鼓室乳突术后迟发性周围性面神经麻痹的临床诊治

李永奇 陈愈彬 尹根蒂 李鹏 曾祥丽

中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科

·临床研究·

鼓室乳突术后迟发性周围性面神经麻痹的临床诊治

李永奇 陈愈彬 尹根蒂 李鹏 曾祥丽

中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科

目的 分析和探讨鼓室-乳突手术后迟发性周围性面神经麻痹的临床特征、诊断和治疗要点。方法 回顾性分析从2010年3月～2014年12月接受鼓室-乳突手术术后出现迟发性周围性面神经麻痹的共7例患者的临床诊治过程，包括其病史、专科查体、影像学及听力学检查、手术经过、面神经麻痹发生的时间、治疗用药及随访情况等。结果664例鼓室-乳突手术的患者中，有7例在术后出现了迟发性周围性面神经麻痹，发生率为1.05%，面神经麻痹的发生时间是术后5～14天，平均11天，面神经功能情况：HBⅣ级4例，Ⅲ级2例，Ⅱ级1例，6例术前颞骨CT检查显示面神经水平段裸露，3例伴有耳周疼痛，3例有面部受冷风刺激史，3例进行了疱疹病毒抗体检测，其中3例阳性；经抗病毒、糖皮质激素、营养神经等治疗，10天后所有患者的面神经麻痹症状明显好转，其中1例恢复正常，1月后5例恢复正常，余1例在2月后也恢复正常。结论 迟发性周围性面神经麻痹是鼓室-乳突术后少见的并发症之一，多发生在术后10天左右，其发生的具体病因不明，可能与局部细菌感染或病毒感染、鼓室内填塞物刺激或鼓索神经牵拉肿胀等因素有关。经积极药物治疗，大部分患者的面瘫症状可在10天内得到明显改善，2月后均恢复正常。

迟发性周围性面神经麻痹；鼓室-乳突手术；并发症；诊断；治疗

Financial fund:This work was supported by Guangdong Natural Science Foundation No 2015A030313180.Competing interests:

The authors have declared that no competing interests exist.

周围性面神经麻痹是鼓室-乳突手术后少见且后果严重的并发症之一。按照面神经麻痹发生的时间，可分为即发性面神经麻痹和迟发性面神经麻痹两类。

即发性面神经麻痹是指在术中或手术麻醉清醒后即发生的面神经功能障碍，病因多是面神经在手术的过程中受到了直接损伤或间接损伤，故面神经麻痹症状出现早且症状较重，其诊断容易，需要尽早手术探查，施行面神经减压术或面神经吻合术。

迟发性周围性面神经麻痹（delayed peripheral fa⁃cial nerve paralysis，DPFNP)是指在中耳鼓室和/或乳突手术后72小时以上才出现的外周性面神经功能麻痹[1，2]，其发病过程较慢，严重程度不一，因临床发生率很低，目前具体病因尚不清楚，因此尚缺乏统一的治疗方案。

我科在近年的临床过程中陆续诊治了多例DPF⁃NP，经过积极治疗后，全部患者的面神经功能都恢复正常。为了更好地认识这一疾病，我们对这些DPFNP病例的诊治经过进行了回顾性分析，具体报告如下。

1 材料和方法

1.1 研究方法

在2010年3月～2014年12月因慢性化脓性中耳炎或中耳胆脂瘤在我科施行鼓室成形术（伴或不伴乳突切开术）的患者中，对术后发现了迟发性周围性面神经麻痹的患者的临床诊治过程进行回顾性研究，包括病史、专科体查、影像学及听力学检查结果、手术情况、面神经麻痹的发病特征和治疗随访情况等，所有手术均由同一术者完成，术后患者随访3个月以上。

