儿科门诊超说明书用药处方调查与分析

谢洪梅，钱 青，张 蓉

（中国人民解放军第三军医大学第二附属医院，重庆 400037）

儿科门诊超说明书用药处方调查与分析

谢洪梅，钱 青，张 蓉

（中国人民解放军第三军医大学第二附属医院，重庆 400037）

目的 了解儿科门诊超说明书用药情况，为开展儿科药学服务、促进儿童安全用药提供依据。方法 通过对某院儿科门诊处方进行抽查，随机抽取某院儿科门诊2015年1月处方900张，对药物使用情况及超说明书用药情况进行统计和分析。结果 儿科门诊超说明书用药发生率为28．00%，有11种药物出现超说明书用药。呼吸系统疾病处方抽取最多，超说明书用药比例为34．57%。感染性疾病处方量相对较少，但超说明书用药比例最高，占39．13%。超说明书用药类型最多的为超年龄（45．24%）和超适应证（43．65%）。结论 该院儿科门诊中多种药物存在超说明书使用现象，医生在临床用药过程中应密切观察患儿的生命体征，以防出现药品不良反应。

超说明书用药；处方分析；儿科

由于儿童生理结构中的部分系统及脏器发育尚未完善，故儿童用药安全已成为全球性的严峻问题。儿童用药证据差所致超说明书儿科用药，是导致儿童用药风险的重要因素之一[1－5]。药品说明书包含药品安全性、有效性的重要数据，不仅是医师、药师、护师对患者治疗用药时的科学依据，还是药品生产、供应部门向医护人员、人民群众宣传介绍药品特性、指导合理用药、安全用药和普及医药知识的主要媒介。药品经审批上市后，临床常常出现医生所开具的处方超过药品说明书所规定的剂量、年龄、给药方式、适应证等。文献显示，各医疗机构的超说明书用药主要体现在皮肤用药、呼吸系统用药、全身抗感染药及感觉器官用药等方面[6]。本研究中通过对某院儿科门诊2015年1月900张处方进行调查，统计并分析其中的超说明书用药情况，为促进儿童合理用药、保障用药安全提供依据。

1 资料与方法

随机抽取某院（三级甲等医院）2015年1月儿科门诊处方900张，其中男512例，占56．89%；女388例，占43．11%。患儿平均年龄（3．6±3．5）岁，2岁以下患儿350例，占总人数的38．89%。查阅药品说明书及相关文献，整理处方中在剂量、年龄、适应证、给药方式等方面存在的超说明书用药情况并进行统计分析。4种超说明书用药判断标准如下：1）超年龄。未提及该年龄段儿童的用药信息或者说明书中明确表示禁用、慎用、安全性尚未确定；2）超适应证。处方中临床诊断或者症状不属于遵循说明书所规定的适应证范围；3）超用药途径。与说明书规定用药途径不符合；4）超剂量。该院儿科门诊处方中患儿年龄单位是岁，无日龄和月龄，无体重描述，剂量审核有一定的局限性，可能导致研究结果低于实际存在的超剂量的处方数。

2 结果

2．1 不同疾病类型中超说明书用药情况

900张儿科处方中，超说明书用药处方252张，发生率为28．00%，低于相关文献报道的50% ～90%[7]。儿科门诊呼吸系统疾病数量最多，占调查处方量的69．11%。呼吸系统疾病包括支气管炎、肺炎、扁桃体炎、咳嗽等，该类疾病超说明书用量最多，共215张。其中各年龄段婴幼儿使用的药品种类大致相同，主要包括止咳平喘药、抗过敏药以及口服类抗生素。所有疾病类型中，感染性疾病处方总数相对较少，但超说明书用药比例最高，为39．13%。主要见于一些抗生素类外用制剂的使用，如妥布霉素眼用制剂。血液系统疾病超说明书用药17．14%，均为枯草杆菌二联活菌颗粒（妈咪爱）用于新生儿黄疸的治疗中。详见表1。

