地佐辛联合帕瑞昔布PICA在腹股沟疝无张力修补术围术期的疗效观察

陈剑 张春杰 黄蕾蕾

地佐辛联合帕瑞昔布PICA在腹股沟疝无张力修补术围术期的疗效观察

陈剑 张春杰 黄蕾蕾

目的 观察地佐辛联合帕瑞昔布的患者自控静脉镇痛（PCIA）在腹股沟疝无张力修补术在围术期多模式镇痛的临床效果，以及对血清中P物质和五羟色胺（5-HT）水平的影响。方法 将90例择期行腹股沟疝无张力修补术的成年男性患者按随机数字表法分为地佐辛组（D组）、地佐辛联合帕瑞昔布组（DP组）和帕瑞昔布组（P组），每组30例。3组患者均在腹股沟区局部神经阻滞加切口局部浸润麻醉下手术，术后使用PICA进行疼痛管理，术后PCIA镇痛药物配方为：D组地佐辛0.8mg/kg+0.9%氯化钠注射液100ml，DP组地佐辛0.4mg/kg+帕瑞昔布0.6mg/kg+0.9%氯化钠注射液100ml，P组为帕瑞昔布1.2mg/kg+0.9%氯化钠注射液100ml。观察并记录患者术后0、6、12、24、48hVAS疼痛评分、Ramsay镇静评分以及BCS舒适度分级。检测术前及术后12、24及48h外周血清中P物质及5-HT水平。观察并记录患者术后48h不良反应发生情况。结果 在术后6、12、24hD组及DP组VAS评分低于P组、BCS分级高于P组（均P＜0.05）；在术后6、12、24hD组的Ramsay镇静评分高于DP组及P组（P＜0.05）。术后12、24、48h患者血清中P物质和5-HT水平较术前明显升高（P＜0.01）；术后12、24、48hD组及DP组的血清中P物质及5-HT水平低于P组（P＜0.05）。DP、P组与D组比较头晕和嗜睡的发生例数较少（P＜0.05）；D组、DP组与P组比较发生胃部不适的例数较少（P＜0.05）。结论 地佐辛联合帕瑞昔布的PCIA是参与局部麻醉下腹股沟疝无张力修补术围术期多模式镇痛有效手段；同时可以抑制术后P物质和5-HT的升高而不良反应更少。

地佐辛 帕瑞昔布 局部麻醉 腹股沟疝 自控静脉镇痛

腹股沟疝无张力修补术已可在局部麻醉下完成[1]。随着手术技术的成熟，术后复发率有所降低，而围术期疼痛管理及慢性疼痛的防治逐渐成为研究热点[2-3]。笔者将地佐辛联合帕瑞昔布的PICA用于局部麻醉下腹股沟无张力疝修补术，观察其在围术期平衡疼痛中的效果，以及对术后48h内血清中P物质（PS）、五羟色胺（5-HT）水平的影响，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2012年12月至2015年12月我院普外科局部麻醉下行腹股沟疝无张力修复术患者90例。纳入标准：男性，年龄＞18岁，ASAⅠ～Ⅲ级；所有患者均知情同意在局部麻醉下开放式无张力腹股沟疝修补术。排除标准：非甾体类药物过敏者，阿片类药物成瘾酒精依赖病史（术前24h内使用过阿片类药物），BMI＞30kg/m2，过敏体质或多种药物过敏者，有严重心脑血管、肝、肾、造血系统等原发疾病者，存在认知障碍、不能如实表达自身症状者。按随机数字表法分为地佐辛组（D组）、地佐辛联合帕瑞昔布组（DP组）和帕瑞昔布组（P组），每组30例。3组患者年龄、BMI及手术时间的比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 3组患者年龄、体重及手术时间的比较

1.2 方法 患者入手术室后接通心电血压氧饱和度监护，常规消毒后开放静脉通路，超声定位下行腹横肌层面罗派卡因髂腹下及腹股沟神经阻滞麻醉[4]，以静脉微泵注入负荷剂量地佐辛0.1mg/kg，速度为2ml/h，时间为15min。手术部位采用1%利多卡因局部浸润后切开皮肤及皮下筋膜，在腹股沟管前壁打开前再向腹股沟管内注入1%利多卡因针10ml待局麻药液充分浸润后切开腹股沟管前壁的腹外斜肌腱膜，在耻骨结节和疝环周围用利多卡因少量浸润后游离精索。腹股沟疝采用聚丙烯网片行无张力平片修补或者网塞-平片修补。术后接PCIA泵，其中D组将地佐辛0.8mg/kg在PCIA泵中用0.9%氯化钠注射液稀释成100ml，另外静脉通路中快速静脉推注0.9%氯化钠注射液10ml，1次/d；DP组将地佐辛0.4mg/kg在PCIA泵中用0.9%氯化钠注射液稀释成100ml，帕瑞昔布0.6mg/kg从另外静脉通道用0.9%氯化钠注射液10ml稀释后快速静脉推注，1次/d；P组将1.2mg/kg帕瑞昔布在PCIA泵中用0.9%氯化钠注射液稀释成100ml，另外静脉通道中推注0.9%氯化钠注射液10ml，1次/d。所有患者持续心电血压氧饱和度监护直至手术6～8h或根据具体情况适当延长。

