经脐单孔与传统三孔腹腔镜胆囊切除术的临床疗效比较

王强 贾新能 王志敏 洪德飞

经脐单孔与传统三孔腹腔镜胆囊切除术的临床疗效比较

王强 贾新能 王志敏 洪德飞

目的 探讨经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的安全性、可行性及临床价值。方法 选取同一手术团队医师完成的择期行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术患者52例（单孔组）及行传统三孔腹腔镜胆囊切除术患者50例（三孔组），比较两组患者手术时间、术中失血量、术后镇痛药物使用情况、术后住院时间及住院费用。结果 两组患者均顺利完成手术。单孔组患者手术时间明显长于三孔组[（79.32±40.30）min vs（52.13±15.10）min，P＜0.05]，而术后镇痛药物使用（21.15%vs 46.00%）、术后住院时间[（1.25±0.48）d vs（3.42±1.21）d]及住院费用[（1.11±0.06）万元vs（1.32±0.24）万元]比较，单孔组明显优于三孔组（均P＜0.05），且切口美容效果更佳；两组患者术中失血量比较无统计学差异[（27.33±4.12）mlvs（26.41±2.36）ml，P＞0.05]。结论 经脐单孔腹腔镜胆囊切除术是安全可行的，具有微创及美容的优势，值得进一步临床推广。

经脐 单孔 腹腔镜胆囊切除术

自1987年法国外科医生Philipe Mouret成功实施全球第一例腹腔镜胆囊切除术以来，该手术如雨后春笋般地在世界各地广泛开展并不断改进，目前已是治疗胆囊结石、胆囊息肉等疾病的常规术式。随着微创理念及腔镜技术的迅猛发展，单孔腹腔镜胆囊切除术应运而生，与传统三孔或四孔腹腔镜胆囊切除术相比，该术式手术时间更短、患者术后恢复更快，更重要的是手术切口愈合后与脐部皱襞融为一体，基本达到体表无瘢痕的美容效果，是腹腔镜手术理念的又一次更新。本文拟介绍我院在单孔腹腔镜胆囊切除术方面取得的成果与经验。

1 对象和方法

1.1 对象 选取我院肝胆胰外科2014年6月至2015年4月行腹腔镜胆囊切除术患者102例，纳入标准：术前诊断为慢性胆囊炎合并胆囊结石或胆囊息肉，无近期胆囊炎急性发作史，无腹部手术史，无严重心肺功能障碍，无严重肥胖或身材过高者等。其中52例行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术（单孔组），50例行传统腹腔镜胆囊切除术（传统组）。两组患者的性别、年龄、BMI比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。其中单孔组3例、传统组5例合并胆总管结石，术前均行经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）胆总管取石+鼻胆管引流。患者手术均由同一手术团队完成。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 单孔组手术方法 手术者和助手均站于患者左侧，沿脐正中作长约20mm的纵向切口，直视下切开腹壁各层；然后用卵圆钳夹住切口保护器(广州迪克医疗器械有限公司，B60型)的内环将其放入腹腔内，取1副七寸一次性医用手套腕部套住切口保护器外环，并通过剪破手套手指端置入3个Trocar及腹腔镜器械；用3-0荷包针（尾端预置6个线结）穿过胆囊底浆肌层后再由内向外自右季肋部、右腋前线与右锁骨中线之间穿出腹壁，体外牵拉缝线将胆囊悬吊于腹壁显露视野；使用具有可调节关节的分离钳及抓钳配合常规腹腔镜器械进行操作，顺逆结合解剖胆囊三角，确定胆囊管和胆囊动脉，分别以Hem-o-Lok夹夹闭后切断，顺逆结合法将胆囊自胆囊床剥离，标本连同切口保护器一并取出。主要手术步骤见图1-6。

