Permcath导管与肝素涂层Palindrome导管在老年透析中的临床效果比较

2016-12-23王先惠曾六龄李艳红

中国老年学杂志 2016年23期

关键词：充分性置管肝素

王先惠夏洪叶莹曾六龄李艳红

(武汉市武昌医院内五科，湖北武汉 430063)

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Permcath导管与肝素涂层Palindrome导管在老年透析中的临床效果比较

王先惠夏洪叶莹曾六龄李艳红

(武汉市武昌医院内五科，湖北武汉 430063)

目的观察并比较老年透析患者应用Permcath导管与肝素涂层Palindrome导管后透析充分性，导管凝血功能变化，分析Palindrome导管临床效果与安全性。方法选取45例老年慢性肾衰竭尿毒症患者为研究对象。根据中心静脉置管材料不同分为观察组和对照组，观察组(19例)均采用Palindrome导管置管，对照组(26例)采用常规Permcath导管，所有患者术后均保持随访12个月，记录两组患者置管前与1 w后凝血功能的变化，置管1 w与12个月后透析期间血流速度、尿素清除指数(Kt/V)以及随访期间血栓相关性导管功能不良、感染等并发症的发生率。结果两组患者均保持随访。随访期间观察组感染率为10.5%(2/19)，与对照组无明显〔11.5%(3/26)，P>0.05〕差异。对照组6例出现导管不畅，观察组2例出现导管不畅病例。对照组导管不畅率显著高于观察组(P<0.05)。两组患者置管1 w内未出现明显的凝血功能异常，观察组与对照组的凝血酶原时间(PT)、部分活化凝血活酶时间(APT)、国际标准化比值(INR)均无明显差异(P>0.05)。观察组12个月后的平均透析血流量、Kt/V较置管1 w时稍有降低，但差异不明显(P>0.05)；对照组12个月后的平均透析血流量、Kt/V较置管1 w时明显降低(P<0.05)。置管后，观察组平均透析血流量、Kt/V明显高于对照组(P<0.05)。结论老年透析患者置入肝素涂层Palindrome导管在控制导管相关性并发症、维持透析充分性方面有显著优势。

肝素涂层导管；血液透析

半永久Cuff导管是维持性血液透析患者血管通路的一种方式，尤其适用于血管条件差、不能行动静脉内瘘的患者〔1〕。但临床研究发现，随着导管使用时间延长，导管相关并发症发生率也随之增加〔2〕。保持血管通路良好是，维持足够的透析血流量是充分透析的前提，纤维蛋白鞘、血栓是半永久导管出现血管通路功能不良的主要原因。既往有学者指出口服抗凝剂或者导管内滴注抗凝剂可有效抑制纤维蛋白鞘或血栓形成，但口服抗凝药物可增加终末期肾病患者出血的风险，而导管内滴注药物可能增加导管相关感染的风险，严重影响了临床医生预防或处理导管不畅〔3〕。我科对老年血管基础较差的患者使用新型材料肝素涂层Palindrome导管建立血管通路，在预防或避免血管不畅，维持透析充分性取得了较好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2013年1～12月在我院血液透析中心行维持性血液透析治疗的患者为研究对象，共45例。入选患者年龄均超过60岁，透析时间6～10年，因多次内瘘失败，无法再次建立内瘘需经中心静脉置管。原发疾病包括：糖尿病肾病26例，高血压肾病11例，肾小球肾炎6例，多囊肾2例。根据心静脉置管材料不同分为观察组和对照组，观察组患者均采用Palindrome导管置管，对照组患者采用常规Permcath导管。观察组19例，平均年龄(68.5±5.2)岁，男10例，女9例，平均透析时间为(58.3±19.6)个月，置管时间(15.0±7.7)个月，右侧颈内静脉置管18例，左侧颈内静脉1例。对照组26例，年龄(68.1±6.0)岁，男14例，女12例，透析时间(60.1±17.2)个月，置管时间(16.7±8.2)个月，右侧颈内静脉置管24例，左侧颈内静脉2例。两组患者均保持随访，无脱失病例，随访时间12～30个月，两组患者在年龄、性别、透析时间、置管部位、置管时间等一般情况差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法对照组在局麻下经颈内静脉Seldinger技术插管，美国COVIDIEN公司的Permcatch带涤纶双腔透析导管，管腔13.5Fr ，长度为36～40 cm 带Cuff导管，用Seldinger法作颈内静脉置管，24例常规选择右侧颈内静脉作为穿刺点，2例因血管原因选择左侧颈内静脉作为穿刺点。观察组同样在局麻下经颈内静脉Seldinger技术插管，美国COVIDIEN公司的Palindrome H Chronic Catheter Kit带肝素涂层双D管腔，14.5Fr，长度36～40 cm，其中右侧颈内静脉置管18例，左侧颈内静脉1例。两组患者均仰卧位操作，头转向对侧，以胸锁乳突肌、锁骨头、锁骨的三角形顶点作为穿刺点，一手按压动脉并向内侧小心推开，另一手持穿刺针于颈动脉外侧与皮肤呈30°～45°角度进针，见暗红色静脉血缓慢流出提示为静脉，固定穿刺针并插入导丝，根据导管在体表的投影评估皮下位置和导管皮肤出口，部分血管条件不好或者穿刺难度较大患者可在彩超定位下帮助穿刺。隧道针将导管引入后扩张导管顺导丝插入，小心抽出扩张导管的内心，并沿外套管将双腔留置导管置入颈内静脉，撕去外套管，一般保留Cuff距离导管皮肤出口约2～3 cm，皮下隧道约10～15 cm，导管尖端大概在体表定位的3～4肋水平，缝合皮肤，无菌敷料包扎，一般于置管后第2天再行血液透析。两组患者均规律性血液透析，3次/w，为避免其他因素干扰，均采用德国贝朗Dialog+透析机，贝朗透析器，聚砜膜面积1.5 m2，平均超滤(1 000±300)ml，两组患者透析期间均常规使用低分子肝素钠平均4 000 U/次抗凝，促红细胞生成素、叶酸改善贫血症状。所有患者术后均随访12个月以上，常规行数字减影血管造影(DSA)检查，了解有无血栓形成，记录两组患者插管12个月前后透析充分性的变化以及感染、导管功能不良等并发症的发生率。