1.2 病例入选标准

（1）诊断慢性化脓性中耳炎或中耳胆脂瘤患者；（2）年龄18岁以上；

（3）全麻或局麻下行鼓室成形术，伴或不伴乳突根治术；

（3）既往无面神经麻痹病史，术前双侧面神经功能检查正常。

（4）术前术后诊治过程资料完整；

（5）按期随访3个月以上。

中耳炎的诊断、分型及手术分类参照2013年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会中耳炎临床分类和手术分型指南标准[3]；

1.3 主要记录指标

包括患者的主诉、现病史、既往史、专科体查结果、颞骨CT（面神经管有无变异、走行异常、骨质破坏或裸露）、手术术式及手术中所见、术后发生面神经麻痹的时间、有无诱因、伴随症状、接受治疗情况、主要用药、治疗后定期随访时的面神经功能的转归情况，面神经功能分级按照House-Brackman分级标准由两个耳专科医师共同进行评定[4]。

2 结果

2.1 DPFNP的发生率

从2010年3月～2014年12月期间，术者共完成鼓室-乳突手664例，术后有7例患者出现了DPF⁃NP，发生率为1.05%。

2.2 DPFNP的临床特点

7例DPFNP患者的临床特征和诊治情况见表1。DPFNP的发生时间：分别为术后5～14天，平均11天。

面神经功能House-Brakeman分级情况：Ⅳ级4例，Ⅲ级2例，Ⅱ级1例。

伴随症状：起病时伴有耳周疼痛者3例、发病前1-2天有面部受冷风刺激者3例，3例检测了疱疹病毒IgG抗体，3例均阳性；

影像学检查结果：6例术前颞骨CT片显示面神经水平段裸露，术后有3例患者行颞骨CT复查，显示上鼓室面神经管周围稍高软组织密度影，均未见面神经和骨管破坏依据。

面神经损伤定位诊断实验：7例流泪实验双侧无差异，味觉实验患侧均明显减退，镫骨肌反射患侧直接和间接反射均引不出。

治疗情况：7例患者在出现面神经麻痹症状的当天即开始接受治疗，首先抽除外耳道内填塞纱条，吸除外耳道内明胶海绵和分泌物，2例患者外耳道分泌物呈黄色脓性，细菌培养结果葡萄球菌阳性。7例鼓膜均未见穿孔。药物治疗方案：三代头孢菌素静脉滴注，阿昔洛韦静脉滴注，疗程均1周，地塞米松注射液15～20mg/d，qd，静脉滴注，5天后逐渐减量，单唾液酸四己糖静脉滴注，40mg/d，疗程10天。

随访情况：全部患者出院后每1-2周随访1次，随访至少3月。治疗的第10天出院时，所有患者面神经麻痹症状明显好转，其中1例面神经功能完全恢复正常，4例恢复至Ⅱ级，2例至Ⅲ级；1月后5例患者的面神经功能恢复正常，2月后1例患者的面神经功能恢复正常。

3 讨论

DPFNP是中耳乳突手术后的少见并发症之一，国外文献报道的发生率多数小于1%，Bonkowsky等[5]1998年报告了1800例中耳手术后DPFNP的发生率为0.38%，Kitahara[6]2009年报告为0.7%，Safdar等[7]2006年报告改良乳突根治术后DPFNP的发生率为0.91%。而国内文献报道DPFNP的发生率为1.15%-3.73%，差别较大。林岚等[8]2000年报道了14例，发生率为3.73%，王若雅等[9]报道共1992例中耳手术患者中，23例出现DPFNP，发生率为1.15%。本研究中DPFNP的发生率为1.05%，接近国内外大部分文献报道。

国外文献对DPFNP的定义为术后72h后出现的周围性面神经麻痹，所报道的发病时间为5-10天，平均为7.83天[1，2]，而国内学者报道的时间差异较大，最早为术后2天，最长为术后14天，平均为7.75± 1.95天[8-11]。本研究中最早是术后5天，最长是术后14天，平均为11天。

DPFNP患者具体面神经损伤在哪一段仍不清楚。国内外文献所报道的DPFNP病例中，仅个别患者施行了面神经探查术+减压术，然而术中探查的结果多数仍然未发现有明确的面神经损伤依据。目前多数学者认为DPFNP的面神经病变部位以锥曲段最多，其次是水平段、垂直段，而迷路段很少受损[1,7,8,9-11]。

