罗哌卡因复合芬太尼硬膜外用药对分娩方式的影响

卢园园 刘绪华 杨芳骅 钱小伟 安秀君 李军

罗哌卡因复合芬太尼硬膜外用药对分娩方式的影响

卢园园 刘绪华 杨芳骅 钱小伟 安秀君 李军

目的 探讨硬膜外罗哌卡因复合芬太尼分娩镇痛对分娩方式的影响。方法 回顾7 136例具备顺产条件初产妇的最终分娩方式，按产妇意愿分为对照组（A组）4 168例及分娩镇痛组（B组）2 968例。A组产妇未接受分娩镇痛，B组产妇给予L2～3或L3～4硬膜外阻滞，头向置管后1%利多卡因5ml试验量确定阻滞平面后，予以6～15ml/h持续泵注0.15%罗哌卡因和2μg/ml芬太尼的复合液。记录汇总最终分娩方式及剖宫产原因，评定两组新生儿出生后1、5min Apgar评分，评定产妇镇痛后的视觉模拟评分（VAS）及改良Bromage评分。结果 B组产妇剖宫产率（20.28%）及产钳使用率（4.38%）明显高于A组（7.70%、2.33%，P＜0.01）；B组第一产程时间延长于A组(P＜0.01）；B组因第一产程延长而行剖宫产比例（64.62%）明显高于A组（42.81%，P＜0.01）；B组胎儿宫内窘迫的比例（12.29%）明显低于A组（31.25%，P＜0.01）；胎头下降停滞及羊水问题、胎位异常比例与A组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组新生儿出生后1、5min的Apgar评分差异无统计学意义（P＞0.05）。B组产妇宫口6、10cm时的VAS评分明显低于A组（P＜0.01），但两组产妇下肢改良Bromage评分差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 0.15%罗哌卡因复合2μg/ml芬太尼的硬膜外分娩镇痛可增加产妇剖宫产率、阴道器械助产率及延长第一产程，但对新生儿Apgar评分及产妇下肢肌力无影响。

分娩镇痛 硬膜外阻滞 罗哌卡因 芬太尼 第一产程

随着分娩镇痛的普及，椎管内阻滞对产妇分娩方式是否存在影响，国内外患者一直有所争议，而目前国内缺乏大样本硬膜外分娩镇痛对分娩方式影响的临床资料研究。笔者回顾了本院7 136例初产妇的最终分娩方式，观察使用0.15%罗哌卡因复合2μg/ml芬太尼行硬膜外镇痛对分娩方式有无影响，进一步明确该方案应用于分娩镇痛的安全性和可行性，为硬膜外分娩镇痛技术的国内临床推广提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 收集我院2011年1月至2013年12月准备自然分娩的初产妇7 136例，年龄20～35岁；身高150～170cm，体重50～85kg，ASAⅠ～Ⅱ级。足月、单胎、枕位，无产道异常和头盆不称，胎儿情况正常，无椎管内麻醉禁忌证。排除标准：产科并发症、内科疾病、病态肥胖、椎管内麻醉失败者。经医院伦理委员会同意，在产妇知情同意下，将未进行分娩镇痛的产妇纳入对照组（A组）4 168例，自愿要求分娩镇痛的产妇纳入分娩镇痛组（B组）2 968例。两组产妇年龄、身高、体重、妊娠天数的比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组产妇一般资料的比较

1.2 方法

1.2.1 硬膜外镇痛药配置 0.15%罗哌卡因复合芬太尼2μg/ml，即0.75%罗哌卡因10ml+100μg芬太尼+ 0.9%氯化钠溶液至50ml。

1.2.2 分娩镇痛具体操作 B组产妇自宫口开2～5cm后取左侧屈膝卧位，常规L2～3或L3～4间隙硬膜外穿刺，头侧置管（留置长度3～4cm），排除血管内和蛛网膜下腔置管后，注入1%利多卡因5ml，5min后测试平面，待效果稍有出现，再予0.15%罗哌卡因复合2μg/ml芬太尼以6～15ml/h持续泵注，控制平面在T10以下，至宫口开至10cm停止硬膜外镇痛给药。所有麻醉操作均有3年以上临床工作的麻醉医师完成。

