全喉切除术后短期发生气管造口复发癌1例及文献复习

2016-12-23徐东亮姚选武朱佳

中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志 2016年5期

徐东亮姚选武朱佳

·短篇报道·

徐东亮1姚选武1朱佳1

气管造口复发癌多发生在全喉切除术后4～30个月内[1]，其发生率约为3%～40%[2]，是喉癌、下咽癌的术后严重并发症；该病治疗难，预后差，死亡率高。因此进一步认识气管造口复发癌的病因、预防以及治疗具有重要的意义。该类病例基层医院遇见较少，为了最大限度减少喉癌、下咽癌的术后气管造口复发癌的发生，现将我科收治的1例患者临床资料报告如下，并对相关文献进行分析，以期对该类疾病的临床特点有进一步的认识。

1 临床资料

患者男性，43岁，因“声嘶逐渐加重1年伴吸气性呼吸困难3天”来院就诊。就诊前4天有感冒病史，使用中药治疗。急查颈部CT示右侧喉部软组织密度影。血常规示白细胞总数增加。拟诊喉肿物，伴III度吸气性呼吸困难，收入院。体温36.8℃，脉搏90次/分，呼吸30次/分，血压160/104mmHg。神志清楚，呼吸急促，吸气期喉喘鸣，轻度三凹征，颈部未及包块，声嘶明显。间接喉镜检查左侧室带明显隆起，声带窥不清。入院当天急诊行气管切开术，术后呼吸困难立即缓解。术后第二天患者发热，咳嗽咳痰较重。血常规示白细胞12.74×109/L，中性粒细胞百分比77.7%。CRP阳性。后痰培养证实为金黄色葡萄球菌感染，予抗生素静脉使用抗感染治疗。胸部CT提示两肺炎性改变。颈部增强CT示右侧声带增厚，显示不均匀软组织肿块，分界不清，突入喉前庭，后者明显狭窄，右侧会厌谷部分充填，肿块向下累及环状软骨，增强扫描示呈欠均匀明显强化，甲状腺无增大，双侧对称，颈部见多发结节状软组织密度影，较大者短径约0.8厘米，增强扫描轻度强化（图1）。术前诊断喉癌，T3N0M0，在呼吸道感染控制后于气管切开术后第9天在全麻下先行喉部新生物活检快速冰冻病理为高级别上皮内瘤变，遂行右颈部Ⅱ、Ⅲ区淋巴结清扫术+全喉切除术+部分颈段气管切除术+患侧甲状腺切除+喉前及右侧气管食管沟清扫+颈前气管造口术。术后全喉病理示鳞状细胞癌高-中分化，侵及肌层及会厌软骨。上下切缘及侧切缘均阴性。右侧颈清淋巴结（0/14）未见转移癌累及。2次术后17天出院。患者术后第4周出现颈前区皮肤潮红，患者感颈前区疼痛，触诊皮肤变硬，有触痛感，考虑为局部感染，口服抗生素治疗，6天后症状、体征加重，造瘘口上方局限性隆起，遂静脉使用抗生素，5天后再复诊时颈前区大片皮肤潮红，触诊较硬，造口上方肿块明显增大，并破溃，流出少量淡血性分泌物（图2）。当天即取部分隆起组织送病理。病理为鳞状细胞癌高-中分化，后患者选择化放疗进一步治疗。

图1 术前喉部CT显示喉部占位，引起喉狭窄梗阻

图2 全喉切除后26天发现造口上方复发灶

2 讨论

气管造口复发癌是指气管断端与皮肤缝合处肿瘤组织的弥漫性浸润，它可以仅仅累积造瘘口周围的皮肤、气管旁软组织或者二者同时受侵。80%以上的患者在两年内死亡，大多死于造瘘口阻塞或大出血。该病临床表现为瘘口周围肿块、肉芽、溃疡、反复出血易误诊为感染；活检可确诊，本病例复发时间短，先误诊为局部感染，抗感染治疗11天后再活检，病理证实复发，CT、MRI有助于了解侵犯范围。

气管造口复发癌的预后与分期关系很大；Atiyah等[3]提出以下的分期,Ⅰ期：病灶在造瘘口平面之上，没有证据证明侵及食管，气管也许涉及,无CT和MRI能发现的肉眼能看得到的转移灶；Ⅱ期：可分为ⅡA和ⅡB；ⅡA在造瘘口平面之上但侵及食管，CT或食管吞钡显示食管受累，有吞咽困难；ⅡB在造瘘口平面之下但没有累及食管；Ⅲ期：在造瘘口平面之下，内镜下可发现有食管累及，依据气管累及的程度可以分为ⅢA和ⅢB；累及纵隔，但局限邻近气管的一边为ⅢA，累及两边为ⅢB。这些可以通过计算机成像或纵隔检查或者二者兼来明确；Ⅳ期：侵及两侧造瘘口下方并累及一侧或两侧锁骨、主动脉弓、椎前筋膜甚至两侧颈总动脉。