本研究中7例患者通过面神经功能定位诊断实验，结合影像学资料初步判断其损伤位于面神经水平段或锥曲段的可能性比较大。

DPFNP的具体病因目前尚不清楚，根据其临床表现和辅助检查结果，认为DPFNP的发生可能与以下多个因素有关。

（1）继发性感染：术后患者的机体抵抗力会降低，当抗菌素选用不当，或使用剂量不足时，术前已经藏匿于中耳腔内的细菌等病原体将在局部不断增殖，并产生局部炎性介质或毒素，可直接破坏面神经管壁，或从骨壁间隙侵犯面神经纤维，引起神经细胞缺血、缺氧，神经细胞水肿，导致功能障碍[5,10,11-13]。

本研究中2例患者出现面瘫的同时伴有明显耳痛，检查术耳外耳道内有较多黄色脓液，外耳道分泌物细菌培结果均为阳性，提示中耳局部感染的存在。

（2）病毒感染或被激活：多个文献中报道DFPNP的临床发病特点和贝尔氏面瘫相似，如起病前有急性呼吸道感染病史，有面部吹冷风，耳痛，或有耳部疱疹出现等，因此推测病毒感染可能是DPFNP发生的一个重要因素[2,5,10,12-14]。本组7个病例中6例有急性呼吸道感染症状。

王若雅等[9]认为DPFNP的发病是由于潜在于面神经附近的病毒在耳部手术后被激活，常见的嗜神经病毒包括单纯疱疹病毒和水痘带状病毒，感染幼儿后，可无症状地潜伏在面神经膝状神经节附近十几年，当机体免疫功能低下时（如较大创伤、手术、严重感冒等），病毒被激活后侵犯面神经，引起神经缺血、肿胀，出现面肌麻痹。

表1 鼓室-乳突术后迟发性面神经麻痹患者临床特征Table 1 Clinical characteristics of patients with DPFNP

此外，Vrabec等[15]报道在尸检时，多个患者的的膝状神经节中发现单纯疱疹病毒和水痘带状疱疹病毒阳性。这种在神经内液的活检得到的病毒感染的直接证据,提示了疱疹病毒可能导致迟发性面神经麻痹。

（3）面神经鼓室段裸露，鼓室内积血或填塞物的局部刺激因素：根据文献报道，面神经骨管先天性缺损的比例高达55-58%，Fish[16]在1980年报道了535块颞骨的解剖结果，发现面神经骨管先天性缺损率为55%，乳突段缺损占90%。王正敏[17]在1988年报道的面神经出现骨裂的比例是57%，膝状神经节最多见，其次是卵圆窗龛上和鼓窦面神经后气房附近。张全安等[18]对1526块颞骨标本进行解剖，发现885块有面神经骨管缺损，病变比例为58%，缺损部位水平段最常见，约占全部骨裂的88.2%，膝状神经节段占6%，垂直段3%。由于面神经鼓室段的裸露，术后鼓室内陈旧积血或鼓室内填塞物如明胶海绵的局部刺激，均可能引起面神经的肿胀和水肿反应，出现面神经功能麻痹症状。

明胶海绵是鼓室成形术中常用的填充物,而明胶海绵内含有蛋白凝固性化学物(如甲醛)，在用环氧乙烷消毒后可局部释放，当遇到裸露的面神经时，可能刺激到敏感的面神经,引起面神经麻痹[11-13,19]。

沈雁等[20]进行了经环氧乙烷消毒的明胶海绵对豚鼠耳蜗的的毒性刺激实验，结果表明多个耳蜗螺旋神经节细胞在刺激后出现空泡样结构和溶解破坏改变等。但目前仍缺乏对面神经毒性的研究。