图1 手套指端剪平，套入Trocar后用丝线固定数圈

图2 观察孔Trocar置于底部，两个操作孔Trocar在其上

图3 使用加长可弯曲的手术器械，利用筷子效应左右手交叉操作

图4 使用荷包针穿过胆囊底部浆肌层并自内向外穿出腹壁，悬吊胆囊显露胆囊三角

图5 可转弯抓钳经右侧Trocar向左侧牵拉胆囊，显露及解剖胆囊三角

图6 可转弯抓钳经左侧Trocar向右侧牵拉胆囊，处理及离断胆囊管或胆囊动脉

1.2.2 传统组手术方法 手术者和助手均站于患者左侧，先于脐下缘作约1.0cm弧行切口，以布巾钳提起脐周腹壁，气腹针建立气腹，以直径1.0cm Trocar穿刺进腹后置入腹腔镜；直视下于剑突下及右肋缘下穿刺放置直径1.0cm及0.5cm Trocar，分别置入电钩及胆囊抓钳；解剖胆囊三角,确定胆囊管和胆囊动脉,分别以Hemo-lok夹夹闭后切断，顺逆结合法将胆囊自胆囊床剥离,标本自剑突下孔取出。

1.3 观察指标 比较两组患者的手术时间、术中失血量、术中及术后并发症发生情况、术后镇痛药物使用情况、术后住院时间及住院费用等，并术后随访2个月。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件，计量资料以表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以构成比表示，两组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者围术期情况比较 两组患者均顺利完成手术，术中均无输血，无中转开腹，术中未出现严重并发症；其中单孔组2例因术中胆囊三角致密粘连难以清楚解剖而转行传统三孔法；所有患者术后第1天均进流质饮食，无明显恶心、呕吐等不适。两组患者围术期情况比较见表2。

表2 两组患者围术期情况比较

由表2可见，单孔组手术时间明显长于三孔组（P＜0.05），但单孔组术后使用镇痛药物例数、术后住院时间、住院费用均明显少于三孔组（均P＜0.05）；而两组患者术中失血量比较无统计学差异（P＞0.05）。

2.2 两组患者术后并发症发生情况比较 两组患者随访期间均无胆漏、黄疸、胆道感染、切口疝等并发症发生，单孔组1例患者出现脐部切口感染，经换药对症处理后短期内恢复。与三孔组比较，单孔组术后切口与脐部皱襞融合好，美容效果更佳，患者满意度高，见图7-8。

图7 单孔组患者术后切口照片

图8 三孔组患者术后切口照片

2.3 单孔组患者手术时间比较 单孔组随着手术例数的积累，手术技巧的提高，手术时间明显缩短。第1～15例患者手术时间（136.0±36.8）min，第16～52例患者手术时间（43.4±6.2）min，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

随着腹腔镜技术的不断提高及手术器械的不断更新，微创与美容完美结合的微创手术理念已被广大患者和外科医生所认同[1]，经自然腔道内镜手术[2]和单孔腹腔镜手术[3]应运而生，而后者较前者既能达到隐蔽腹壁瘢痕的效果，又可避免经胃、直肠或阴道的感染风险，同时降低了手术难度，且采用常规腹腔镜器械即可完成，故目前在临床上得到广泛应用[4-7]。脐孔是人体天然孔道闭合后留下的天然瘢痕，经脐打孔进入腹腔，利用脐部皱襞遮挡手术切口，基本能达到体表无瘢痕的美容效果。因穿刺孔较传统腹腔镜手术减少，切口疼痛减轻，患者术后恢复快，故经脐入路手术是一项腹壁无瘢痕技术，是现阶段最为可行的经自然腔道的外科手术[8]。胆囊切除术是经脐单孔腹腔镜手术应用最早和最成熟的领域，1997年Navarra[9]完成并报道了第一例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，而后此项技术在全球得以不断推广和改进。

本研究结果显示单孔组在术后镇痛药物使用、术后住院时间、住院费用、切口美容效果方面明显优于传统三孔组。这得益于：（1）仅脐部1个切口，创伤小，患者术后疼痛轻；（2）术后恢复快，明显缩短住院时间，降低住院费用；（3）脐部血供丰富，皮肤相对松弛无张力，缝合后切口易愈合，可降低感染、切口疝等并发症发生风险[10]；（4）脐部切口愈合后与脐部皱襞融为一体，真正达到“无瘢痕手术”的美容效果，受到广大患者尤其是年轻女性患者的青睐。同时本研究发现，两组患者术中失血量并无统计学差异，亦说明经脐单孔腹腔镜胆囊切除术是安全可行的。