1.2.3 监测 两组产妇在宫口开至2～5cm时常规18G静脉留置针开放静脉。监测产妇脉搏血氧饱和度（SpO2）、无创血压（NIBP）、心电图（ECG）和胎心（FHR）等，鼓励产妇多下床活动，但活动仅限于产房，产妇活动必须有他人陪伴，不允许单独活动；如产妇不愿意下地活动，可坐轮椅活动。当产妇出现宫缩乏力，予2.5U缩宫素至500ml0.9%氯化钠溶液静脉滴注。上述操作由产科医生及产房护士共同完成。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛评分 于镇痛前即刻、宫口扩张6cm及10 cm时行视觉模拟评分（VAS），疼痛的程度以0～10分表示，0分表示无痛，10分代表最痛。

1.3.2 下肢肌力评分 采用改良Bromage评分法测定，0分为无运动阻滞（髋、膝、踝关节可充分屈曲），1分为不能直腿抬起（仅能屈膝、踝关节），2分为不能屈膝（仅能屈踝关节），3分为不能屈踝关节（髋、膝、踝关节均不能屈）。

1.3.3 产妇生命体征和胎心 于镇痛前即刻、镇痛开始后5、10、15、30min和其后每隔1h记录母体BP、HR、SpO2和FHR。记录分娩方式、器械助产的情况、剖宫产原因及胎儿出生1、5min Apgar评分，记录两组产妇第一、二产程的时间。

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件，正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以中位数表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组产妇VAS评分及Bromage评分比较 两组产妇在镇痛前即刻VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。在宫口6、10cm时，B组VAS评分明显低于A组（P＜0.01）。两组改良Bromage评分均为0分，仅有极少部分产妇趾尖麻或者小腿麻，但均不影响髋、膝、踝的活动，两组间改良Bromage评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表2。

表2 两组产妇VAS评分的比较（分）

2.2 两组新生儿Apgar评分的比较 两组新生儿出生1、5min Apgar评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表3。

表3 两组新生儿Apgar评分的比较（分）

2.3 两组产妇分娩方式和产程时间的比较 B组剖宫产率和产钳使用率分别为20.28%和4.38%，A组剖宫产率和产钳使用率分别为7.70%和2.33%。B组剖宫产率明显高于A组（P＜0.01），产钳使用率高于A组（P＜0.05）。B组第一产程的时间延长于A组（P＜0.01），而第二产程两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表4。

表4 两组产妇分娩方式的比较

2.4 两组产妇剖宫产原因的比较 B组剖宫产原因占前3位依次为第一产程延长、胎位异常、胎儿窘迫，A组中占前3位依次为第一产程延长、胎儿窘迫、胎位异常（由于部分剖宫产原因包括2个或2个以上因素，故各组剖宫产原因例数之和大于总例数）。结果发现，B组因第一产程延长而行剖宫产的比例明显高于A组（P＜0.01），因第二产程延长而行剖宫产的比例两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。B组胎儿宫内窘迫的比例明显低于A组（P＜0.01），胎头下降停滞及羊水问题、胎位异常比例与A组比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表5。

表5 两组产妇剖宫产原因的比较分析

3 讨论

胎儿的健康是评价硬膜外分娩镇痛实施成功与否的关键因素，也是分娩镇痛在临床应用及推广中起决定性的成分。基于以往研究基础[1-2]，本研究采用药物均在安全范围浓度及指南要求内，两组新生儿Apgar评分比较差异无统计学意义，且分娩镇痛组的产妇因胎儿窘迫行剖宫产的比例较对照组下降，表明分娩镇痛使胎儿宫内环境得到改善，宫内缺氧的发生率减少。