本组7例患者中，6例术前颞骨CT显示面神经水平段裸露，其中1例行开放式乳突切开术+鼓室成形术，术中明确可见面神经水平段近锥段裸露长度约6mm，神经鞘膜完整，无肿胀，其余5例术中未完全显露面神经水平段。7例均采用明胶海绵鼓室内填塞，故这些因素可能与DPFNP的发生有关。

（4）鼓索神经过度牵拉—面神经水肿：鼓索神经在鼓室-乳突手术时常常需要被显露和分离，鼓索神经的长度和粗细因人而异，因此分离鼓环时应仔细轻柔操作，防止过度牵拉鼓索神经，还有术中吸引器直接对鼓索神经的反复吸引也可能导致面神经垂直段的牵拉损伤，导致神经水肿[18,19,21]。

（5）其他可能原因：如术后面神经管内出血，压迫到神经，引起神经肿胀，细胞缺血、缺氧，细胞水肿[11,19]，或者外耳道内碘仿纱条填塞过紧，导致中耳压力增加，或碘仿纱条内的碘分子释放后可能穿透过筋膜进入鼓室，到达面神经周围，直接刺激面神经引起神经炎性水肿等[22]。

鼓室-乳突术后应常规对面神经及内耳功能进行密切观察，医护人员的细心观察有助于早期发现和早期治疗。DPFNP的诊断常常较明确，当发现患者出现DPFNP后，医护人员应及时进行相关检查，给予必要的医疗处理，同时给予患者及家属必要的心理指导。

主要的医疗处理包括：首先松解耳部绷带及辅料包扎，抽出外耳道内填塞的纱条，取出外耳道深部的明胶海绵和陈旧血块，如发现外耳道内有异常分泌物，要及时取分泌物行细菌等病原体培养+药敏实验，根据结果及时选用敏感抗菌素。

DPFNP的治疗，多数学者建议积极以下几种治疗为主的综合方案：（1）抗病毒治疗[1，2,4,6-19,11,12]；（2）大剂量糖皮质激素治疗[9-11,15,16]；（3）营养神经治疗；（4）维生素B1，B12等药物治疗。

DPFNP虽然发生率很低，但由于常常发生于中耳术后，患者和医护人员会比较重视，所以常常能被早期发现，由于能得到及时治疗，故预后良好。国内外文献报道的病例以及本组观察的病例中，绝大多数患者均能逐渐痊愈。由此推测DPFNP患者的面神经损伤多属于神经失用,药物治疗常常有效，最终需要进行面神经减压术治疗的患者很少。

4 结论

综上所述，DPFNP是鼓室-乳突术后少见的并发症之一，多数发生在术后10天左右，其发生与局部感染、鼓室内压力增大、病毒感染、填塞物局部刺激，以及术中鼓索神经牵拉肿胀等多个因素有关。其面神经功能障碍多数不重，损伤定位大多在面神经水平段，经规范和及时的药物治疗，大部分患者的症状在10天内得到明显改善，2月后基本可恢复正常。由于本文观察例数较少，所得结论可能尚不完善，今后将增加临床病例数，并增加对照组，以进一步探讨DPFNP的发病机制。

1 Basavaraj S,Prakash BJ,Shetty TS et al.Delayed facial nerve weak⁃ness after intact canal wall tympanomastoidectomy[J].Otol Neurotol, 2014,35(6)：1003-1006

2 De Stefano A,Neri G,Kulamarva G.Delayed facial nerve paralysispost middle ear surgery:herpes simplex virus activation[J].B-ENT, 2009,5(1):47-50.

3 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会耳科学组，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会耳科组.中耳炎临床分类和手术分型指南(2012).中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013,48(1):5 Otologic group of Chinese mediacal association division of otorhino⁃larynogology head and neck surgery,Journal of Chinese otorhinolar⁃ynogology head and neck surgery.Guidelines of clinical classifica⁃tion and surgery types of otitis media(2012).Chinese J Otorhinolar⁃yngol Head Neck Surg,2013,48(1):5

4 House JW,Brackman DE.Facial nerve grading system[J].Otolaryn⁃gology and Head and Neck Surgery,1985,93(2):146–147.

5 Bonkowsky V,Kochanowski B,Strutz J,et al.Delayed facial palsy following uneventful middle ear surgery:a herpes simplex virus type 1 reactivation?[J]Ann Otol Rhinol Laryngol,1998,107（11 pt 1）: 901-905.