表1 不同系统疾病超说明书用药处方情况

2．2 超说明书用药分类

按适应证、用药人群、剂量、给药方式对超说明书用药进行分类，见表2。调查中发现医生将抗过敏药用于呼吸道感染患儿的治疗，造成超适应证用药比例偏高。超年龄用药主要见于止咳平喘药和抗生素的使用。抽取的处方中，给药方式超范围均为氨溴索注射液，说明书中规定为皮下肌内注射或静脉注射，而处方开具给药方式为雾化吸入。

表2 超说明书用药类型及构成比（n＝252）

2．3 超说明书使用药物统计

本次抽取的900张处方中，超说明书使用药物11种，排名前3位的药物依次为（左）西替利嗪、孟鲁司特钠、阿奇霉素，见表3。超年龄使用的药物均存在于2岁以下的患儿中。此外，调查中发现丙酸氟替卡松气雾剂用于个别3岁以下患儿，活菌类药物用于肠道菌群失调以外的非消化系统疾病中。考虑到同一患儿可能同时存在2种以上的疾病，而医生在诊断书写中省略了次要症状的描述，导致活菌类药物超适应证用药偏多。

表3 11种超说明书使用药物排序（n＝252）

3 讨论

3．1 抽样时间

本研究抽取处方时间为1月，由于天气因素，呼吸系统疾病患儿处方数量较多，占69．11%。根据抽查结果对儿科门诊用药情况进行分析，发现该院儿科门诊超说明书用药现象普遍存在。

3．2 超适应证用药的普遍性和原因

抗组胺药如西替利嗪、左西替利嗪、非索非那定的药品说明书标明适应证为过敏性鼻炎、荨麻疹、皮肤瘙痒，而医生在诊疗中将该类药物应用于多数呼吸道感染的患儿中。分析原因可能在以下两方面。第一，患儿的反复呼吸道感染多是由于婴幼儿免疫功能低下、抵抗力弱，对空气污染、以及气候变化中某些物质产生过敏而导致呼吸道疾患。三者均为选择性组胺H1受体拮抗剂，无明显抗胆碱和抗5－羟色胺作用，中枢抑制作用小，能显著降低早期过敏反应，减少患儿呼吸道感染的机会。第二，拮抗组胺引起的毛细血管扩张及通透性增加、平滑肌痉挛、分泌活动增强等反应，能减轻患者鼻塞、流涕等症状。

枯草杆菌二联活菌颗粒用于新生儿黄疸：该药说明书适应证为小儿腹泻、肠炎，未注明可用于黄疸。但相关文献证实[8]，枯草杆菌二联活菌颗粒能阻止直接胆红素水解为间接胆红素，减少新生儿胆红素的肝肠循环，预防和减少黄疸的发生。

3．3 2岁以下儿童用药的安全性问题

研究结果显示，儿科门诊处方中共有8种药物出现过超年龄用药的情况，其中绝大多数存在于2岁以下的患儿中。对其中超年龄用药现象突出的几种药物分析如下。

盐酸西替利嗪滴剂说明书中明确指出有6个月至1岁婴儿服用的临床数据，但相关评估尚未完全结束，推荐成年人和2岁以上儿童使用。出现超年龄用药的原因可能是由于医生对药品说明书了解不够全面，此外，医生在长期的临床用药过程中并未发现该药对2岁以下婴幼儿有不良影响，权衡利弊后使用该药物进行治疗。

孟鲁司特钠咀嚼片的说明书中并未提及2岁以下婴幼儿的相关用药信息，该药多次用于2岁以下的患儿中用于治疗哮喘、咳嗽、肺炎、喘息性支气管炎等呼吸道疾病。本品是能显著改善哮喘炎症指标的强效口服制剂，可抑制白三烯介导的效应，包括一系列气道反应，如支气管收缩、黏液分泌、血管通透性增加等，适用于儿童哮喘的预防和长期治疗。根据孟鲁司特钠咀嚼片（顺尔宁）最新版说明书，其在6个月至14岁的儿童中进行了安全性和有效性研究。但笔者认为，如果说明书对2岁以下患儿用法用量无明确说明，医生可能无法正确掌握用药剂量而导致用药无效或过量。此外，2岁以下患儿牙齿生长尚未完善，使用咀嚼片可能存在直接吞咽而产生窒息危险。

