降钙素原联合激活素A评估老年重症脓毒症患者预后的价值

左昔清 张娟 孙彩娟 章建良 吕丛

降钙素原联合激活素A评估老年重症脓毒症患者预后的价值

左昔清 张娟 孙彩娟 章建良 吕丛

目的 观察老年重症脓毒症患者降钙素原(PCT)和激活素A水平动态变化及其在预后和病情评估中的价值。方法对66例老年重症脓毒症患者随访28d，根据预后分为存活组48例和死亡组18例，比较两组患者入院时急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）和序贯器官衰竭（SOFA）评分，检测入院时、入院第3、5、7天CRP、乳酸、PCT和激活素A水平，分析两者与SOFA评分、APACHEⅡ评分的相关性及其预测预后的价值。结果 两组入院时及入院第3天血清PCT水平和入院时激活素A水平分别比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；死亡组入院时C反应蛋白（CRP）、乳酸、SOFA评分和APACHEⅡ评分均明显高于存活组（均P＜0.05）；死亡组入院第5、7天PCT水平和入院第3、5、7天激活素A水平均明显高于存活组（均P＜0.05），与同组入院时比较差异无统计学意义（P＞0.05）；存活组入院后第5、7天PCT和激活素A水平较同组入院时明显下降（P＜0.05）；入院第5、7天PCT水平和入院第3、5、7天激活素A水平分别与SOFA评分、APACHEⅡ评分均呈正相关；PCT和激活素A预测死亡的ROC曲线下面积（AUC）分别为0.815和0.826。结论 血清PCT和激活素A水平可评估老年重症脓毒症患者预后，两者持续保持高水平提示预后不良。

重症脓毒症 降钙素原 激活素A 老年 预后

脓毒症是感染导致的全身炎症反应综合征，也是创伤、烧伤和围术期等常见并发症。脓毒症伴发器官功能障碍，即重症脓毒症，病程急进凶险，且尚无特效治疗方法，目前已成为ICU主要死亡原因。老年患者机体免疫力低下，多脏器功能下降，发生感染时易导致重症脓毒症，往往预后较差。因此及时对患者病情进行正确评估，进行有效干预及治疗十分关键。已有研究表明降钙素原（procalcitonin，PCT）水平升高与细菌感染密切相关[1]，对于鉴别和评估感染严重程度有着较好的灵敏度和特异度[2]。激活素A是一种具抗炎活性的多功能细胞因子，在组织损伤及炎症修复中具有重要作用[3]。有研究提示血清激活素A水平可作为脓毒血症的潜在标志物[4-5]，但证据尚不足以支持其在临床的广泛应用。笔者观察老年重症脓毒症患者PCT和激活素A水平变化，探讨两者与患者病情、预后的相关性，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2013年1月1日至2015年12月31日本院重症医学科诊治老年重症脓毒症患者66例，男37例，女29例，年龄58～81（70.04±9.36）岁；其中肺部感染29例，腹腔感染10例，盆腔感染6例，泌尿系感染6例，严重皮肤软组织感染3例，血行感染12例；预计生存期＞7d。重症脓毒症诊断标准参照2001年美国华盛顿SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS国际脓毒症定义制定大会通过的标准[6]。排除临床资料不完整者。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。患者入院后随访28d，根据预后分为死亡组和存活组。存活组48例，男27例，女21例，平均年龄（69.86±11.23）岁。死亡组18例，男10例，女8例，平均年龄（70.39±10.51）岁。两组患者性别、年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者入院后均给予重症脓毒症标准化治疗、对症支持治疗；入院后行序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）和急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ评分（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）。检测入院时血清C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、血乳酸水平；采用ELISA法检测入院时、入院后第3、5、7天血清PCT和激活素A水平，试剂盒由美国R&D公司生产，并严格按说明书进行操作检测。

1.3 统计学处理 应用SPSS 16.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验，不同时点间比较采用重复测量资料的方差分析，计数资料组间比较采用χ2检验；采用Pearson相关性分析PCT、激活素A与SOFA评分、APACHEⅡ评分相关性；绘制ROC曲线并计算PCT、激活素A等预测死亡的曲线下面积（AUC）。

2 结果

2.1 两组患者入院时血清CRP、乳酸水平及SOFA评分、APACHEⅡ评分的比较 死亡组CRP、乳酸、SOFA评分和APACHEⅡ评分均明显高于存活组（均P＜0.05），详见表1。

表1 两组患者入院时血清CRP、乳酸水平及SOFA评分、APACHEⅡ评分的比较

2.2 两组患者不同时点PCT、激活素A水平的比较死亡组入院时、入院第3天血清PCT水平与存活组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；死亡组入院时血清激活素A水平与存活组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；死亡组入院第5、7天PCT水平均明显高于存活组（均P＜0.05）；死亡组入院第3、5、7天激活素A水平均明显高于存活组（均P＜0.05）；存活组入院第5、7天PCT和激活素A水平较入院时均明显下降（均P＜0.05），详见表2。

表2 两组患者不同时点PCT、激活素A水平的比较

2.3 PCT、激活素A水平与SOFA评分、APACHEⅡ评分相关性分析 入院时、入院第3天患者PCT水平及入院时患者激活素A水平与SOFA评分、APACHEⅡ评分均无明显相关性（均P＞0.05）；入院第5、7天PCT水平与SOFA评分、APACHEⅡ评分均呈正相关（r=0.537、0. 625，均P＜0.05）；入院第3、5、7天激活素A水平与SOFA评分、APACHEⅡ评分均呈正相关（r=0.814、0.658、0.441，均P＜0.05）。