1.3 观察指标 观察患者术后0、6、12、24、48h视觉模拟评分（VAS）、Ramsay镇静评分以及BCS舒适度分级。VAS评分：0分为无痛、10分为难以承受的剧痛。Ramsay镇静评分：1分为不安静、2分为安静合作、3分为能听指令但有嗜睡、4分为睡眠状态可以被唤醒、5分应对为呼唤反应迟钝、6分为深睡眠状态不能被唤醒。BCS舒适度分级：持续疼痛为1级，安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛加重为2级，平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛为3级，深呼吸也无疼痛为4级，运动及咳嗽时也无疼痛。分别在手术前及手术后12、24、48h采集患者外周血标本，采用ELISA法检测外周血清中P物质及5-HT水平。观察并记录48h内各组患者恶心、呕吐、腹胀、胃部不适，头晕、嗜睡、呼吸抑制及皮肤瘙痒等不良反应发生情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量资料以表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较Bonferroni法；手术前后比较采用配对t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 3组患者术后不同时点VAS评分、Ramsay镇静评分以及BCS舒适度的比较 在第6、12、24h时，D组、DP组VAS疼痛评分低于P组，BCS舒适度分级高于P组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；在术后6、12、24h，D组Ramsay镇静评分高于DP组、P组（均P＜0.05），详见表2。

表2 3组患者术后不同时点VAS评分、Ramsay镇静评分以及BCS舒适度的比较（分）

2.2 3组患者手术前后不同时点血清PS和5-HT水平的比较 术后12、24、48h患者血清中PS和5-HT水平较术前明显升高（P＜0.01）；D组、DP组术后12、24、48h血清PS、5-HT水平均低于P组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），详见表3。

表3 3组患者手术前后不同时点血清PS和5-HT水平的比较

2.3 3组患者不良反应发生情况的比较 DP、P组头晕和嗜睡的发生例数较D组少，差异有统计学意义（P＜0.05）；D组和DP组发生胃部不适的例数较P组少，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表4。

表4 3组患者不良反应的比较[例（%）]

3 讨论

Lichtenstein无张力腹股沟疝修补以及后续衍生出来的网塞-平片修补术使得腹股沟疝能更为容易的在局部麻醉下完成[1]。局部麻醉相对于椎管内神经阻滞麻醉术后尿潴留、体位性低血压等不良反应更少[5]。局部麻醉下腹股沟疝修补术也作为一种微创手术治疗方式被欧洲疝学会所推荐[6]。由于在术中局部神经阻滞浸润麻醉并不能完全阻滞因牵拉精索所致不适感甚至是疼痛，加上无张力疝修补术后补片材料引发的强烈炎症反应所致疼痛不适感，所以在围术期良好的疼痛管理显得尤为重要[7]。多模式镇痛是种阻止外周损伤冲动向中枢的传递及传导建立的一种镇痛治疗方法，是围术期镇痛中重要环节之一[8]。多模式镇痛与手术过程中的局部神经阻滞和浸润麻醉、以及术后患者自控的疼痛管理相结合后能够更好的进行围术期疼痛管理[9]，有助于患者尽早下床活动、恢复日常活动、快速康复；也有助于控制慢性疼痛的发生，提高患者的满意度。

本研究中3组患者均在局部腹股沟区神经阻滞及局部浸润麻醉基础下完成腹股沟疝修补术，使用地佐辛超前镇痛及PCIA参与围术期疼痛管理。在术后的镇痛效果方面，笔者发现PCIA使用了阿片类镇痛药物的地佐辛组（D组）及地佐辛联合帕瑞昔布组（DP组）较单纯帕瑞昔布组（P组）表现出了更强的镇痛作用。D组和DP组比较，镇痛效果相近，差异无统计学意义。地佐辛是一种新型阿片类镇痛药物，是κ受体激动剂，也是μ受体拮抗剂。地佐辛成瘾性小，皮下、肌内注射吸收迅速，但也常伴有恶心、呕吐、镇静、头晕、厌食、定向障碍、幻觉、出汗、心动过速等不良反应，静脉推注可引起呼吸抑制。帕瑞昔布在临床剂量范围是选择性环氧合酶-2（COX-2）抑制剂，无抗血小板功能，和所有的非甾体类消炎镇痛药物一样长期或大剂量使用都有出现心血管、胃肠道及皮肤黏膜不良反应的风险。多数的不良反应和所用药物的剂量相关，在本研究中由于DP组中地佐辛的浓度和帕瑞昔布的用量分别小于D组和P组，DP组患者头晕、嗜睡发生率要低于D组，而胃部不适发生率低于P组。