6 KitaharaT,KuboT,DoiK,et al.Delayed facial nerve palsy after otologic surgery[J].Nihon Jibiinkoka Gakkai Kaiho.2006,109(7):600-605

7 Safdar A,Gendy S,Hilal A,et al.Delayed facial nerve palsy follow⁃ing tympano-mastoid surgery:incidence,aetiology and prognosis[J]. J Laryngol Otol,2006,120(9):745-748.

8 林枫,梅晓峰,虞幼军,吴宏.中耳术后迟发性面瘫相关因素探讨[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2000,6(3):169-170 Feng Lin,Xiaofeng Mei,Youjun Yu,Hong Wu.Investigation of the factors due to delayed facial nerve paralysis post middle ear surgery [J].Chinese J of Otorhinolaryngology Skull Base Surgery.2000,6(3): 169-170

9 王若雅,郑雪丽,韩维举等.鼓室成形术后迟发性面瘫临床分析（附23例报告）[J].中华耳科学杂志，2012,10（3）：282-286 Ruoya Wang,Xueli Zhen,Weiju Han et al.Clinical Analysis of De⁃layed Facial Palsy after Tympanoplasty（with 23 cases）[J].Chinese J of Otology.2012,10(3):282-286

10 曹现宝,付雅娜,张冰,等.乳突根治术后迟发性面神经麻痹的临床分析[J].昆明医科大学学报，2012,(8):110-111．Xianbao Cao,Yana Fu,Bing Zhang,et al.Clinical analysis of de⁃layed facial nerve paralysis post mastoidectomy[J].Journal of Kun⁃ming Medical University2004,18(4):200-201

11 武文明,韩东一,王嘉陵等.10例中耳和乳突术后迟发性面神经麻痹的临床观察[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2004,18(4):200-201．Wenming Wu,Dongyi Han,Jialing Wang,et al.Clinical observation of 10 cases of delayed facial nerve paralysis post middle ear and mastoid surgery[J].Clinical J of Otorhinolaryngology,2004,18(4): 200-201．

12 曾勇,梅晓峰,吴宏,等.中耳乳突手术面神经麻痹的原因和预防[J].耳鼻咽喉-头颈外科学杂志,2000,7(4):199-201 Yong Zeng,Xiaofeng Mei,Hong Wu,et al The observation of delayed facial paralysis after middle ear and mastoid surgery:10 cases analy⁃sis[J].Chinese Archives of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2000,7(4):199-201

13 程岚,吴皓,陈向平,等.中耳乳突术后迟发性面神经麻痹[J].中国医学文摘耳鼻咽喉科学,2005,20(5):279-281 Lan Chen,Hao Wu,Xiangping Chen,et al.Delayed Facial Palsy af⁃ter mastoidectomy and Tympanoplasty[J].Chinese ENT News and Reviews,2005,20(5):279-281

14 Salvinelli F,Casale M,Greco F,Trivelli M,Di Peco V.Peripheral fa⁃cial palsy in middle ear surgery:case report and review of literature [J].Clin Ter,2004,155(2):97-99.

