咽鼓管通气功能的评价方法
2016-12-22杜雅丽段清川
杜雅丽 段清川
北京大学第三医院耳鼻咽喉科（北京100191）
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咽鼓管通气功能的评价方法
杜雅丽 段清川
北京大学第三医院耳鼻咽喉科（北京100191）
咽鼓管的通气功能对正常的中耳顺应性十分重要，因此准确客观地评价咽鼓管的通气功能具有极其重要的意义。目前用于客观评价咽鼓管功能的方法多种多样，临床及研究中应用较多的方法包括声导抗测量、九步试验（Nine-step inflation/deflation test）、压力平衡试验（IDT）、受迫响应试验（FRT）、声测法、咽鼓管测压（TMM）等，这些方法各有其适用条件及优缺点，且均不能单独作为咽鼓管通气功能障碍的诊断依据，将这些方法中的一部分相结合进行评估，对咽鼓管功能障碍诊断的敏感度和特异度均显著提高。将客观检查手段与主观症状量表相结合，对咽鼓管功能进行评估似乎更为有效。本文对这些评价方法进行综述，试图为寻找和建立一个临床实用且准确客观的咽鼓管通气功能评价方法提供思路。
咽鼓管；通气功能；客观评价；症状量表；
The manuscript is supported by Peking University Third Hospital Seed Fund 86463.
Declaration of interest:The authors report no conflicts of interest.
咽鼓管位于颅底，是连接中耳与鼻咽部的管道，其开放可调节中耳压力使之与外界压力相平衡，称为咽鼓管的通气功能[1]。良好的通气功能，使得鼓膜和中耳的顺应性处于传声的最佳状态。研究表明，听力下降及中耳炎的发生与咽鼓管通气功能障碍密切相关[2-4]，而且有咽鼓管通气功能障碍的中耳炎患者，鼓室成形手术的失败率高于咽鼓管通气功能正常的中耳炎患者[5]。因此，准确客观地评价咽鼓管的通气功能，对于指导临床工作具有极其重要的意义。
经典的Valsalva法、Politzer法、吞咽法及Toynbee法操作简便，可对咽鼓管通畅与否做出初步判断，但其结果往往受到主观因素的影响[6]。鼻咽镜和咽鼓管内镜可以直接观察咽鼓管两端或管腔内是否存在结构性狭窄和阻塞，目前也有将咽鼓管内镜用于诊断咽鼓管功能性阻塞的报道[7,8]，但这些方法仍然不能准确客观地评价咽鼓管的通气功能[6]。本文对目前咽鼓管通气功能的评价方法及其研究现状进行综述，以期能为建立一个临床实用且准确客观的评价方法提供思路。
1 声导抗测量（Acoustic immitance）
1946年Metz率先应用电声阻抗设备作出了声导纳随外耳道压力变化的鼓室图（Tympanogram）。1970年Jeger等 根据鼓室图峰压点有无及其对应的鼓室压力，将鼓室图粗略分为A、B、C三型，B型和C型图对咽鼓管功能障碍有一定的提示意义，目前仍广泛应用于临床。但其测量结果受测量时间、体位、季节等多种因素的影响[6,9]。Lewis等[10]提出一次测量的结果尚不能作为诊断依据，而应连续数天监测鼓室图的变化。
在此基础上，Bluestone[11]应用声导抗测量法进行压力平衡试验，称九步试验（Nine-step inflation/defla⁃tion test），其步骤为：①记录静息时鼓室图、中耳压力；②耳道压力增加至+200mmH2O，鼓膜向内侧移位使中耳压力相应增加，令患者吞咽以平衡中耳超压；③令患者停止吞咽，将耳道压力恢复正常，造成中耳轻度负压，记录导抗图；④令患者吞咽，平衡中耳负压；⑤记录鼓室导抗图评估压力平衡情况；⑥耳道压力减至-200mmH2O，鼓膜向外移位，使中耳相应形成负压，令患者吞咽以平衡中耳负压；⑦令患者停止吞咽，将耳道压力恢复正常，造成中耳轻度超压，记录导抗图；⑧令患者吞咽，平衡中耳超压；⑨记录鼓室导抗图评估压力平衡情况。这一试验操作方法简单，可以对咽鼓管通气功能做出直接评价，被推荐用于临床疑诊咽鼓管功能障碍的成年患者，但目前仅用于鼓膜完整且鼓室内无积液者[12]。
