颈动脉支架置入术对缺血性眼病患者眼部血流的影响

高颖 李肖春 骆丹越 鲍翔 蒋峰峰 沈丽君

颈动脉支架置入术对缺血性眼病患者眼部血流的影响

高颖 李肖春 骆丹越 鲍翔 蒋峰峰 沈丽君

目的 通过彩色多普勒血流显像（CDFI）评估颈动脉支架置入术（CAS）对缺血性眼病（IOP）患者的眼部血流动力学影响。方法 选取28例符合CAS入选标准的IOP患者，于术前、术后3d及6个月行颈动脉CDFI、眼球CDFI和数字减影全脑血管造影检查，检测记录眼动脉（OA）和视网膜中央动脉（CRA）的收缩期峰值血流速度（PSV）、舒张末期血流速度（EDV）和阻力指数（RI）3项血流动力学指标，同时结合频谱形态改变来评价IOP患者眼部血流改善程度。并记录患者术前、术后3d及6个月logMar最佳矫正视力情况。结果 28例患者术后3d和术后6个月OA、CRA的PSV、EDV值均较术前增加，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而术后3d和术后6个月同类指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。术后3d频谱形态恢复正常，其中10例OA反向血流恢复正向血流。LogMar最佳矫正视力术前为1.34±0.79，术后3d为1.27±0.82，术后6个月为1.06±0.83，最佳矫正视力术后6个月较术前和术后3d均有提高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结论 颈动脉狭窄性IOP患者行CAS后，眼部血供明显改善，视功能有一定程度恢复。

颈动脉支架置入术 颈动脉狭窄 缺血性眼病 彩色多普勒血流显像

眼动脉（ophthalmic artery，OA）是颈内动脉第一主要分支，严重的颈内动脉狭窄可致眼部供血减少，最终出现静脉淤滞性视网膜病变、新生血管性青光眼以及眼缺血综合征等颈内动脉狭窄性缺血性眼病（ischemic ophthalmopathy，IOP）[1-4]，目前治疗手段有限，临床预后差，严重者可致盲。颈动脉支架置入术（carotid artery stenting，CAS）是改善颈动脉血流的一种血管介入方法，临床上多用于脑卒中的预防和救治。笔者通过彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging，CDFI）评估CAS对IOP患者的眼部血流动力学的影响，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2013年6月至2015年12月入住金华市中心医院行CAS的患者28例，其中男19例，女9例；年龄57～81（66.37±6.32）岁。所有患者明确有IOP，符合CAS入选标准，并通过颈动脉CDFI和数字减影全脑血管造影（digital substraction angiography，DSA）检查确定颈动脉狭窄程度。CAS入选标准：（1）有缺血性症状或短暂性脑缺血发作；（2）颈动脉狭窄≥50%；（3）伴有IOP；（4）患者及家属同意。颈动脉狭窄程度参照文献[5]，分为：＜50%为轻度狭窄，50%～69%为中度狭窄，70%～99%为重度狭窄，100%为完全闭塞。

1.2 方法

1.2.1 颈动脉CDFI检查 设备采用荷兰飞利浦IU-22（使用频率为5～12MHz），检查患者一侧颈动脉，依次显示颈总动脉、颈动脉分叉处及颈内动脉颅外段，测量指标主要有狭窄远端正常颈内动脉管径、狭窄部位残存血管管腔内径，并观察颈动脉的血管走形，有无扭曲、斑块等。最后用脉冲多普勒（多普勒取样线与血流主向轴线的夹角＜60°）测量狭窄处收缩期峰值血流速度（peak systolic velocity，PSV）、舒张末期血流速度（end diastolic velocity，EDV）及阻力指数（resistance index，RI）值，各项指标均测量3次，取其平均值。

1.2.2 眼球CDFI检查 设备采用荷兰飞利浦HD7型（使用频率为10MHz），运用其血流显象系统常规测量患者OA和视网膜中央动脉（central retinal artery，CRA）的血流频谱。OA检查部位在球后距离10～15mm OA第3段处，CRA检查部位在视神经暗区球后壁3mm处。在术前、术后3d及术后6个月行眼球CDFI检查，比较OA和CRA的PSV、EDV及RI值的统计学差异。

1.2.3 DSA检查 采用荷兰飞利浦ALLUra Xper FD20型，造影剂选用碘克沙醇注射液（盛视派克）（通用电气上海药业有限公司，国药准字J20140157）。穿刺部位为腹股沟区股动脉。颈总动脉造影对比剂总量8ml，注射速度5ml/s。