对于椎管内镇痛与分娩方式两者之间的关系报道不一，因为完全的随机对照双盲试验很难进行，不可能将产妇随机分入椎管内镇痛组和空白对照组，否则有悖伦理；由于椎管内镇痛效果优于其他镇痛方式，因此该类研究也不可能采用盲法，且影响分娩转归的其他因素也很难控制。近10年来大量的研究表明分娩镇痛对剖宫产率没有影响[3]。但Bannister-Tyrrell等[4]最近研究结果认为，硬膜外镇痛会增加剖宫产率，这与本研究结果基本一致。为什么椎管内镇痛的产妇剖宫产率会高于未选用镇痛者呢？有研究表明，产痛剧烈的产妇选择剖宫产的可能性会更大[5-6]。有研究发现在使用持续低剂量布比卡因硬膜外镇痛的产妇中，按压次数≥3次的产妇剖宫产率高于按压次数＜2次者[5]。在接受哌替啶静脉自控镇痛的产妇中，哌替啶用量≥50mg/h的产妇剖宫产率高于＜50mg/h的产妇[6]。这些报道显示产妇因产痛要求行硬膜外镇痛为需要行剖宫产的危险信号，异常分娩、巨大胎儿、胎位异常等均会增加产痛，从而增加剖宫产率。

近年来关于硬膜外分娩镇痛是否影响第一产程一直存有较大争议。Anim-Somuah等[7]对9组随机化试验（超过2 000例受试者）的Meta分析发现：硬膜外阻滞镇痛对第一产程无明显影响，但第二产程时间有延长；而有研究结果表明硬膜外分娩镇痛会显著延长第一产程[8-9]。本研究对两组产妇分娩第一产程和第二产程的具体时程进行比较，发现分娩镇痛组第一产程明显延长，而第二产程无显著影响，进一步的剖宫产原因分析发现，分娩镇痛组因第一产程延长而导致剖宫产的比例明显高于对照组，可见该镇痛用药方案会延长第一产程。主要原因与该浓度局麻药阻滞神经传导，降低了对中枢神经系统的刺激，使正反馈效应受到抑制[10]，也与我院实施分娩镇痛的初期麻醉医师未能全产程监控镇痛质量及服务、科室之间的协调有关（国内大多数医院均为这种模式）。子宫收缩力是贯穿分娩过程的主要动力，任何影响子宫收缩力的因素都将干扰分娩的顺利进行。采用椎管内镇痛是否产生宫缩乏力，目前尚无统一定论。本研究未统计产妇催产素的使用情况，也是本研究的不足。但是催产素在无头盆不称的产妇，尤其出现产程延长时使用对分娩过程的影响至关重要，产科医师在产妇分娩过程中均会尽早使用催产素。

硬膜外分娩镇痛与器械助产的关系十分复杂，然而不同的产科医师和不同医院的研究结果有着巨大的差异。几组随机化的Meta分析发现实施硬膜外阻滞镇痛的产妇使用产钳助产及胎头吸引术的比率明显高于自然分娩者[7,11]。但也有Meta分析显示硬膜外镇痛并不增加器械助产的风险[12]。尽管研究结果各不相同，但事实表明，阴道器械助产风险与量效影响相关，高浓度与低浓度神经阻滞进行比较，前者的阴道器械助产率显著增加[13]。本次研究显示分娩镇痛组产钳使用率高于对照组，可见0.15%罗哌卡因浓度对产妇的运动神经阻滞还是存在一定的影响，提示在临床实践中，在疗效相似时尽量选择局麻药的最低浓度，从而把不良反应的发生率降至最低。

总之，0.15%罗哌卡因复合2μg/ml芬太尼的硬膜外分娩镇痛用药方案可增加产妇剖宫产率、阴道器械助产率及延长第一产程，但对新生儿Apgar评分及产妇下肢运动功能无影响。

[1]Lv B S,Wang W,Wang Z Q,et al.Efficacy and safety oflocalanesthetics bupivacaine,ropivacaine and levobupivacaine in combination with sufentanilin epiduralanesthesia for labor and delivery: a meta-analysis[J].Curr Med Res Opin,2014,30(11):2279-2289.

[2]Wang K,Cao L,Deng Q,et al.The effects of epidural/spinalopioids in labour analgesia on neonatal outcomes:a meta-analysis of randomized controlled trials[J].CanJ Anaesth,2014,61(8):695-709.

[3]Wassen MM,Zuijlen J,Roumen F J,et al.Early versus late epidural analgesia and risk ofinstrumentaldelivery in nulliparous women:A systematic review[J].BJOG,2011,118(6):655-661.

[4]Bannister-TyrrellM,Ford J B,Morris J M,et al.Epiduralanalgesia in labour and risk of caesarean delivery[J].Paediatr Perinat Epidemiol,2014,28(5):400-411.