不少学者还通过分析Valsalva动作、吞咽动作、Toynbee动作（捏鼻吞咽）能否引起鼓室图变化[13]，判断咽鼓管是否能被动或主动开放，从而推断咽鼓管平衡中耳压力的功能。但由于中耳压力改变的瞬时性及导抗变化幅度大小不一，存在记录不到导致误判的可能。Elner等[14]发现102例正常成人耳Val⁃salva试验阳性率仅85%，而Toynbee试验的阳性率仅79%。另一方面，即使记录到Valsalva试验前后鼓室导抗和中耳压力的变化，也仅仅能证明咽鼓管解剖上通畅，而无法对咽鼓管的通气功能给出直接客观的评价[6]。
总的来说，声导抗测量配合其他动作试验，可以对咽鼓管通气功能做出相对客观的评价，但各型鼓室图之间并没有绝对的分界。此外，学界对试验动作引起鼓室图变化的判断标准尚未达成共识，多数学者将Valsalva动作引起中耳压力正向移位作为阳性标准，Bluestone等认为Toynbee试验引起中耳压力改变即可判断阳性，无论正负，而Renata等[15]则认为吞咽、Toynbee试验引起中耳压力负值增大方为阳性。故鼓室导抗测量是否能作为咽鼓管通气功能的客观评价方法仍有待商榷。
2 测压法（Manometry）
当鼓膜穿孔时，中耳与外耳道相通，若咽鼓管通气功能良好，则中耳-外耳道系统的压力可随Valsal⁃va、吞咽等动作发生变化；当鼓膜完整时，中耳压力变化引起鼓膜移位，亦可使外耳道内压力发生改变。因此可通过记录外耳道压力的变化情况，来推测中耳压力的改变，继而对咽鼓管通气功能做出评价。1861年，Politzer等[6]通过向耳塞密封的外耳道内插入玻璃管，记录玻璃管中水滴位置的移动来记录中耳-外耳道系统压力的变化；1958年Juganov等[6]通过置于外耳道内压力传感器来直接记录压力变化情况，使得记录进一步量化，准确客观。在这些原理和测量工具的基础上，发展了以下试验。
2.1 压力平衡试验（Inflation-deflation test,IDT）
IDT最早由Flisberg等提出，在鼓膜不完整时，通过气泵向外耳道及中耳内输入气体使中耳压力升高，当中耳压力增加到一定程度时，咽鼓管被迫开放，记录此时的压力，称为咽鼓管开放压（Po）。然后让受试者进行吞咽，以平衡中耳压力，达到平衡后记录中耳压力，称为残余正压（Residual posi⁃tive pressure，RPP）。通过类似的方法给予中耳一定的负压，并在吞咽平衡压力后记录残余负压（Resid⁃ual negative pressure，RNP）。通过分析受试者的咽鼓管开放压、残余正压及残余负压的大小，可判断咽鼓管有无堵塞，并直接客观地评价咽鼓管主动平衡中耳压力的能力。
一些研究者[16,17]还把Valsalva试验、吞咽试验、Toynbee试验及吸鼻试验等加入到IDT中，通过分析各个动作引起的中耳压力的变化及吞咽平衡中耳压力的情况，进行更为全面的咽鼓管通气功能的评价。但这一试验仍然存在一定的假阳性及假阴性率。J.Douglas Swarts等[18]对20例正常耳行鼓膜切开后进行IDT，发现正常耳平衡正压的百分比平均约83%，平衡负压的平均百分比仅有69%。
IDT是在非生理条件下进行，试验结果与气流速度有关，气流速度越快，开放压越高[11]，且不同中心对试验结果的判读也不完全相同[5,18,19]。另外，由于咽鼓管有一定的顺应性，即使是正常咽鼓管，在中耳负压迅速增加时也会出现闭锁，导致残余负压不能平衡[20]。因此，IDT尚不能作为咽鼓管通气功能评价的金标准。
2.2 受迫响应试验（Forced response test,FRT）
FRT原理类似于IDT，最早由Cantekin等提出。在咽鼓管被迫开放后保持稳定气流，至咽鼓管开放达稳态，记录此时的中耳压力P0及气流速度Q0，然后让受试者进行吞咽，若咽鼓管能主动扩张，中耳压力将迅速减小，同时气流速度显著增大，记录最大气流Qa。计算咽鼓管开放的被动阻力（Rs=P0/Q0）和主动阻力（Ra=P0/Qa），比较二者的大小，得出开放效率（Dilation Efficiency,DE=Rs/Ra）。若DE＞1则认为咽鼓管主动开放通气功能正常，否则为异常。Blue⁃stone等认为[20]，FRT与IDT相比，消除了咽鼓管腔内粘滞阻力的影响，对咽鼓管主动开放及顺应性的评价更为精确。但van Heerbek等[21]对鼓膜置管儿童进行FRT发现，开放效率随着反复测试而逐渐下降。William J.Doyle等[22]对39例因慢性中耳炎伴积液行鼓膜切开置管的患儿进行FRT，发现试验结果随测试时间发生变化，因而认为单独一次的FRT尚不能确定咽鼓管通气功能障碍的诊断，对于慢性中耳炎的预后也无法提供充足的依据。总而言之，FRT是IDT的发展，使得咽鼓管通气功能的评价更趋客观准确，但仍然存在一定的不足之处。
