侵犯颅中凹的巨大蝶窦黏液囊肿1例

冷辉 孙海波 王爱平

侵犯颅中凹的巨大蝶窦黏液囊肿1例

冷辉1孙海波1王爱平1

蝶窦囊肿发病率较低,仅占鼻窦囊肿的1%,占蝶窦病变的15%～29%[1]。由于蝶窦位于颅底,位置较隐蔽,解剖关系复杂,与II～VI颅神经，海绵窦、颈内动脉、脑垂体、蝶腭动脉及神经等重要结构密切相连。由于早期病变局限于蝶窦内,常无明显症状，容易被忽视和漏诊，造成病情迁延，本文分析1例以头痛和视力下降为主要表现的侵犯颅中凹的巨大蝶窦黏液囊肿的临床资料，报告如下。

1 典型病例

患者，男，56岁，以“持续性头痛半年伴左眼视力下降1周” 为主诉于2014年12月2日到本院就诊，自带头MRI（2014年11月30日）显示（水平位）：蝶窦内占位病变，T1W呈高信号，T2W呈低信号，左侧颅底破坏，与颈内动脉相贴，侵犯颅中凹（图1，图2）。行鼻内镜检查：双鼻腔均未见新生物，双侧蝶窦前壁向前膨隆。于2014年12月3日鼻窦CT增强显示：蝶窦内充满软组织影，未见强化（图3），左侧颅底骨质破坏，侵犯颅中凹。视力检查：R: 1.2，L:0.3，眼底检查：正常。诊断：侵犯颅中凹的巨大蝶窦粘液囊肿。入院后完善各项术前检查后，于全麻下行鼻内镜下蝶窦囊肿造袋引流术，因考虑左侧颅底骨质破坏，如于左侧蝶窦前壁造袋开窗后，冷空气可能直接刺激硬脑膜导致头痛，故采用右侧蝶窦前壁造袋开窗，采用Wigand术式，目前，该术式是治疗孤立性蝶窦黏液囊肿安全有效的方法[2]。术中切除右中比甲后端，双极电凝止血，暴露右侧蝶窦前壁，穿刺抽出部分褐色囊液组织，咬除部分蝶窦前壁组织，开窗后见褐色囊液逐渐溢出，吸引器吸引后，电动切割器环形扩大蝶窦前壁，吸引器进入囊腔，吸出大量褐色囊液（图4），温生理盐水冲洗囊腔，吸净后，见脑垂体，视神经及颈内动脉结构完整（图5），30°镜见左侧蝶窦后外壁骨质缺损，可见硬脑膜，完整（图6）。于骨质缺损处放入明胶海绵保护，merocel填塞鼻腔，术终。术后病理回报：蝶窦黏液囊肿，术后常规抗感染治疗，应用强的松30mg,日一次晨起顿服，连用1周。术后第二天撤出鼻腔填塞物，通气良好，头痛消失，术后1周，视力开始恢复。术后1个月，视力检查，R:1.2，L:0.6.，头痛消失，鼻腔通气良好，鼻内镜检查：头蝶窦前壁造袋处开放良好，术后半年复查视力，R:1.2，L:0.8，无头痛，术后1年复查：视力R:1.2，L:0.8，与半年前无变化，无头痛，鼻内镜检查：头蝶窦前壁造袋处开放良好。

