胰十二指肠切除术后发生胃排空延迟的危险因素分析

江寅 虞伟明 郑四鸣 卢长江 华永飞 陆才德



·论著·

胰十二指肠切除术后发生胃排空延迟的危险因素分析

江寅 虞伟明 郑四鸣 卢长江 华永飞 陆才德

目的 分析胰十二指肠切除术后发生胃排空延迟(DGE)的相关危险因素。方法 回顾性分析2009年1月至2014年12月宁波李惠利医院308例接受胰十二指肠切除术患者的临床资料。将308例患者分为DGE组及无DGE组，应用单因素分析及Logistic回归模型多因素分析法对围手术期可能发生DGE的相关因素进行分析。结果 308例患者中55例术后发生DGE(17.9%)，根据严重程度从轻到重分为A、B、C 3级，其中A级22例(7.1%)，B级19例(6.2%)，C级14例(4.5%)。单因素分析结果显示，胰腺消化道重建方式(胰胃或胰肠吻合)、术后胰瘘、术后胆瘘及术后腹腔感染是术后发生DGE的危险因素。多因素分析结果显示，胰腺消化道重建方式(OR=1.19，P=0.046)、术后胰瘘(OR=1.33，P=0.014)、术后胆瘘(OR=1.43，P=0.047)及术后腹腔感染(OR=1.51，P=0.001)是术后发生DGE的独立危险因素；术后胰瘘(OR=3.692，P=0.021)及腹腔感染(OR=3.725，P=0.003)是发生B级和C级DGE的独立危险因素。结论 DGE的发生与术后并发症密切相关。术后胰瘘、胆瘘及腹腔感染增加DGE的发生率，胰胃吻合由于其较低的术后胆、胰瘘发生率从而降低了DGE的发生率。

胰十二指肠切除术； 胃排空延迟； 手术后并发症； 危险因素

Fund program:The Scientific Innovation Team Project of Ningbo(2013B82010)

胰十二指肠切除术是治疗胰头部、胆管下段及壶腹周围良恶性肿瘤的主要术式，术后胃排空延迟(delayed gastric emptying, DGE)是其常见的并发症之一，发生率达19%～57%[1]。尽管DGE很少引起患者住院期间的病死，但持续的胃肠减压和长时间无法正常进食严重影响患者术后康复、增加术后住院时间。本研究回顾性分析308例胰十二指肠切除术患者的临床资料，探讨术后发生DGE的危险因素，以期预防和减少DGE的发生。

资料与方法

一、一般资料

收集2009年1月至2014年12月期间宁波市医疗中心李惠利东部医院肝胆胰外科连续实施的308例胰十二指肠切除术患者资料，其中男性199例，女性109例，年龄21～85岁，中位年龄62岁。经常规病理和免疫组化证实，胰腺腺癌131例，壶腹部癌62例，胆管腺癌33例，十二指肠腺癌24例，胰腺囊腺瘤8例，胰腺假实性乳头状瘤5例，导管内乳头状黏液腺瘤5例，慢性胰腺炎7例，其他恶性肿瘤18例，其他良性病变15例。33例(10.7%)术前合并糖尿病。术后住院时间为(20±13)d。

二、手术方式

308例患者均行胰十二指肠切除术。消化道重建顺序为胰胃或胰肠吻合、胆肠吻合、胃肠吻合。胰消化道重建采用胰肠吻合或自行设计嵌入式胰胃吻合术式[2]。胃肠吻合均采用结肠前位吻合。胰胃吻合177例，胰肠吻合131例，其中保留幽门66例，门静脉/肠系膜上静脉切除重建74例(2例联合肝动脉切除重建)，联合脏器切除(包括右半结肠或者部分肝脏)27例。手术时间(373±89)min，术中出血(649.7±626.2)ml。

三、术后并发症诊断标准

主要并发症根据中华医学会胰腺外科学组专家共识并参照国际胰腺研究小组(international study group of pancreatic surgery, ISGPS)定义。(1)术后DGE[1,3]：在排除肠梗阻、吻合口狭窄等机械性因素的前提下，术后留置鼻胃管超过3 d或在术后3 d拔除胃管后又重新留置胃管或术后7 d仍不能进食固体食物。消化道碘剂造影显示胃蠕动减弱或消失。根据严重程度分A、B、C 3级：A级为术后置胃管4～7 d，或术后3 d拔管后需再次置管，术后7 d不能进食固体食物；B级为术后置胃管8～14 d，或术后7 d拔管后需再次置管，术后14 d不能进食固体食物；C级为术后置胃管>14 d，或术后7 d拔管后需再次置管，术后21 d不能进食固体食物。(2)术后胰瘘[3- 4]：术后3 d及3 d以上，每日引流液超过10 ml，且引流液淀粉酶浓度高于正常血清淀粉酶浓度上限3倍以上，连续3 d以上；或存在临床症状，影像学检查发现吻合口周围积液，穿刺证实其淀粉酶浓度高于正常血清淀粉酶浓度上限3倍以上。根据严重程度可分A、B、C 3级。(3)术后胆瘘[5]：术后3 d及3 d以上，引流液胆红素浓度超过血清胆红素浓度的3倍，或因腹腔胆汁性积液需要放射学干预，或因胆汁性腹膜炎需要再次手术。(4) 腹腔内出血或消化道出血：术后腹腔内或消化道出血致血压波动，需输血400 ml或以上(或输红细胞≥2 U)。(5)术后腹腔感染：术后3 d仍有发热，持续2 d体温超过38℃，血常规示白细胞升高，影像学提示腹腔内局部病灶，引流液或穿刺液培养出细菌或真菌可以确诊。(6)术后死亡：术后住院期间病死或出院30 d内死亡。