2.3 咽鼓管测压（Tubotympanometry，TMM）
TMM最早由Estève（2001）[23]进行改良，通过前鼻孔探头向鼻咽部施加恒定压力（一般设置为30、40、50mBar，不足以引起咽鼓管的被动开放），若咽鼓管具有正常的通气功能，在吞咽时咽鼓管主动开放，鼻咽部的压力可经开放的咽鼓管传递至中耳，引起中耳（鼓膜完整时）或外耳道-中耳系统（鼓膜穿孔或鼓膜通气管通畅时）压力变化，外耳道内的压力感受器探头可以记录到相应的压力变化曲线（如图1）。
图1 咽鼓管测压结果示例Fig.1 An example of TMM result
通过比较鼻咽部及外耳道压力变化的时间差，得到咽鼓管开放延迟指数R（Opening latency in⁃dex）。当咽鼓管功能正常时，吞咽引起的咽鼓管开放应在C1和C2之间，R应在0～1之间。R≤0往往提示咽鼓管开放提前，R＞1则表明咽鼓管开放延迟，若外耳道未探测到明显的压力变化，表明咽鼓管不能主动开放。目前咽鼓管测压计已用于咽鼓管球囊扩张术前后患者咽鼓管功能评价，在许多国家开展
[24,25]，国内梁茂金等[26]也进行了相关研究，钟贞等[27]观察到急性分泌性中耳炎患者TMM的结果对其预后有指导意义，段清川[28]及郑亿庆[29]等应用TMM进行咽鼓管功能障碍的诊断及疗效评估。但截止目前，仍未见到针对TMM的敏感度和特异度研究的相关报道。这一试验为判断咽鼓管是否能主动开放提供了客观依据，但在定量评估咽鼓管通气功能的好方面，尚存在测试条件非生理等缺陷，因而不能给出直接和准确的评价。
3 声测法（Sonotubometry）
1865年Politzer发现，前鼻孔处声音可通过开放的咽鼓管进入中耳。1939年Pelman应用500Hz纯音检测吞咽时咽鼓管的开放，发现试验结果受到共振因素及吞咽噪声的影响[30,31]。1977年，Virtanen[31,32]发现应用6～8kHz的纯音进行测试，可避免吞咽噪声的干扰。在此基础上，后人进一步将探测音改为窄带噪声，克服了声波反射及相位叠加对声波采集的影响[33]。目前声测仪多采用声强115dB SPL、中心频率7kHz的窄带噪声作为鼻部探测音，记录吞咽时经开放的咽鼓管进入外耳道内的声信号的变化，从而判断咽鼓管是否开放及开放持续时间。McBride在107例正常成人中进行了声测法和九步试验的比较，表明两种方法78%结果一致[12]；J.D.Swarts[19]对103例正常成年人以压力舱内IDT结果作为标准，检测声测法的准确性，结果表明声测法的敏感度和特异度分别为74.2%和65.6%。尽管不同中心的试验结果不同，总体而言声测法符合生理，其检测结果对咽鼓管能否主动开放有较好的提示意义，但对咽鼓管的通气功能则无法直接评价。
4 主观症状量表
2012年McCou等[34]以鼓室导抗测量结果B型或C型图作为咽鼓管通气功能障碍的参考标准，以耳压迫感、耳闷堵感、蒙蔽感、耳痛、喀拉声、耳鸣及感冒或者鼻窦炎后出现耳部症状作为评分指标、建立了咽鼓管通气功能障碍的7项症状评分量表（ET⁃DQ-7，见表1），并在50名患者及25名对照中进行了信度和效度等的检验，发现当界值设为2.1分时其ROC曲线上的敏感度和特异度可达到100%，成为第一个定量诊断咽鼓管通气功能障碍的量表工具。Lehmann M等[35]对ETDQ-7德文版进行了敏感度和特异度的检验，发现ROC曲线下面积也高达98.8%。但这一量表对各个症状的评分仅根据症状的严重程度，而没有将各症状的持续时间纳入评价体系中[34]。
5 综合评价
由于任何一项客观试验都不能单独作为诊断咽鼓管通气功能障碍的依据，学者们尝试将不同实验结合进行综合评价。早在1988年，Bluestone等[12]就尝试将声测法与九步法相结合进行评价，发现其有效率可达到96%。但这项实验仅在正常耳中进行，而没有比较这两种试验相结合对咽鼓管功能障碍患者与正常耳的区分度。William J[36]等对正常耳及鼓膜置管的咽鼓管通气功能障碍耳进行研究，发现Valsalva试验、FRT开放压（Po11）、开放效率（DE11）以及IDT正压平衡百分率（SW+）四项指标构成的参数组合，对咽鼓管通气功能障碍诊断的敏感性可达95%而特异性可达到83%。由此可见，将各项试验结果综合分析，对提高诊断的准确性有积极意义，但采用哪些指标进行判读及各指标的权重尚缺乏统一共识，有待进一步探索。