Esteban等[4]认为，导致气管造口复发癌的因素主要有以下3种：①非同期喉癌术前气管切开是复发的首要危险因素；②原发肿瘤的部位，如肿瘤声门下侵犯和贯声门癌；③肿瘤临床分期，如喉外侵犯等。非同期术前气管切开引起造口复发癌可能与肿瘤局部种植有关[5]。Keim等[6]研究对象中，若气管切开与喉切除同时进行，造瘘口的复发率为14%,而气管切开后2天再行喉切除，其造瘘口复发率为41%。尽管提出了很多的有关气管造口复发癌的假说和病因分析，然而对临床医生来说有一点越来越明确，那就是造口复发癌与声门癌及下咽癌密切相关。这些患者许多都有喉外疾病、阻塞性损害、声门下侵及、有气管转移灶或有明显的颈部淋巴结转移。尽管过去术前气管切开因易引起造瘘口复发癌而受到谴责，但那些需要气管切开者往往是晚期癌，有声门下侵及或大块的原发肿瘤而并发气道梗阻的患者，大多数有造口癌的患者造瘘口附近的软组织有复发灶。盛晓丽等[7]认为需要行术前气管切开的患者其疾患为更晚期，可能有隐匿的气管旁淋巴结转移，因此术前气管切开增加了发生造口复发癌的风险。张伦等[8]研究认为，肿瘤T分期和肿瘤部位与造口癌复发相关。总之，造口复发癌是受多种因素影响，同时还可与病人的体质、机体的免疫力、营养状况、肿瘤的分化程度等多种因素有关。

本文报道的该病例，虽然术者按规范进行了先前气管造口的扩大切除，但是术后仍然在1个月内复发，再一次说明喉癌喉梗阻患者先作气管切开后再做全喉切除引起造口复发癌的风险很大，严重影响了患者的预后，因此建议该类患者做急诊喉切除术，可能对患者更有利。但这样做，对医生的风险又加大，这就要在术前要与患者和家属充分的沟通。为了预防和减少气管造口复发癌的发生，研究者的经验与Leon等[9]报道趋于一致：①对于术前已行气管切开者，尽量切除气管造口周围的皮肤、软组织和部分气管环，重新行低位气管造口；术后根据病理诊断行气管造口周围放射治疗，放射治疗剂量可为50～60Gy。②对于声门下侵犯者，应扩大切除气管上端（大于3cm）；切除患侧甲状腺和峡部；若甲状腺有侵犯可能行全甲状腺切除术；行气管食管沟淋巴结清扫术；术后根据病理诊断行气管造口周围和上纵隔放射治疗（50～60Gy）。③对环杓关节受侵晚期喉癌环后黏膜和贯声门型喉癌下缘黏膜常行扩大切除术。④对声门下受侵的声门型喉癌和贯声门型喉癌的喉前淋巴结、气管、食管沟淋巴结同时行清扫术。⑤喉癌伴有喉梗阻的患者，建议急诊行喉部手术。刘业海等[10]应用上述方法手术治疗556例患者，复发率为0.54%，低于很多文献报道。通过对本病例的临床资料分析以及复习文献，我们认为对晚期喉癌伴有喉梗阻需要首先进行切管切开者，建议同期根据术中冰冻结果和肿瘤的侵犯范围行不同的手术治疗。

1 刘玉和，肖水芳，郭敏，等．全喉切除术后气管造瘘口复发癌[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2001,36（3）：175－177．

2 李正江，唐平章.喉切除后气管造瘘口复发癌[J]．国外医学：耳鼻咽喉科学分册，1995，19(3)：159－162．

3 Atiyah RA,ShindoM.Sisson G ASR.Mediastinal dissection and gastric pull-up[J].Otolaryugol clin North Am,1991,24:1287-1294.

4 Esteban F,Moreno JA,Delgado-Rodriguez M,et a1.Risk factors involved in stomal recurrence following Laryngectomy.J Laryngol Otol,1993,10(7):527-531.

5 刘玉和,肖水芳,郭敏.全喉切除术后气管造口复发癌.中华耳鼻咽喉科杂志,2001,36(3):175-177．

6 Keim WF, ShapiroM J, Rosin HD. Study of postlaryngectomy stomal recurrence[J].A rch O tolaryngo, l 1965,81(5):183-186.

7 盛晓丽,张思毅,宋新汉,等.喉癌喉全切除术后造瘘口复发癌相关因素的Meta分析 [J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013,27(18):995-999.

8 张伦,刘静.喉全切除后造痰口复发癌危险因素的多因素分析[J].耳鼻咽喉-头颈外科杂志,2001,8（5）:280-282.

9 Leon X,Quer M,Burgues J,et a1.Prevention of stomal recurrence.Hcad Neek,1996,18:54-59．

10 刘业海，唐平章,祁永发,等.气管造口复发癌的处理[J].中华耳鼻喉科杂志，2002,37（10）:380-383.

（收稿:2016-10-11）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.05.021