机化型慢性硬膜下血肿的手术方式探讨

潘旭炎 周跃 王威 马旭东 邱晟 李晓斌 颜艾 闫仁福

机化型慢性硬膜下血肿的手术方式探讨

潘旭炎 周跃 王威 马旭东 邱晟 李晓斌 颜艾 闫仁福

慢性硬膜下血肿是神经外科常见疾病，老年人多见，常有头部外伤史，以钻孔引流术为主要治疗手段，愈后良好。但机化型慢性硬膜下血肿临床少见，病史较长，单靠影像学诊断难以与普通慢性硬膜下血肿鉴别，且单纯钻孔引流术疗效差，术后容易再发出血，甚至出现脑疝等危重并发症。现将我院2012年1月至2014年12月治疗的5例机化型慢性硬膜下血肿患者的临床资料作回顾性分析，并对手术方式进行探讨。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组5例患者中，4例为70～80岁老年患者，其中男3例，女1例，均有不同程度头部外伤史；另1例为12岁女性患者，6个月前行脑室腹腔分流术。患者均有不同程度的头痛、头晕及恶心、呕吐症状，并伴有肢体肌力减退，病程1～6个月。

1.2 影像学特征 患者入院后均行头颅CT检查，可见以额颞顶为主的颅板下新月形、半月形低密度、等密度或稍高密度影（图1-2），部分可见条索状高密度影内膜，有不同程度中线移位、侧脑室受压情况，病史较长，机化完全的血肿为均匀低密度影，机化血肿与脑组织间可有密度更低的脑脊液分布[1]。头颅MRI表现为较均匀短T1信号、短T2信号，其内常有混杂等或长T2信号[2]。

1.3 手术方式 因机化型慢性硬膜下血肿与一般慢性硬膜下血肿难以鉴别，先按CT影像设计大骨瓣开颅头皮切口，在局麻下试行钻孔，术中如见血肿机化、包膜增厚，中转行大骨瓣开颅手术。术中见机化的血肿包膜呈现黄白色，质地较韧，如皮革样，部分可形成分隔，打开包膜后血肿呈不同形态。本组患者中，血肿呈黄褐色水样1例，呈黄褐色豆渣样4例。机化的血肿包膜较厚，包膜与硬膜粘连，剥离后硬膜常有渗血，切除后周围应彻底止血，如出血不止，将粘连部分硬膜切除，以人工硬膜修补，硬膜折返处严密止血后部分保留，靠近静脉窦处分离切除时注意出血，可采取明胶海绵压迫止血。

1.4 机化血肿显微结构 对术中切除的包膜进行HE染色光镜观察[3]，见整个包膜呈现肉芽肿性改变；而电镜超微观察见包膜中填充大量新生毛细血管，这些血管中有大部分未形成完整管腔，缺乏平滑肌等结构，基底不完整甚至缺失。

1.5 治疗结果 本组患者中1例先行钻孔引流术，但术后再发出血（图3），后再行开颅手术；1例行开颅血肿清除、包膜切除术，术后再发出血，短时间内导致脑疝，及时发现后急诊再次行开颅血肿清除、去骨瓣减压术，术后脑疝缓解（图4）；余3例均行开颅血肿清除、包膜切除术，术后加强引流处理，可见脑组织复张困难（图5），积液填充（图6），但再发出血量极少，拔除引流管后未见再发出血。本组患者均恢复良好，治愈出院。

图1 术前双侧低密度影

图2 术前单侧稍高密度影

图3 单侧钻孔引流术后再发出血

图4 再发出血行急诊开颅术后无再出血

图5 术后脑组织复张困难

图6 术后血肿腔隙积液填充

2 讨论

机化型慢性硬膜下血肿约占慢性硬膜下血肿的6.5%[4]。机化型血肿新生毛细血管形成血栓并机化，周围分布大量血窦，故易再发出血，钻孔引流治疗无效，甚至形成脑疝、死亡[5]。Kwon等[6]发现，混杂密度型在行钻孔引流术后，易再发出血，故对能确诊为机化型慢性硬膜下血肿患者，能耐受开颅手术的应行开颅血肿清除、包膜切除术。Imaizumi等[7]也认为，如病史较长者，血肿包膜增厚，容易形成钙化，血肿腔内组织异质化，单纯引流无法将包膜内容物清除，且因包膜较厚、钙化后，血肿腔难以闭合，易发再次出血。