1.3 评价标准凝血功能根据置管前与1 w后凝血酶原时间(PT)、部分活化凝血活酶时间(APTT)、国际标准化比值(INR)评估。记录两组患者置管后1 w与12个月后血流量、尿素清除指数(Kt/V)评估透析充分性的变化。根据K/DOQ 推荐方式计算平均Kt/V并作为透析效果的客观评价指标，置管前和末次随访分别采血测定肾功能。

1.4 统计学处理采用SPSS13.0软件进行t及χ2检验。

2 结果

2.1 随访期间导管相关并发症及处理 ①置管术后两组患者均有1例隧道出血，经局部加压均能止血。②4例患者(对照组、观察组各2例)导管出口处出现典型的红肿热痛表现，考虑导管出口处感染，在导管出口周围局部给予莫匹罗星软膏并加强换药，抗生素封管(生理盐水2 ml+头孢唑林钠0.5 g，动静脉侧各约2 ml)，感染未进一步进展，透析期间未出现畏寒、发热，连续封管5 d，导管出口处红、肿、热、痛减轻或消失，复查血常规无明显异常。对照组1例导管出口处肿痛并有脓性分泌物，且局部抗生素治疗无明显效果，透析期间全身静脉应用抗生素仍出现畏寒发热，考虑隧道感染，给予拔管重新置管。观察组感染率为10.5%(2/19)，对照组为11.5%(3/26)，两组无明显差异(P>0.05)。③对照组6例(23.1%)出现导管不畅，及时给予注射用尿激酶 20万U+4 ml 生理盐水封管，3例恢复通畅，3例仍不通畅给予导管动、静脉腔滴注生理盐水50 ml+10万U注射用尿激酶，2例恢复通畅，1例溶栓失败，患者颈部、颜面部、同侧上肢肿胀，透析血流量不足，行彩超检查提示导管静脉血栓形成，给予拔管并重新置管。观察组2例(10.5%)出现导管不畅，尿激酶滴注后改善。对照组导管不畅率显著高于观察组(P<0.05)。

2.2 置管前与置管1 w后两组患者凝血功能的变化置管前、置管1 w后观察组患者PT、APTT、INR与对照组均无明显差异(P>0.05)，见表1。

2.3 置管1 w与12个月时两组患者透析充分性的比较观察组置管12个月后的平均透析血流量、Kt/V较置管1 w时稍有降低，但差异不明显(P>0.05)；对照组12个月后的平均透析血流量、Kt/V较置管1 w时明显降低(P<0.05)。置管后观察组平均透析血流量、Kt/V明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

组别nPT(s)APTT(s)INR观察组19置管前11.08±0.9625.71±5.701.13±0.11置管1w后12.07±0.8529.52±6.131.12±0.13对照组26置管前11.30±0.8427.77±6.881.14±0.16置管1w后10.47±0.8226.57±7.451.10±0.12

组别n血流量(ml/min)Kt/V观察组19置管1w后230.0±88.71.33±0.5012个月后227.2±90.62)1.27±0.422)对照组26置管1w后225.3±86.91.35±0.5612个月后170.0±90.21)1.02±0.381)

