耳蜗死区在老年性聋患者中的初步临床分析

付佳刘彤汪峘杨燕珍祝晓芬高志娟

1广东省惠州市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科（惠州516000）

2广东医学院（湛江524000）

·临床研究·

耳蜗死区在老年性聋患者中的初步临床分析

付佳1刘彤2汪峘2杨燕珍1祝晓芬1高志娟1

1广东省惠州市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科（惠州516000）

2广东医学院（湛江524000）

目的探讨老年性聋患者中耳蜗死区及其分布情况。方法采用均衡噪声阈值检测法检测200例（370耳）老年性聋患者和25例（50耳）正常听力老年人中耳蜗死区分布情况，并比较耳蜗死区与老年性患者听力损失程度、病程以及合并高血压病之间的关系。结果200例老年性聋患者中有38%（76/200）存在耳蜗死区。其中合并高血压病的老年性聋患者中有45%（56/124）存在耳蜗死区，是否合并高血压病组间耳蜗死区检出差异具有统计学意义（P＜0.05）。正常听力老年人中无耳蜗死区，同老年性聋患者中比较差异具有统计学意义（P＜0.01）。在不同听力损失程度、病程及合并高血压病的老年性聋患者中耳蜗死区的检出率差异有统计学意义（P＜0.05）。结论在老年性聋患者中存在耳蜗死区，并且与听力损失严重程度、病程长短以及是否合并高血压病有关，听力损失程度越重、听力受损时间越长，存在耳蜗死区的可能性越大。

老年性聋；耳蜗死区；均衡噪声阈值检测法；

This work was part of the Programs by Science and Technology Program of Huizhou,China,,grant number 2013Y070,and Natural Science Foundation of Guangdong Province,China,grant number S2013010012708.The authors are grateful to all study participants.

The authors declare that they have no competing interests.

目前随着中国老龄化日益加剧，社会各界对于老年人的健康问题也逐步得以重视。而老年性聋又是老年人中最常见的问题之一，极大地影响到老年人的生活质量。当前对老年性聋的常见治疗方法一是药物治疗，但效果并不理想；二是配戴助听装置，但部分老年患者配戴后感言语分辨率较低——在纯音听阈图中，患者的听力损失是在助听器能够补偿的范围，但助听后患者却感到言语清晰度下降；三是人工耳蜗植入，而个别患者植入耳蜗后听力康复效果欠佳[1]，这些现象引起了较多临床医师与听力学者的关注。随着听力学检测技术的发展，英国学者Moore认为这可能与患者耳蜗中的内毛细胞或/和神经不能发挥正常功能有关，称之为耳蜗死区[2]。本研究采用均衡噪声阈（Threshold Equalizing Noise，TEN）检测法研究耳蜗死区在老年性聋患者中的分布情况，探讨耳蜗死区与性别、年龄、耳别、伴发高血压病、听力损失程度以及病程的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2013年6月～2015年4月在惠州市第一人民医院耳鼻咽喉科门诊就诊的老年性聋患者219例，并以正常听力者25例（50耳）作为对照组。老年性聋患者的纳入标准：①询问病史，排除伴有精神、智力、中枢性等病变的患者，排除无耳毒性药物及长期噪声接触史，无耳聋家族史、梅尼埃病等病史；②用电耳镜确认其有完整鼓膜并无外耳道疾病；③所有受试者行声导抗、畸变产物耳声发射（DPOAE）、听性脑干诱发电位（ABR）或影像学检查（CT或MRI）排除中耳或内耳炎性疾病、蜗后病变；④气导听阈测试频率从0.25 KHz～8 KHz，骨导测试频率从0.25 KHz～4 KHz；⑤0.25 KHz～4 KHz最大的气导阈值不超过90 dB[因为超过90 dB时，在行TEN（HL）检测时掩蔽噪声已输出最大]；⑥0.25 KHz～4 KHz所有频率气骨导差阈值≤10 dB；⑦在行纯音听阈检测过程中都能配合，无不适感；⑧年龄≥60周岁；⑨双耳对称性渐进性感音神经性听力损失；⑩排除耳部外伤、手术史，如胆脂瘤术后，人工耳蜗术后等；颅脑感染、肿瘤、外伤、手术史或其他部位急性感染、恶性肿瘤等。在行TEN（HL）检测过程中，有19例老年性聋患者因无法适应而排除，故余200例（400耳）老年性聋患者为研究对象（老年性聋组无高血压病组、合并高血压病组），年龄60～89岁，平均65.62岁，男88人，女112人；轻度听力损失104耳，中度听力损失196耳，重度以上听力损失100耳，病程＜1年，60耳，1～5年，140耳，＞5年，200耳。老年正常听力受试者25例（50耳），男11例，女14例，最小年龄60岁，最大年龄83岁，中位年龄64岁，P25=63岁，P75=71岁，平均听阈20dB HL。