术前可根据病史长短，头颅CT及MRI特征协助诊断，一旦确诊为机化型慢性硬膜下血肿或钻孔引流再出血后，需立即行去骨瓣开颅血肿清除、包膜切除术，手术范围以尽量暴露血肿为宜，可以有效清除血肿及切除包膜。若外膜的供血来源于硬脑膜中动脉，术中可电凝脑膜中动脉分支，破坏外膜血供，减少术中和术后再次出血机会。机化血肿压迫脑组织时间长，如快速清除血肿后容易引起脑组织过度灌注，造成血管破裂出血、脑肿胀等，清除血肿时要缓慢、轻柔，忌快速减压，并可在显微镜下操作，减少脑组织损伤。笔者认为，基于机化型慢性硬膜下血肿往往病史较长，患者年龄较高，脑组织复张困难，术后极易再发出血，清除血肿、切除包膜后可延长术后引流时间，可平卧，适当补液加强营养支持。出血多、凝血功能障碍者，可在输血的基础上输注新鲜血浆及血小板改善凝血功能，术后及时复查头颅CT，适当应用脱水药物。

目前认为钻孔引流术对机化型慢性硬膜下血肿效果差，手术方式主要有血肿清除、包膜切除术、硬脑膜下腔外置术、开颅颞肌下袋状成形术等[8]。去大骨瓣开颅血肿清除、包膜切除术在临床上为主要手术方式，对于老年患者来说基础疾病多，麻醉难以耐受，手术创伤大，恢复慢，术后容易出现并发症，不易于恢复。但随着神经外科微创手术技术的发展，开颅手术已不是治疗机化型慢性硬膜下血肿的唯一手段。Rodziewicz等[9]已利用神经内镜治疗多分隔的机化型慢性硬膜下血肿，术中剥离血肿外膜及去除分隔的小腔，但不切除血肿内膜，仅仅打通血肿腔与硬膜下腔的通路，手术效果良好。

综上所述，机化型慢性硬膜下血肿患者多为老年人，往往一般情况不佳，难以耐受开颅手术，曾有文献报道行去骨瓣开颅血肿清除、包膜切除术的病死率可高达30%，并发症主要有癫痫及再出血等[10]。但选择钻孔引流术后，几乎都会再发出血，甚至出现脑疝，危及生命，故笔者认为选择微创治疗机化型慢性硬膜下血肿势必是发展趋势，值得临床进一步研究与探讨。

[1] 张之营,徐书刚,李鸿源,等.机化型慢性硬膜下血肿的诊治探讨[J].中华神经外科杂志,2009,25(10):926-927.

[2] 于洪泉,徐松柏,许冰,等.机化型慢性硬膜下血肿的影像学特点及临床相关因素分析[J].中风与神经疾病杂志,2011,28(8):754.

[3] 邓正海,侯颖智,孙异临,等.机化慢性硬膜下血肿的手术策略及其包膜超微结构研究[J].中华创伤杂志,2014,30(3):238-240.

[4] 张玉海,章文斌,胡波,等.机化慢性硬膜下血肿的手术治疗[J].临床神经外科杂志,2010,7（2）:83.

[5] 冯玛静,高树山,吕中华,等.手术治疗机化型慢性硬膜下血肿的探讨[J].浙江创伤外科,2012,17(3):380-381.

[6] Kwon TH,Park YK,Lim D J,et al.Chronic subdurMhematoma:evaluation ofthe clinical significance of postoperativedrainage volume[J].J Neurosurg,2000,93(5):796-799．

[7] ImaizumiS,Onuma T,Kameyama M,et al.Organized chronic subdural hematoma requiring craniotomy-five case repots[J].Neurol Med Chir(Tokyo),2001,41(1):19-24.

[8] 赵雅度.神经病学[M].北京:人民军医出版社,2001:74-75.

[9] Rodziewicz G S,Chuang W C．Endoscopicremoval of organized chronic subduralhematoma[J]．Surg Neurol,1995,43(6):569-573．

[10] 郭峰,孙里杨,王列,等.骨瓣开颅治疗机化型慢性硬膜下血肿的探讨[J].浙江临床医学,2008,10(1):71.

2015-04-28）

（本文编辑：李媚）

313000 湖州市中心医院神经外科

闫仁福，E-mail：hzzxyysw@163.com