2.4 ROC曲线分析结果 PCT和激活素A诊断参考值分别为2.18μg/L和274.68ng/L，PCT、激活素A预测死亡的AUC分别为0.815、0.826，明显高于CRP和乳酸（P＜0.05），详见表3。

表3 血清乳酸、PCT、激活素A、SOFA评分和APACHEⅡ评分预测死亡的ROC曲线分析结果

3 讨论

脓毒症是由感染引起的全身炎性反应综合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS），可发展为重症脓毒症和脓毒性休克。重症脓毒症是ICU病死率极高的急危重疾病，虽然医疗技术日新月异，但是其发生率和病死率均居高不下。老年患者由于身体状况差，感染后发生脓毒症概率较高，后续重症脓毒症和脓毒性休克已成为老年患者常见死亡原因，因此准确评估老年重症脓毒症患者病情和预后，进行针对性治疗干预有重要意义。

PCT是一种无激素活性的降钙素前肽物质，包括降钙蛋白、降钙素和N端残基片段，生理情况下由甲状腺C细胞产生，含量极低。但当机体发生细菌、寄生虫等感染并发生炎症反应时，甲状腺、肝脏巨噬细胞和单核细胞等均可产生PCT，造成血清PCT水平明显增高[4]。因此PCT被认为是细菌感染的重要早期炎性标志物，在脓毒血症和细菌感染的鉴别诊断、预后判断、疗效观察等方面有重要价值，可作为细菌性疾病鉴别诊断指标和炎症、脓毒血症血清学标志，并被用于疗效评估[7-8]。

激活素A是转化生长因子β超家族成员，亦是一种多效性细胞发育和功能调节因子，参与全身炎性反应，在炎性反应启动阶段作为前炎性细胞因子参与其他炎性递质调控，具有抑制炎性反应及诱发炎症效应的双重作用[9]。激活素A经细胞表面激活素受体，激活细胞内Smad和MAPK，调节炎症和免疫反应。急性或慢性炎症时，血清与组织中激活素A水平均增加，与慢性肺阻塞性疾病、急性呼吸窘迫综合征、哮喘等多种疾病严重程度相关[10-11]。已有研究发现在激活素A及其受体蛋白ACVR2A均在脓毒症患者血清中表达明显升高[4-5]，但对于其在老年重症脓毒症患者中的变化趋势及其对于预后评估的价值均未见报道。

本研究结果显示，入院时存活组和死亡组血清PCT和激活素A水平比较差异无统计学意义；死亡组入院第5、7天血清PCT水平和入院第3、5、7天激活素A水平均明显高于存活组；存活组入院第5、7天血清PCT水平和入院第3、5、7天激活素A水平较入院时明显下降，说明存活组治疗后血清PCT和激活素A水平明显下降，血清激活素A水平变化可能早于PCT，而死亡组血清PCT和激活素A水平均无明显变化。ROC曲线分析发现血清PCT和激活素A预测死亡的AUC均高于CRP和乳酸，对病情有较好的预测价值。

本研究还发现入院时老年脓毒性休克患者血清PCT和激活素A水平与临床评价危重患者病情常用SOFA评分和APACHEⅡ评分无明显相关性，入院第5、7天PCT水平，入院第3、5、7天激活素A水平均与SOFA评分和APACHEⅡ评分呈明显正相关，表明动态监测血清PCT和激活素A水平变化评估老年脓毒症休克患者病情和预后十分必要。

综上所述，入院后动态监测血清PCT和激活素A能够预测重症脓毒症患者的预后，提示可以通过动态监测血清PCT和激活素A评估重症脓毒症患者的预后，以期早期进行针对性治疗干预。

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Serum procalcitonin and activin-A levels in prognosis assessment of elderly patients with severe sepsis

ZUO Xiqing,ZHANG Juan,SUN Caijuan,et al.Department of Intensive Medicine,Hangzhou Yuhang District Traditional Chinese Medicine Hospital,Hangzhou 311106,China

【 Abstract】 Objective To evaluate serum procalcitonin and activin-A levels in prognosis assessment of elderly patients with severe sepsis. Methods Sixty six elderly patients with severe sepsis were scored with APACHE and SOFA at admission. Serum levels of procalcitonin,activin-A,CRP,lactic acid were measured at d1,d3,d5 and d7 of admission.The correlation of serum procalcitonin and activin-A levels with APACHEⅡand SOFA was analyzed.Results All patients were followed up for 28 days,48 patients survived(surviving group)and 18 died(fatal group)during the follow up.There were no significant differences in serum procalcitonin levels at d1,d3 and activin-A levels at d1 of admission between two groups(P＞0.05).The lactic acid level,SOFA score and APACHEⅡscore in fatal group were significantly higher at d1 of admission than those in survival group (P＜0.05).The procalcitonin levels at d5 and d7 of admission,activin-A levels at d3,d5,d7 in fatal group were significantly higher than those in survival group(P＜0.05),while there was no significant difference at d1 of admission between two groups.The procalcitonin and activin-A levels were significantly lower in survival group at d5 and d7 than those at d1(P＜0.05).The procalcitonin levels at d5,d7 and activin-A levels at d3,d5,d7 were positively correlated with SOFA score and APACHEⅡscore (P＜0.05).The area under curve(AUC)of procalcitonin and activin-A for predicting death were 0.815 and 0.826. Conclusion Procalcitonin and activin-A can be used to assess the prognosis of elderly patients with severe sepsis,and high level procalcitonin and activin-A indicates a poor prognosis.

Severe sepsis Procalcitonin Activin-A Elderly Prognosis

2016-05-03）

（本文编辑：严玮雯）

311106 杭州市余杭区中医院重症医学科（左昔清、张娟、章建良、吕丛），检验科（孙彩娟）

左昔清，E-mail：xiaot2006@sina.cn