[5]Hess P E,Pratt S D,Soni A K,et al.An association between severe labor pain and cesarean delivery[J].Anesth Analg,2000,90(4): 881-886.

[6]Alexander J M,Sharma S K,McIntire D D,et al.Intensity of labor painand cesareandelivery[J].AnesthAnalg,2001,92(6):1524-1528,

[7]Anim-Somuah M,Smyth R M,Jones L.Epiduralversus non-epidural or no analgesia in labour[J]．Cochrane Database Syst Rev, 2011,12:CD000331.

[8]Caliskan E,Ozdamar D,Doger E,et al.Prospective case control comparison of fetalintrapartum oxygen saturations during epiduralanalgesia[J].Int J Obstet Anesth,2010,19(1):77-81.

[9]Debiec J,Conell-Price J,Evansmith J,et al.Mathematicalmodeling of the pain and progress of the first stage of nulliparous labor[J]. Anesthesiology,2009,111(5):1093-1110.

[10]Eltzchig H K,Lieberman E S,Camann W R.Regional anesthesia and analgesia for labor and delivery[J].N EnglJ Med，2003，348 (4):319-332．

[11]Osternum M J,Martin J A．Epidural and spinal anesthesia use during Labor:27-state reporting area,2008[J].Natl Vital Stat Rep,2011,59(5):1-13,16．

[12]Torvaldsen S,Roberts C L.No increased risk of caesarean or instrumental delivery for nulliparoas women who have epidural analgesia early in(term)labour[J]．Evid Based Med,2012,17(1): 21-22.

[13]Wong C A.The influence of analgesia on labor——is it related to primarycesarean rates?[J].Semin Perinatol,2012,36(5):353-356.

Effect of epidural ropivacaine and fentanyl for labor analgesia on mode of delivery

LU Yuanyuan,LIU Xuhua,YANG Fanghua,et al. Department of Anesthesiology,the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou 325027,China

Objective To investigate the effect of ropivacaine/fentanyl for epidural labor analgesia on mode of delivery. Methods In this retrospective study,7136 primiparas with nature labor were divided into control group (group A,n=4168)and epidurallabor analgesia group(group B,n=2 968)according to the maternalintend.Besides routine care,primiparas in group Adid not receive any analgesia.In group B,epiduralanalgesia was provided in L2-3 or L3-4 by a bolus injection of5 mlof1%lidocaine and maintained by using a continuous infusion of ropivacaine 0.15%plus fentanyl 2μl/ml at 6-15ml/h rate.The outcome of final delivery mode，the reason for cesarean section,neonatalApgar score at 1and 5 min,visualanalogue scale(VAS）score and modified Bromage score after labor analgesia were recorded. Results The rate ofcesarean section(20.28%)and forceps utilization(4.38%) in group B was significantly higher than those in group A(7.70%,2.33%,P＜0.01).The first stage oflabor in group B was longer than that in group A(P＜0.01).The proportion ofcesarean delivery rate due to extension ofthe first stage oflabor was higher in group B than that in group A(64.62%vs 42.81%,P＜0.01).The proportion of fetal distress in uterus was lower in group B than in group A (12.29%vs 31.25%,P＜0.01).There was no significant difference in descending offetalhead,the problems ofamniotic fluid,position ofthe fetus,the duration ofthe second stage oflabor,neonatalApgar score at 1 and 5 min between two groups.VAS score when the cervix dilated to 6cm and 10 cm was significantly lower in group B than that in group A(P＜0.01),whereas the modified Bromage score was similar in two groups. Conclusion Epidural analgesia with 0.15%ropivacaine plus 2μg/ml fentanyl may significantly increase the rate of cesarean delivery and vaginal instrumental delivery,and extend the duration of first labor stage;but it has no effects on neonatalApgarscore and maternallowerlimb muscle strength.

Labor analgesia Epiduralanalgesia Ropivacaine FentanylFirst stage oflabor

2015-06-16）

（本文编辑：严玮雯）

温州市科技局项目（Y20110163）

325027 温州医科大学附属第二医院麻醉科

李军，E-mail：lijun0068@163.com