任何创伤或者手术后都伴有不同程度的疼痛，这可能与手术造成组织机械性损伤，导致外周组织释放和生成多种化学性神经递质和细胞因子（如PS、五羟色胺、组胺、前列腺素）有关。这些神经递质和细胞因子与疼痛有着密切的联系，被统称为致痛物质。其中PS是较早发现的神经肽；当神经受刺激后，PS可在中枢端和外周端末梢释放，与NK1受体结合发挥生理作用；PS能直接或间接通过促进谷氨酸等的释放参与痛觉传递，其镇痛作用是通过促进脑啡肽的释放引起[11]。逆向电刺激感觉神经或经细传入纤维传出的轴突反射和背根反射冲动可使外周端末稍释放PS，在PS诱导下5-HT与组胺同时脱颗粒释放，引起该神经支配区血管扩张，通透性增加，血浆蛋白外渗等神经源性炎症反应5-HT和PS是介导疼痛信息传递的重要物质，两者之间互相影响，对痛觉信息传递起到协同作用，可致痛觉过敏[12]。本研究发现在术后12、24h D组和DP组的PS和5-HT水平明显低于P组，这与临床观察镇痛效果相一致。

综上所述，地佐辛联合帕瑞昔布的PCIA参与局部麻醉下腹股沟疝无张力修补术围术期多模式镇痛效果显著，能抑制术后血清中PS和5-HT水平升高从而缓解疼痛，同时还能减少镇痛药物使用浓度及剂量，降低不良反应发生率，是腹股沟疝手术治疗围术期疼痛管理的有效手段。

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Analgesic effect of patient-controlled intravenous analgesia with dezocine and parecoxib in management of perioperative pain

CHEN Jian,ZHANG Chunjie,HUANG Leilei.Department of General Surgery,Zhejiang Tongde Hospital,Hangzhou 310012,China

【 Abstract】 Objective To evaluate the perioperative multimodal analgesic effects of patient-controlled intravenous analgesia(PCIA)with dezocine and parecoxib in inguinal hernia repair.and its effects on serum. Methods Ninety adult male patients scheduled for inguinal hernia repair under local anesthesia were randomized into three groups(n=30 in each group) according to the analgesics given for PCIA:group D(dezocine 0.8mg/kg),group DP(dezocine 0.4 mg/kg plus parecoxib 0.6 mg/kg)and group P (parecoxib 1.2mg/kg)．Medicines were diluted with normal saline to 100m1 in the three groups.Visual analogue scale(VAS),Ramsay sedation scale(RSS)and Bruggrmann Comfort Scale(BCS)were assessed at 0,6,12,24 and 48h postoperatively．Serum P substance(PS)and 5-hydroxytryptamine(5-HT)concentrations were measured before and 12,24,48h after operation．Side effects were recorded within 48h after operation. Results At 6,12 and 24 h after surgery,VAS was higher in group P than that groups DP and D(P＜0.05).RSS scores were lower in groups P and DP than that in group D(P＜0.05),and BCS scores was lower in group P than those in groups DP and D(P＜0.05)．Serum PS and 5-HT concentrations increased at 12, 24 and 48 h after operation compared to those before operation(P＜0.05)．Groups DP and D had lower serum PS and 5-HT concentrations at 12,24 and 48 h after operation than group P(P＜0.05)．Groups P and DP had lower incidence of dizziness and drowsiness than group D(P＜0.05)．Groups DP and D had lower incidence of stomachache than group T(P＜0.05).Conclusion Dezocine combined with parecoxib is more effective in perioperative multimodal analgesia for inguinal hernia repair with less side effects,which may be associated with the inhibition of PS and 5-HT after operation．

Dezocin Parecoxib Local anesthesia Inguinal hernia Patient-controlled intravenous analgesia

2016-03-28）

（本文编辑：严玮雯）

310012 杭州，浙江省立同德医院普外科

陈剑，E-mail:jimmychen7802@126.com