1.2.4 CAS操作流程 常规局部麻醉后行右股动脉穿刺，特殊患者全身麻醉，置入8F动脉鞘，全身肝素化（70～100U/kg），先行DSA评估；再将导引导管放置在颈总动脉，经导引导管将脑保护装置送入颈内动脉远端（C2或C3段）并打开，进行球囊预扩；然后自膨式支架系统在路图导引下准确通过狭窄部，将支架远心端释放在狭窄处以远，支架近心端位于颈总动脉，完全覆盖狭窄处。支架置入后即刻造影，了解狭窄改善程度及排除颈动脉夹层。CAS由神经外科医生操作完成。

1.2.5 视力检查及视力变化判定标准 由眼科专业技师采用有照明（＞300lux）的国际标准视力表检查手术前后最佳矫正视力。视力0.02及以上者，测算出视力值增加则为视力提高，减少则为视力下降，不变则为视力不变；视力低于0.02者，分为光感、手动和指数3个等级，提高或下降1个等级视为视力提高或下降，无变化视为视力不变。将上述检查结果转化为logMar视力，logMar最佳矫正视力＞1.6的换算如下：指数，2.00；手动，2.30；光感，2.60。

1.3 统计学处理 应用SPSS 18.0统计软件。计量资料先进行正态性检验，如果符合正态分布，则以表示。患者术前、术后3d及6个月的眼部血流动力学参数的整体比较采用单因素重复测量数据的方差分析，当球对称检验P＞0.05时，可以直接读取F值；当球对称检验P＜0.05时，采用Huynh-Feldt法校正方差分析结果，然后使用Bonferroni法进行组内各时间点两两比较。

2 结果

2.1 手术前后患者OA血流参数变化情况 单因素重复测量数据的方差分析显示，手术前后PSV、EDV和RI的整体变化差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两两比较结果显示，术后3d和术后6个月OA的PSV、EDV值均较术前提高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；各指标术后6个月与术后3d比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 CAS手术前后患者OA血流参数变化情况

2.2 手术前后患者CRA血流参数变化情况 单因素重复测量数据的方差分析显示，手术前后PSV、EDV、RI的整体变化差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两两比较结果显示，术后3d和术后6个月CRA的PSV、EDV值较术前增加，RI值较术前降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。各指标术后6个月与术后3d比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 CAS手术前后患者CRA血流参数变化情况

2.3 CDFI检查结果 28例IOP患者CAS术前CRA频谱呈馒头样波形改变；OA三峰双切迹峰行消失，频谱呈低血流低阻力型，其中10例OA呈反向血流。术后3d CRA频谱呈斜三角形；OA频谱为三峰双切迹型正常频谱，其中10例OA均恢复为正向血流。术后6个月CRA频谱呈斜三角形，OA频谱均呈正向三峰双切迹型正常频谱。IOP患者术前、术后3d及术后6个月的OA和CRA血流图见图1-2。

图1 IOP患者术前、术后3d及6个月OA血流图（a：CAS术前左侧OA，频谱反向，PSV-16.3cm/s，EDV-6.5cm/s，RI0.59；b：CAS术后3d左侧OA，频谱正向，PSV 53.6cm/s，EDV 15.4cm/s，RI 0.71；C：术后6个月左侧OA，频谱正向，PSV51.8cm/s，EDV13.3cm/s，RI0.74）

图2 IOP患者术前、术后3d及6个月CRA血流图（a：CAS术前左侧CRA，PSV 4.7cm/s，EDV 1.4cm/s，RI 0.71；b：CAS术后3d左侧CRA，PSV 9.0cm/s，EDV 3.0cm/s，RI 0.67；c：术后6个月左侧CRA，PSV 9.03cm/s，EDV 3.01cm/s，RI 0.67）

2.4 术前、术后3d及6个月最佳矫正视力比较 术前检查，28只眼中，光感者3只眼；手动者2只眼；指数者6只眼；0.02～0.1者8只眼，0.12～0.8者9只眼。术后3d视力提高3例（10.7%），视力不变24例（85.7%），视力下降1例（3.6%）。术后6个月视力提高16例（57.1%），视力不变11例（39.3%），视力下降1例（3.6%）。LogMar最佳矫正视力术前为1.34±0.79，术后3d为1.27±0.82，术后6个月为1.06±0.83，经单因素重复测量数据的方差分析比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两两比较显示，术后6个月的视力较术前和术后3d提高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；术后3d和术前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