任何新术式的熟练掌握都需要经历起步摸索、经验总结、技术提高的学习曲线。本研究中单孔组手术时间显著长于三孔组，但单孔组后期患者手术时间显著短于前期患者，说明单孔腹腔镜胆囊切除术在通过一定的学习曲线和不断训练积累后，可以达到或者接近常规三孔腹腔镜胆囊切除术的手术时间，甚至更短。不过单孔腹腔镜胆囊切除术也存在特有的难点：（1）观察孔及操作孔均集中于脐部，难以形成操作三角，器械相互干扰；（2）各种器械在腹腔内呈现直线视野，使术者对距离和深度的判断会出现偏差，影响了操作精准度，延长了手术时间；（3）胆囊周围炎症粘连明显或存在解剖变异时，因操作空间有限难以很好地暴露胆囊三角，从而造成中转三孔手术概率增加；（4）过度肥胖或身材过高者脐孔距离胆囊较远，常规手术器械难以到达操作区域。

针对以上难点，除加强经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的训练，提高对器械“筷子”效应的理解和应用外，笔者团队总结经验如下：（1）用3-0荷包针（尾端预置6个线结）穿过胆囊底浆肌层后再由内向外穿出腹壁将胆囊悬吊于腹壁，同时借助辅助操作孔抓钳左右牵拉胆囊壶腹部，可有助于暴露胆囊三角；（2）尽可能使用柔韧性更佳的有可调关节的器械，包括分离钳、抓钳、剪刀、蛇形拉钩及5mm可弯曲腹腔镜等，对于过高或肥胖者，可适当应用加长器械；（3）合理选择患者，暂时的排除标准包括胆囊炎急性发作、合并胆囊复杂疾病如胆囊癌、有复杂上腹部手术史、BMI＞35、合并心肺功能障碍宜尽快结束手术等，但也有对BMI＞35或有胆囊炎近期发作史甚至急性胆囊炎患者成功实施手术的报道[11]。对于术前合并胆总管结石的患者，笔者团队已成功完成10例ERCP胆总管取石+经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，术后无明显发热、胆漏、胆道感染、胰腺炎等并发症出现，目前也已有成功行单孔腹腔镜胆总管探查手术的报道[12]。

综上所述，经脐单孔腹腔镜胆囊切除术是安全的，且具有更好的微创美容效果和经济效益，随着经验的积累、手术技巧的提升及单孔腹腔镜器械的研发改进，该术式适应证可继续拓宽，具有良好的应用前景。

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Comparison of single-port transumbilical laparoscopic cholecystectomy with traditional three-port approach

WANG Qiang,JIA Xinneng,WANG Zhimin,et al.Department of Hepatopancreatobiliary Surgery and Minimally Invasive Surgery,Zhejiang Provincial People's Hospital,Hangzhou 310014,China

Objective To compare the safety and efficacy ofsingle-port transumbilicallaparoscopic cholecystectomy with traditional tree-port approach. Methods Total 102 patients underwent scheduled laparoscopic cholecystectomy by the same surgical team,the single-port transumbilical approach was used in 52 cases(single-port group)and the traditional three-port approach was used in 50 cases(three-port group).The operation time,intraoperative blood loss,length of postoperative hospital stay,analgesic drug use and medical care costs were compared between two groups. Results All operations were successfully performed in two groups.The single-port group showed significantly longer operation time than the three port group[(79.32± 40.30)min vs (52.13±15.10)min,P＜0.05],but had better cosmetic appearance.The rate of postoperative analgesic drug use in single-port group was lower than that in three-port group(21.15%vs 46.00%),the length of postoperative hospitalization stay was short[(1.25±0.48)d vs(3.42±1.21)d],and medical-care costs[(11.1±0.6)thousand Yuan vs(13.2±2.4)thousand Yuan]was less(all P＜0.05).There was no significant difference in intraoperative blood loss between two groups(P＞0.05). Conclusion Transumbilical single-port approach is feasible,safe,less invasive and of better cosmetic effect for laparoscopic cholecystectomy.

TransumbilicalSingle-portLaparoscopic cholecystectomy

2015-06-26）

（本文编辑：李媚）

310014 杭州，浙江省人民医院肝胆胰外科和微创外科

王志敏，E-mail：lywzmdr@qq.com