15 Vrabec JT.Delayed facial palsy after tympanomastoid surgery.Am J Otol,1999,20（1）:26-30

16 Fish U.Management of intratemporal facial nerve injuries[J].J Lar⁃yngol Otol,1980,94:129-133

17 王正敏著.耳显微外科.上海:上海科学技术文献出版社,1988: 331 Zhengmin Wang.Ear microsurgery.Shanghai:Shanghai science and technology press,1988:331

18 张全安,邓英武.面神经管裂缺处面神经组织学观察[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33（4）：210-212 Quanan Zhang,Yingwu Deng.Histological observation of facial nerve in the bone defect area of facial nerve canal.Chinese J Otorhi⁃nolaryngol Head Neck Surg,1998,33（4）：210-212

19 黄庆琳,管礼平.鼓室成形术后迟发性面瘫相关因素探[J].临床耳鼻咽喉科杂志,1997,11(11):524. Qinglin Huang,Liping Guan.Investigation the factors duo to delayed facial nerve paralysis post tympanoplasty[J].Journal of Clinical Oto⁃rhinolaryngology Head and Neck Surgery,1997,11(11):524.

20 沈雁,沈云珍,王正敏等.环氧乙烷消毒的明胶海绵对耳螺旋神经节细胞的毒性研究[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2003,17（1）:30-31 Yan Shen,Yunzhen Shen,Zhengmin Wang,et al.Toxicity on inner ear spiral ganglion cells by gelform sterilized by ethylene epoxide [J].Journal of Clinical Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, 2003,17（1）:30-31

21 王正敏.面神经牵拉伤的实验研究[J].中华耳鼻咽喉科杂志, 1985,20(1):31-32 Zhengmin Wang.Experiment study of stretch trauma on facial nerve [J].Chinese J Otorhinolaryngol Head Neck Surg,1985,20(1):31-32

22 唐琦,杨华,姜鸿等.中耳胆脂瘤伴面神经受累临床特点分析[J].中华耳科学杂志，2014,12（3）：371-374 Qi Tang,Hua Yang,Hong Jiang,et al.Clincal characteristics of fa⁃cial nerve lesion in middle ear cholesteatoma[J].Chinese J of Otolo⁃gy,2014,12（3）：371-374

Diagnosis and treatment of patients with delayed peripheral facial nerve paralysis after tympano-mastoid surgeries

LI Yongqi,CHEN Yubin,YIN Gendi,LI Peng,ZENG Xiangli
Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery,Third Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University

Objective To report clinical manifestations,diagnosis and treatment of patients with delayed peripheral facial nerve paralysis following tympano-mastoid surgeries.Methods Clinical data including history,physical examination, audiologic findings,CT scan,procedure types,as well as occurrence time,treatment and outcomes of delayed peripheral facial nerve paralysis after tympano-mastoid surgery in 7 cases were retrospectively reviewed.Results Among 664 patients who underwent tympano-mastoid surgeries from March 2010 to December 2014,7(1.05%)developed delayed peripheral facial nerve paralysis.Facial paresis started between 5 and 14 days postoperative(mean=11 days).Facial function was House-Brackmann Grade IV in 4 cases,III in 2 cases and II in 1 case.Bony dehiscence was found in 6 cases at the horizontal segment of the facial nerve canal by temporal CT scanning.Three patients reported earache and 3 reported exposure of face to cold air.Herpes virus specific antibodies were tested positive in 3 patients.Patients were treated with antivirals,corticosteroids,neurotrophic agents and other drugs for 7 to 14 days.All patients showed significant improvement after 10 days of treatment.Facial function returned to normal in 1 month in 6 patients and in 2 months in the other patient.Conclusion Delayed peripheral facial nerve paralysis is one of the rare complications after tympano-mastoid surgery,occurring mainly within 10 days postoperative.The etiology is still not clear.Local bacterial or viral infection,packing pressure,and stretching of the chorda tympani during surgery may be possible factors.In this series,facial function showed significant improvement after 10 days treatment with antivirals,corticosteroids and neurotrophic drugs,and recovered to normal within 2 months.

Delayed peripheral facial nerve paralysis；tympano-mastoid surgery；complication；diagnosis；treatment

R764

A

1672-2922（2016）05-629-5

2016-04-25审核人：王国建）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.05.015

及编号：广东省自然科学基金自由申请项目 编号：2015A030313180

李永奇，研究生，副主任医师，研究方向:耳显微外科学

李永奇，Email:lyqzxc1@163.com