图1 水平位(T1WI）

图2 水平位（T2WI）

图3 CT增强未见强化

图4 开放之右蝶窦前壁，内见褐色囊液

图5 脑垂体与颈内动脉

图6 左侧颅底硬脑膜

2 讨论

蝶窦位于鼻腔后上方,蝶骨体内,深居中颅底之下,原发于蝶窦的疾病临床上少见，蝶窦囊肿最常见的症状为头痛,发生率分别为89%[3]，头痛可表现为胀痛和钝痛、偏头痛、痉挛性痛、阵发性痛等,部位多位于顶、枕、额及球后，临床上极易漏诊和误诊，蝶窦囊肿压迫破坏窦壁可以影响周围结构,表现为眼球运动、感觉和视力下降。破坏骨壁的原因主要是鼻窦分泌物蛋白含量过高，使窦内渗透压增高,致窦内压力增高,骨壁内破骨细胞被甲状旁腺素、前列腺素、V itD等物质激活，从而引起骨壁破坏[4]。影像学检查不但能为鼻窦黏液囊肿提供最有价值的诊断信息,明确病变范围及性质，而且可对手术方式的选择起到至关重要的作用。蝶窦巨大黏液囊肿在CT上多表现为蝶窦内可见软组织密度影，边界清晰，囊肿周围窦壁骨质变薄，可局限性吸收破坏，增强后未见强化或仅见囊肿与窦壁之间的黏膜环形强化，中央无强化。MRI可表现可由于含有蛋白质浓度不同表现为多种信号，其中以T1WI为高信号为重要诊断价值，且MRI软组织分辨率高，囊肿对周围重要组织结构的压迫显示清晰。两种影像技术的综合分析可为该病的诊断和治疗提供重要的参考依据。随着鼻内镜技术的发展，鼻内镜下微创手术治疗成为本病的主要治疗方法。手术方式选择仅切除引起窦口阻塞的病变组织或异常结构,开放后充分扩大鼻窦口,使囊液得以充分引流，残余的囊壁组织不必完全去除，强行剥离可引起严重的并发症。左可军等报道[5]1例蝶窦囊肿手术中应用钝性剥离子欲将残余囊肿壁全部剥离，当剥离至外侧壁时突发凶猛出血，导致死亡的教训。李学忠等报道[6]1例蝶筛窦囊肿手术中强行剥离囊壁而致脑脊液鼻瘘。对于蝶窦的巨大黏液囊肿破坏颅底骨质侵入颅内并压迫脑组织者，引流囊液时要缓慢进行,以防止压力突然释放,导致脑压迅速降低形成脑疝[7]。

蝶窦部病变是导致视力下降的常见原因，也是导致视神经炎的原因之一，其中以蝶窦囊肿病因居多[8]，蝶窦毗邻眶尖和视神经，且骨壁菲薄，蝶窦囊肿病变增大时对周围组织产生压迫，视神经管较易受到压迫，从而可引起视神经病变，导致视力下降。另外，蝶窦囊肿增大后可压迫影响视神经的供血，或引起静脉回流障碍，从而导致视神经水肿，亦可引起视力下降。对于蝶窦囊肿引起视力下降应争取手术时机，避免引起视神经的萎缩，产生不可逆的损伤。另外，蝶窦囊肿临床表现为非特异性，对原因不明的头痛或视力改变的患者，应早期行或CT或MRI检查明确有无蝶窦病变，蝶窦囊肿患者应尽早手术治疗，开放窦口，防止发生视力障碍。

1 陈轲扬,黄汉津,王小同,等.以偏头痛为首发表现的蝶窦巨大囊肿1例[J].浙江实用医学,2013,18(4):299-300.

2 刘继军,邝韶景,苏述平,等.鼻内镜下经Wigand术式治疗孤立性蝶窦黏液囊肿的临床分析[J].重庆医学, 2015,44(34):4847-4848.

3 Lawson W,Reino AJ.Isolated sphenoid sinus disease:An analysis of 132cases[J].Laryngoscope,1997,107(12): 1590-1595.

4 Evans C.Aetiology and treatment of fronto-eth-moidal mucocele[J].journal of laryngology and otology journal of laryngology and otology,1981,95(4):361-375.

5 左可军,徐睿,赖银妍.经鼻内镜手术颈内动脉损伤的紧急处理与接续治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，47（7）：554-558.

6 李学忠,王立,王天铎,等.鼻窦囊肿的手术治疗[J].山东医药,2003,43（29）:13-14.

7 韩德民,周兵.鼻内窥镜外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:146-149.

8 Vaphiades MS,Yunker JG,Roberson GH,et al.Optic neuritis is nothing to sneeze at[J].Survey of Ophthalmology,2007,52(1):106-110.

（收稿:2016-04-26 修回：2016-06-03）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.05.023

1辽宁中医药大学附属医院耳鼻咽喉科（沈阳，110032）

冷辉,主任医师.Email:Lengh1076@163.com