阿奇霉素在2岁以下儿童中的应用共有处方28张，比例为11．11%。该院阿奇霉素为干混悬口服制剂，药品说明书列出关于婴幼儿用药的相关信息，但相关资料显示，缺乏临床用药安全性资料，2岁以下儿童应避免使用或谨慎使用[9]，将其列入超年龄用药范围。儿童呼吸道感染多为病毒感染，不必使用抗生素，自愈时间为1～2周，如有明确的感染病灶或进行药物敏感性试验显示有细菌感染，可选用β－内酰胺类抗生素；患儿对该类药物过敏且病情需使用抗菌药物时，可选用阿奇霉素。

妥布霉素眼用制剂超年龄使用8例。妥布霉素为氨基苷类药物，具有潜在的肾毒性和耳毒性，说明书中提示小儿慎用。虽为局部使用，但少量药物亦可能通过眼部吸收进入全身血液循环，可能对小儿产生不良影响，故建议临床医生尽量避免在2岁以下小儿中使用该类药物。

3．4 盐酸氨溴索注射液用于雾化吸入

盐酸氨溴索注射液雾化吸入治疗呼吸道疾病中应用非常广泛，而说明书中用药途径为肌内注射或静脉注射。盐酸氨溴索注射液通过雾化器分解药物，使其分解为粒径＜25μm的细微颗粒，通过局部吸收，使药物更快、更直接、更均匀地分布到呼吸道而起到治疗作用。雾化吸入具有局部用药量少、药物浓度高、起效快、吸收完全迅速、使用方便、无明显不良反应等特点[10]。盐酸氨溴索雾化吸入几乎已成为临床公认的治疗小儿呼吸道疾病最有效的方法，因此药品生产厂家和药品监督管理部门应根据临床用药情况及时调整修订说明书，或推出更适于氨溴索雾化吸入的新剂型。

本调查结果显示，该院儿科门诊存在多种类型超说明书用药现象。一方面，提醒临床医生在超说明书用药时，应密切观察并检测患儿的多方面体征，以防发生不可预知的药品不良反应；另一方面，我国药品说明书更新存在滞后性，药物使用过程中不断有新的适应证发现与经验积累，超说明书用药在医疗行为中不可避免，具有一定的合理性和必要性[11]，建议相关医药厂商应结合临床用药现状，及时修改说明书内容。与此同时，药师应当对处方用药适应证进行审核，提高服务意识和自身业务水平，必要时进行干预，确保临床用药的安全性[12]。

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Investigation and Analysis on O ff－Label Drug Use in Pediatric Outpatients

Xie Hongmei，Qian Qing，Zhang Rong
（The Second Affiliated Hospital of The Third Military Medical University，Chongqing，China 400037）

Ob jective To understand the situation of off－label drug use in pediatric outpatients，and to provide references for carrying out pediatric pharmaceutical care and promote the safe medication of children．M ethods The prescriptions of pediatrics outpatient department in the hospital were checked，900 prescriptions in January 2015 were random ly selected．The off－label drug use was investigated，analyzed and commented．Resu lts The incidence rate of off－label drug use in this hospital was 28．00% and 11 kinds of drugs had off－label drug use in the investigation．The prescription of respiratory system disease was the most of all，with the 34．57% incidence rate of off－label drug use．The amount of infectious diseases was relatively small，but the ratio was the highest as 39．13%．The main categories of off－label drug use were exceeding pediatric information of age（45．24%）and exceeding indication（43．65%）．Conclusion The phenomenon of pediatric outpatient off－label drug use exists in multiple drugs in the hospital．Doctors should observe the vital signs of the children closely during the clinical medication in order to prevent drug reactions．

off－label drug use；prescription analysis；pediatrics

R969．3;R451

A

1006－4931(2016)06－0078－03

谢洪梅，女，大学本科，药师，研究方向为医院药学，（电子信箱）390370272＠qq．com；张蓉，女，硕士研究生，副主任药师，研究方向为肿瘤药理学，本文通讯作者，（电话）023－68755580（电子信箱）13883940949＠163．com。

2015－07－23；

2015－10－28)