与本组置管1 w比较：1)P<0.05；与对照组置管12个月后比较：2)P<0.05

3 讨论

本研究纳入患者均为老年终末期肾病患者，因个人血管原因动静脉内瘘失败，无法再次建立内瘘需经中心静脉置管，长期透析治疗的血管通路只能选择中心静脉置管，探寻更稳定的导管材料，尽量减少这部分患者的导管相关并发症，保证透析治疗效果是本次研究的主要目的。与国内报道相符〔4，5〕。本文结果提示使用Palindrome导管建立血管通路与Permcath 导管比较，并不会增加感染率，且肝素涂层导管可降低导管不畅的风险。

根据临床报道，导管内感染、血栓或纤维蛋白鞘是长期置管的最常见的并发症，一般感染率约为5%～15%，本次研究中两组患者均超过10%，对照组稍高于观察组，可能与纳入的部分病例为糖尿病肾病有关，这部分患者本身存在易感因素，且感染不易控制。对新置入半永久静脉导管随访中发现，约48%的患者出现导管失功，其中因感染而失功占15%～40%〔6，7〕。本研究提示老年维持性血透患者使用肝素涂层Palindrome导管的中安全性较高。

一般半永久导管的纤维蛋白鞘、血栓发生率较高，且因材料不同而差异较大，约为12%～60%之间〔8〕，且随着置管时间延长而增加。本研究观察组导管不畅率显著低于对照组，这与Palindrome导管本身设计及材料有关：①双D管腔，14.5Fr外径，新型Carbonthane材料，抗打折性能良好。②激光切槽Laser-cut Slot设计可减少位置性梗阻(贴壁)发生，自我冲刷机制可减少血小板黏附，减少血栓形成，降低导管失功风险。③对称管尖Symmetric Tip，正接、反接均符合KDOQI指南要求的再循环低于5%。

血栓相关性导管功能不良是导管失功的重要原因，主要指血栓形成与导管周围形成纤维鞘，均可影响透析的充分性。本研究进一步证实了肝素涂层导管较常规Permcath导管能更好地维持透析充分性。肝素涂层导管在其他学科领域抗血栓治疗具有显著的抗血栓作用，于文等〔9〕在心内支架体外研究中发现，层层自组装壳聚糖/肝素复合涂层膜具有显著的抗支架血栓作用，且稳定性良好，安全性较高。刘东等〔10〕在体外循环的研究中使用肝素和海藻酸钠交联反应，形成生物型高分子材料肝素化涂层，通过试验证明肝素化涂层管道具有良好的血液相容性和抗凝血性能，未见明显不良反应。本次研究中观察组患者肝素涂层导管血管通路均保持通畅，有效保持了血液透析的充分性，而且随访期间均未出现明显的凝血功能异常，提示该材料对中国人群安全性较高，稳定性较好，尤其适合高龄、血管条件差、不能行动静脉内瘘的血液透析患者。

1 王琰，孙淑清，陈今，等.中心静脉长期透析导管周围纤维蛋白鞘套形成伴钙化的诊治分析〔J〕.中国血液净化，2014；13(9):666-8.

2 彭爱民，杨卢蓉，杨林，等.带涤纶套透析导管 102 例临床应用〔J〕.武汉大学学报(医学版),2013；34(2):273-6.

3 叶朝阳.中心静脉长期留置导管面临的挑战和对策〔J〕.中国血液净化，2011；10(9):465-7.

4 易丽萍，张悦凤.血液透析导管材料选择及感染的防治〔J〕.中国组织工程研究与临床康复，2011；15(29)：5421-4.

5 郑洁，黄雯，姜立萍.老年透析患者隧道式中心静脉置管相关血流感染临床分析〔J〕.北京医学，2012；34(4):295-8.

6 张喆，申伟，孔耀中.中心静脉导管功能不良预防性治疗措施的研究进展〔J〕.广东医学，2013；34(24):3821-4.

7 李京，戴晓霞，张宜默，等.血液透析长期中心静脉留置导管功能不良发生率及影响因素分析〔J〕.中国血液净化，2010；9(4):178-81.

8 段青青，张丽红，王保兴．中心静脉导管相关纤维蛋白鞘的研究进展〔J〕.中华肾脏病杂志，2011；27(10)：12-3.

9 于文，蒋金法，孟晟，等.层层自组装壳聚糖/肝素复合涂层膜对支架血栓形成的影响〔J〕.第二军医大学学报,2008；29(11)：1324-7.

10 刘东，李彤，于美丽，等.海藻酸钠交联肝素涂层在体外循环及人工心肺支持装置管路中的应用〔J〕.中国组织工程研究与临床康复,2011；12(21)：3855-8.

〔2015-09-17修回〕

(编辑安冉冉/曹梦园)