OA作为颈内动脉的第一主要分支，是眼部供血的主要来源。颈动脉狭窄可导致眼部血液动力学改变，而当OA血流缓慢甚至逆流时便可导致IOP。黄敏慧等[6]研究证实，40.9%的颈动脉狭窄患者可发生眼缺血表现，颈动脉狭窄程度与眼缺血表现有明显相关性。王敏等[7]研究认为IOP患者患眼各动脉血流速度降低，阻力增大，进一步导致眼部血流量下降，所以IOP患者患眼发病早期均存在低灌注。近年来，CAS和颈动脉内膜剥脱术（CEA）等方法广泛应用于缺血性脑卒中的预防和救治，这些方法通过解除颈动脉狭窄、恢复大脑正常血流来预防缺血性脑卒中的发生[8-9]。北美症状性颈动脉内膜切除试验组和欧洲颈动脉外科试验组[10]通过大规模的临床对比研究证实，对于程度超过70.0%的颈动脉狭窄患者行CAS和CEA后发生缺血性脑卒中的概率降低，其中使用脑保护装置的CAS具有更高的安全性。国外有研究发现CAS术后眼部血液供应改善明显[11]，Kiseleva等[12]观察了180例眼缺血患者，在颈动脉术后1年或2年OA血流增加，部分患者的视功能也得到提高。本研究对28例IOP患者的CAS术前和术后OA、CRA血流参数进行比较，发现患者术后OA和CRA的PSV、EDV值较术前均增加，两组比较差异均有统计学意义。

CDFI简便无创，广泛应用于颈动脉狭窄以及眼主血管的检查诊断。其主要血流指标有PSV和EDV等，其中PSV反映了血管充盈和血流供应强度，该值下降表示血流供应不足；EDV反映了远端组织的血液灌注状况，该值下降提示远端组织血供不足。颈内动脉发出的OA与颈外动脉的分支之间存在侧支吻合，当颈内动脉在OA发出之前重度狭窄或闭塞时，出现颈外动脉血流经OA反向供应颈内动脉，OA血流反向，三峰双切迹消失，呈低血流低阻力频谱。CRA在颈内动脉重度狭窄时表现为馒头样波形改变。本研究28例IOP患者术前OA血流速度减慢，三峰双切迹消失呈低血流低阻力频谱，其中有10例患者OA血流方向反向。28例术前CRA表现为馒头样波形改变。CAS术后所有患眼OA血流方向均恢复正向，频谱呈三峰双切迹型，CRA呈斜三角形样频谱。本研究术后6个月的视力较术前和术后3d提高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

综上所述，CAS能够显著改善颈动脉狭窄性IOP患者的眼部血供，并对视功能恢复有所帮助。由于本研究样本数相对较少，在下一步工作中，笔者将继续扩大样本量，进一步完善相关数据的采集，并与常规药物治疗相比较，以期提出有效治疗方案。

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Effect of carotid artery stenting on ophthalmic artery blood flow in patients with ischemic ophthalmopathy

GAO Ying,LI Xiaochun,LUO Danyue,et al.Jinhua Central Hospital,Jinhua 321000,China

Objective To investigate the effects of carotid artery stenting(CAS)on ophthalmic artery blood flow in patients with ischemic ophthalmopathy(IOP). Methods Twenty eight patients with IOP scheduled for CAS were enrolled in the study. Color Doppler flow Imaging(CDFI)and digital substraction angiography were performed to examine the ophthalmic and carotid artery blood flow before and 3 days,6 months after stenting.The peak systolic velocity(PSV),end-diastolic velocity(EDV),and resistance index(RI)in the ophthalmic artery(OA)and central retinal artery(CRA)were documented,and the best corrected visual acuity was measured. Results The PSV and EDV of OA and CRA in all 28 patients were significant increased 3 days and 6 months after stenting(all P＜0.05),there was no significant difference in these parameters between 3 days and 6 months after stenting(all P＞0.05).A change in the flow direction from etrograde to antegrade was found in 10 patients after stenting.The logMar best corrected visual acuity before and 3 days,6 months after stenting was 1.34±0.79,1.27±0.82 and 1.06±0.83, respectively(P＜0.05). Conclusion CAS can improve ophthalmic artery perfusion and improve the visual function of patients with IOP.

Carotid artery stenting Arotid artery stenosis Ischemic ophthalmopathy Color Doppler flow imaging

2016-05-03）

（本文编辑：陈丽）

金华市科技局重点项目（2014-3-003）

321000 金华市中心医院眼科（高颖、李肖春），超声诊疗科（骆丹越），神经外科（鲍翔、蒋峰峰）；温州医科大学附属眼视光医院眼底病中心（沈丽君）

高颖，E-mail：gaoy59@126.com