其优势逐渐凸显出来，VATS手术避免了传统手术的肌肉和神经损伤，创伤较小，且利用VATS照明效果好、视野宽，其具有的放大作用使解剖部位更清晰，显露更清楚，术后患者恢复较快，疼痛较轻。根据胸腔镜使用的范围和程度不同，VATS手术又分为全胸腔镜手术及胸腔镜辅助小切口手术[6]。

国内外有关VATS肺叶切除术手术适应证报道较多，肺良性病变多行病灶切除或肺楔形切除术，如靠近肺门的病变则难以进行病灶切除或肺楔形切除。病变累及肺叶大部或整个肺叶者等良性病变需行肺叶切除术，而对于胸膜腔广泛粘连，肺叶间裂发育不良或完全闭锁以及肿瘤直径过大的浸润性肺癌应谨慎使用胸腔镜手术[7]。本研究重点对全胸腔镜手术与胸腔镜辅助小切口手术治疗Ⅰ期非小细胞肺癌的疗效进行对比分析，使用全胸腔镜手术治疗的患者手术时间虽长于使用胸腔镜辅助小切口手术治疗者，但差异无统计学意义，分析原因，全胸腔镜手术需在全腔镜下操作，借助胸腔镜的放大作用，通过操作孔对病灶进行探查、切除及周围淋巴结的清扫，整个过程均在胸腔镜辅助屏幕下观察完成，相对于对于直视及胸腔镜共同结合使用的辅助小切口手术，操作复杂且精细，因此时间较长[8]。另外全胸腔镜组术后胸液引流量及疼痛评分均明显低于胸腔镜辅助组，两组比较差异有统计学意义，分析其原因可能是胸腔镜辅助小切口手术的手术切口较全胸腔镜手术大，且为获得足够术野需适当牵拉肋骨所致；胸腔镜手术借助胸腔镜的放大效应，局部解剖显露更清楚，以及胸腔镜对手术视野的要求更高，从而在手术中局部止血更彻底，因此全胸腔镜手术患者术中出血量及术后胸腔液引流较少，术后疼痛也明显较轻，进而患者早期下床活动时间提前，其恢复时间及住院时间也随之缩短。在两组患者术后生存质量比较中发现，全胸腔镜组患者术后生存质量评分明显高于胸腔镜辅助组，该结果进一步证明使用全胸腔镜手术治疗的患者其术后恢复更快，在身体、情感、功能、社会及家庭等方面的生存质量更优，而通过对两组术后无瘤生存情况比较发现差异无统计学意义，进一步说明使用全胸腔镜手术不仅能取得更好的近期疗效，同时也可获得与胸腔镜辅助小切口相当的远期疗效。

总之，除部分患者因肺门血管被癌肿及转移淋巴结严重包裹造成游离困难，需使用胸腔镜辅助小切口治疗外，全胸腔镜手术在早期良性非小细胞肺癌的治疗中，其所具有的创伤小、出血量少、术后恢复快等优势使其近期及远期疗效均较为显著，值得临床推广应用。

[1]吴军,杨小平,莫绍雄,等.胸腔镜辅助小切口肺叶及全肺切除的临床应用体会[J].心肺血管病杂志,2012,31(3):302-394.

[2]赵京,裴迎新,刘吉福.胸腔镜术治疗早期非小细胞肺癌的疗效评价[J].中国医药导报,2012,9(20):44-46.

[3]庄曙聪,陈亮,陈广瞬.全腔镜下肺竹韬豫术与开胸肺叶切除术治疗非小细胞肺癌比较的临床研究[J].南京医科大学学报,2010,30(4): 518-521.

[4]赵永,张振宇,顾敏威,等.单向式全胸腔镜肺叶切除术与传统开胸肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌的对照研究[J].河北医药,2012,34(10): 1503-1505.

[5]支修益,李辉,陈东红.早期非小细胞肺癌外科治疗进展[J].肿瘤研究与临床,2010,22(1):2-6.

[6]高珂,刘早阳,吴剑,等.单向式全胸腔镜肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌的临床疗效分析[J].中国胸心血管外科临床杂志,2011,18(3): 231-235.

[7]罗国军,张摇利,李卓东,等.电视胸腔镜辅助小切口肺叶切除术治疗肺癌的疗效分析[J].局解手术学杂志,2012,21(4):454-455.

[8]赵京,裴迎新,刘吉福.胸腔镜术治疗早期非小细胞肺癌的疗效评价[J].中国医药导报,2012,9(1):44-46.

Clinical efficacy of video-assisted thoracoscopic surgery and video-assisted minithoracotomy for stage I non-small cell lung cancer

ZHOU Weihe，HUANG Xianping，ZHANG Yuefeng，et al.Department of Thoracic Surgery，the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325027,China

Objective To compare the clinical efficacy of video-assisted thoracoscopic surgery with video-assisted minithoracotomy for stage Inon-smallcelllung cancer. Methods Eighty six patients with stage Inon-smallcelllung cancer were randomly assigned in two groups:46 cases underwent video-assisted thoracoscopic surgery(study group)and 40 cases received video-assisted minithoracotomy(control group).The surgical procedures,postoperative quality of life and cancer-free survival time were compared between two groups. Results There were no significant differences in operative time,intraoperative blood loss，postoperative thoracic tube placement time and length of hospital stay between two groups(P＞0.05).The volume of pleuralfluid drainage was less in study group than that in control group(217.8±50.5ml vs 258.0±48.6ml,P＜0.05)and VAS score in study group was lower than that in study group(3.9±0.6ml vs.6.5±1.2ml,P＜0.05).The postoperative quality of life score in study group was higher than that in control group (88.7±9.6 vs.71.1±8.2,P＜0.05).There was no significant difference in cancer-free survival time between two groups(P＞0.05). Conclusion The short and long-term outcomes of video-assisted thoracoscopic surgery are satisfactory for patients with stage Inon-smallcelllung cancer.

Video-assisted thoracoscopic surgery Video-assisted minithoracotomy Non-smallcelllung cancer

2014-09-02）

（本文编辑：杨丽）

温州市科技局项目（Y20120156）

325027 温州医科大学附属第二医院胸外科