四、统计学处理

结 果

一、术后DGE发生率及住院天数

308例胰十二指肠切除术患者中149例出现单一或多种术后并发症，其中55例为DGE，发生率为17.9%。发生DGE的患者中，A级22例(7.1%)，B级19例(6.2%)，C级14例(4.5%)。DGE患者在接受胃肠减压、营养支持治疗、促胃肠动力药物治疗或再次手术治疗后，除3例B级或C级的患者病死外，其余患者出院时皆已恢复半流质或普通饮食。15例患者因胰瘘、胆瘘、腹腔出血或吻合口出血、严重的腹腔感染接受再次手术治疗，其中2例术后病死。

DGE组术后住院时间为(26.2±13.6)d，无DGE组术后住院时间为(19.0±12.3)d，DGE组显著长于无DGE组，差异有统计学意义(t=5.25,P=0.0001)。

二、术后发生DGE的危险因素

单因素分析结果显示，胰腺消化道重建方式(胰胃或胰肠吻合)、术后胰瘘、术后胆瘘、术后腹腔感染与DGE的发生相关，而性别、年龄、糖尿病史、肿瘤性质、术前血清白蛋白(ALB)水平、术前减黄、手术时间、术中出血量、保留幽门、联合脏器切除、联合血管切除等因素与DGE的发生无关(表1)。

表1 胰十二指肠切除术后发生DGE的单因素分析

注：aFisher确切概率法

由于B级和C级DGE临床症状明显，对患者影响更大，本研究再次分析发生B级和C级DGE的危险因素。结果显示术后胰瘘、术后胆瘘和腹腔感染是术后发生B级和C级DGE的危险因素(表2)。

表2 胰十二指肠切除术后发生B级和C级DGE的单因素分析

变量无DGE+A级(275例)B、C级DGE(33例)检验值P值例数(男/女)175/10024/91．060．3021年龄(岁，x±s)62±1262±90．280．7815糖尿病(例)2850．373a术前减黄(例)4660．0440．833术前ALB(例)0．280．5987 <35g/L616 ≥35g/L21427手术时间(min)371±87395±101-1．510．1315术中出血(例)0．910．340 <800ml19721 ≥800ml7812消化道重建方式(例)3．420．0643 胰胃吻合16314 胰肠吻合11219保留幽门(例)56101．730．1886联合脏器切除(例)2250．1877a联合血管切除(例)6680．0010．9754术后胰瘘(例)501410．5190．001术后胆瘘(例)1370．0024a腹腔感染(例)572024．99<0．0001肿瘤性质(例)3．360．067 良性373 恶性21652

注：aFisher确切概率法

多因素Logistic回归分析结果显示，胰腺消化道重建方式(胰胃或胰肠吻合)、术后胰瘘、术后胆瘘、术后腹腔感染是术后发生DGE的独立危险因素；术后胰瘘及腹腔感染也是B级和C级DGE发生的独立危险因素(表3)。胰瘘等级与DGE等级呈正相关(r=0.22，P<0.01，表4)。

表3 胰十二指肠切除术后发生DGE的多因素分析

表4 胰瘘等级与DGE等级的相关性分析(例)

讨 论

引起术后DGE的病理生理机制目前尚无定论，可能与切除胰头十二指肠以及消化道重建后胃肠交感神经活动增强、幽门窦区域神经破坏以及胃肠激素如缩胆囊素、促胰液素、促胃动素等多种神经内分泌紊乱有关[6]。

有研究显示，男性、高龄、糖尿病可能是术后发生DGE的危险因素[7-8]，对黄疸患者术前行胆管引流也能降低术后DGE的发生率[9]。但本研究结果显示，术前行胆管引流并不能降低术后DGE的发生率。