进一步研究发现，若能将客观试验与主观症状相结合，其临床意义将进一步提高。2010年Thor⁃sten Ockermann等[37]首次提出了咽鼓管评分量表（Eustachian tube score,ETS,见表2），将吞咽和Val⁃salva动作时喀喇音及30mBar、40mBar和50mBar压力下的咽鼓管测压R值计分总和，对咽鼓管球囊扩张术前后患者的咽鼓管通气功能进行评价。Lehm⁃ann M[24]在ETS量表中又增加了声导抗测量和客观Valsalva试验两项，构成了ETS-7量表（见表3），确认其临界值设定为ETS-7≤7分时敏感度和特异度均达96%，使得对咽鼓管通气功能的评价更全面。
总而言之，咽鼓管通气功能的评价尚缺乏一个公认的客观金标准。随着近年来将临床症状、体征及各项试验进行组合的研究越来越多，咽鼓管功能障碍诊断标准的建立指日可待，这将为鼓室成形术患者预后评价及对尚未发生中耳炎的咽鼓管功能障碍患者早期干预提供依据。
表1 咽鼓管功能障碍7项症状评分量表Table 1 The Seven-Item Eustachian Tube Dysfunction Questionair（ETDQ-7）
表2 咽鼓管评分Table 2 Eustachian tube score（ETS）
表3 ETS-7量表Table 3 The Eustachian Tube Score-7
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Assessment of Eustachian Tube Ventilation
DU Yali,DUAN Qingchuan
Department of Otolaryngology,Peking University Third Hospital,Beijing 100191
Adequate ventilation through the Eustachian tube(ET)is essential for normal middle ear function.To accurately and objectively assess ET ventilation is of great importance.Various tests are used to assess ET function,including tympanometry,nine-step inflation/deflation test,inflation-deflation test(IDT),forced response test(FRT),tubotympanometry(TMM)and sonotubometry.Each test has its own advantages and disadvantages,and none of them can alone complete the diagnosis of Eustachian tube dysfunction(ETD).Integration of these tests may improve the sensitivity and specificity of diagnosis of ETD.Combining these tests with subjective symptom scales seems to be more effective in the diagnosis of ETD.In this review we summarize current understanding of the above tests and assessing strategies of ET function.
Eustachian tube;Ventilating function;Objective assessment;Symptom scales
R764.29
A
1672-2922（2016）05-577-5
2016-08-12）
10.3969/j.issn.1672-2922.2016.05.004
北京大学第三医院种子基金86463
杜雅丽，博士，研究方向:耳科学
段清川，Email:lmwdm@163.com