文献报道，保留幽门可增加术后DGE的发生率，切除幽门环可降低DGE的发生率[10]。美国外科医师协会数据显示，保留幽门对患者术后30d病死率和器官功能障碍无影响[11]，但可减少手术时间，更好地保留胃肠道正常生理功能，防止肠内容物的反流，有利于患者术后生活质量的改善，因此对于有条件保留幽门的患者尽可能地不切除幽门[12]。本研究结果显示，保留幽门的66例中DGE发生率为18.2%(12/66)，与经典术式DGE发生率17.7%(43/242)相近，故保留幽门并非发生DGE的危险因素。使用笔者所在科室自创的嵌入式胰胃吻合的患者术后发生DGE的风险低于行胰肠吻合的患者。胰胃吻合看似增加了对胃的创伤，但并不影响胃蠕动的恢复，这可能与胰胃吻合后胰瘘等并发症发生率较低有关。

有学者认为，术中过多的失血会造成机体应激反应加重，从而抑制胃的动力[13-14]。随着现代外科技术的进展，胰十二指肠切除术中较少出现难以控制的大出血，大多不需要输异体血。本研究中大部分患者出血量在800ml以下，出血量在800ml以上者多为合并血管切除重建或多脏器联合切除者，术中出血量与术后DGE的发生无关。即使联合血管切除重建、联合其他脏器切除也并非术后发生DGE的危险因素，故为提高肿瘤的切除率和根治度，适度扩大术式并不增加术后DGE的发生。

较多研究显示，术后胰瘘及腹腔感染是术后发生DGE的高危因素[9,15]，其原因可能是炎症因子刺激影响胃蠕动的恢复。本研究资料结果与之相符，且胰瘘等级与DGE等级呈正相关，胰瘘也是B级和C级DGE的独立危险因素。胆瘘亦是术后DGE的危险因素，这可能与统计数据中大约40%胆瘘患者合并胰瘘、55%胆瘘合并腹腔感染有关。

本研究结果显示，71%的DGE患者合并有其他术后并发症。临床上胰十二指肠切除术后患者DGE症状的出现有时早于其他并发症，DGE是这部分患者存在其他腹部并发症的一种表现形式，对DGE患者行腹部CT检查有助于早期发现术后胰瘘、胆瘘、腹腔感染等其他并发症的发生，从而有助于对这些并发症的及时处理，预防和减少腹腔出血等后继并发症的发生。在积极处理术后胰瘘、胆瘘、腹腔感染等并发症后，部分患者DGE症状好转。

综上所述，DGE的发生除部分与神经内分泌因素相关外，多数与术后其他并发症密切相关。术后胰瘘、胆瘘及腹腔感染是发生DGE的高危因素，积极预防和处理上述并发症可减少DGE的发生，并可促使其好转。

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(本文编辑：吕芳萍)

Risk factors for delayed gastric emptying after pancreaticoduodenectomy

JiangYin,YuWeiming,ZhengSiming,LuChangjiang,HuaYongfei,LuCaide.

DepartmentofHepatopancreatobiliarySurgery,NingboLiHuiliEasternHospital,Ningbo315040,China

LuCaide,Email:lucaide@nbu.edu.cn

Objective To analyze the related risk factors for delayed gastric emptying (DGE) after pancreaticoduodenectomy. Methods Clinical data on 308 patients who underwent pancreaticoduodenectomy at Ningbo Lihuili hospital from January 2009 to December 2014 were retrospectively analyzed, and patients were divided into DGE group and non-DGE group. Univariate analysis and multivariate logistic regression analysis were used to study the risk factors associated with DGE during perioperative period. Results DGE occurred in 55 patients (17.9%). The incidences of grade A, grade B and grade C DGE were 7.1%(22/308), 6.2%(19/308) and 4.5%(14/308), respectively. The univariate analysis showed the method of pancreatic digestive tract reconstruction (pancreaticogastrostomy or pancreaticojejunostomy), postoperative pancreatic fistula, postoperative biliary fistula and postoperative intraabdominal infection were risk factors for DGE after surgery. Multivariate analysis indicated that the method of pancreatic digestive tract reconstruction (OR=1.19,P=0.046), postoperative pancreatic fistula (OR=1.33，P=0.014), postoperative biliary fistula (OR=1.43,P=0.047) and postoperative intraabdominal infection (OR=1.51,P=0.001) were independently associated with DGE. Postoperative pancreatic fistula (OR=3.692，P=0.021)and intraabdominal infection (OR=3.725，P=0.003)were also the independent risk factors for Grade B and Grade C DGE. Conclusions DGE after pancreaticoduodenectomy was strongly related to the postoperative complications. Postoperative pancreatic fistula, biliary fistula and intraabdominal infection were associated with increased risk of DGE, while pancreaticogastrostomy reduced the incidence of DGE by decreasing the incidence of pancreatic or biliary fistula.

Pancreaticoduodenectomy； Delayed gastric emptying； Postoperative complications； Risk factors

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.06.001

315040 浙江宁波，宁波市医疗中心李惠利东部医院肝胆胰外科(江寅、郑四鸣、卢长江、华永飞、陆才德)；宁波市医疗中心李惠利医院(虞伟明)

陆才德，Email：lucaide@nbu.edu.cn

宁波市科技创新团队(2013B82010)

2016-08-21)