1.2 测试方法

采用丹麦国际听力设备公司生产的Affinity2.0听力分析系统[可行纯音听阈检测及TEN（HL）进行TEN检测]，THD39头夹式耳机，骨振器，声导抗仪型号AT235H。纯音听阈测试根据国家标准GB7583-87中的上升法，气导听阈测试频率为0.25～8kHz，骨导测试频率为0.25～4kHz，纯音听阈检测的符号与国际通用的符号相同。TEN（HL）检测频率及顺序为：1、1.5、2、3、4、0.5、0.75kHz，最后重测1kHz，选定测试频率的掩蔽噪声强度即TEN强度水平[3]（本研究TEN强度设置原则为：当选定测试频率纯音阈值小于或等于60dB HL时，掩蔽噪声强度即阈值均衡噪声（TEN）强度选为70dBHL/ERB N,当纯音阈值大于60dB HL，TEN强度=纯音气导阈值＋10dB，最大不超过90dB HL），实行同侧掩蔽，手动测试TEN阈值时按“降4升2”的原则[4]，即听到测试信号声（信号声为纯音）后降低4dB，听不到测试信号声升高2dB，但为了尽快找到阈值，起始可选择TEN强度+ 10dB。TEN（HL）检测的符号右耳用：、左耳用：。

1.3 结果判定

听力损失程度按世界卫生组织1997年制定的听力障碍分级[5]：500Hz、1000Hz、2000Hz、4000Hz四个频率的平均听阈：听阈≤25dB为正常听力；听阈26～40dB为轻度聋；听阈41～60dB为中度聋；听阈61～80dB为重度聋；听阈81dB以上为极重度聋，本研究将重度聋及极重度聋合并为重度以上聋。耳蜗死区的诊断标准参考Moore制定的标准[6]：特定频率耳蜗死区的诊断标准必需满足以下两个条件：①测试频率TEN阈值高于TEN强度10dB以上；②测试频率TEN阈值高于纯音听阈10dB以上。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行分析，各组间差异采用χ2检验，进行两两比较时使用Bonferroni法校正检验水准进行统计学处理，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年性聋组与对照组中耳蜗死区检出情况

比较200例老年性聋患者中，有76例（占48%）有一耳或两耳至少一个频率存在耳蜗死区；25例正常对照组中无一例检出耳蜗死区，老年性聋组耳蜗死区检出率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表1，图1、2）。

表1 老年性聋患者与正常听力组耳蜗死区检出率比较Table 1 Comparison of the detection rate of CDRs between elderly patients and control group

图1 正常听力老年人无耳蜗死区组,右耳TEN强度均=70dB，0.5～4kHz无耳蜗死区Fig.1 Normal seniors without CDR Right ear, TEN intensity is 70dB

图2 老年性聋患者有耳蜗死区组,TEN强度分别为70、70、70、75、75、80、80dB;左耳1.5kHz、2kHz、4kHz有耳蜗死区Fig.2 presbycusis patients with CDRs,Left ear,TEN intensities were 70,70,70,75,75,80,80dB;Cochlea dead zone was not found among 0.5～4kHzCochlea dead regions exist in 1.5kHz,2kHz,4kHz

2.2 老年性聋组耳蜗死区与性别、年龄的关系

男、女性老年性聋患者中耳蜗死区的检出率差异无统计学意义（P＞0.05），各年龄段老年性聋患者之间耳蜗死区的检出率差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 不同性别、年龄组的老年性聋患者耳蜗死区检出率比较Table 2 Comparison of detection rate of CDRs in elderlypatients with different sex and age groups

2.3 老年性聋组耳蜗死区与听力损失程度、病程的关系

不同听力损失程度、不同病程的老年性聋患者之间耳蜗死区的检出率差异有统计学意义（P＜0.05）。使用Bonferroni法修正检验水准α’=α/3= 0.017，分别进行两两比较。听力损失程度增大、病程的延长时，耳蜗死区检出率逐渐增加（表3，4）。

表3 不同听力损失程度的老年性聋患者耳蜗死区检出率比较Table 3 Different degree of hearing loss of presbyacusia CDRs

2.4 老年性聋耳蜗死区与伴发高血压病的关系

老年性聋有无合并高血压的患者组间耳蜗死区的检出率差异有统计学意义（P＜0.05）。老年性聋合并高血压病患者耳蜗死区检出率高于无高血压老年性聋患者组（表4）。

表4 不同的病程老年性聋患者耳蜗死区检出率比较Table 4 Different durations of presbyacusia CDRs

2.5 老年性聋患者耳蜗死区与高血压病分级的关系分析

老年性聋合并高血压病不同分级组间耳蜗死区检出率差异有统计学意义；老年性聋患者高血压病分级越高，耳蜗死区检出率越高。（表5）

表5 伴发高血压病的老年性聋患者耳蜗死区检出率比较Table 5 Comparison of detection rate of CDRs in elderly patients with hypertension

表6 高血压病分级、分层与老年性聋患者耳蜗死区关系Table 6 Comparison of the CDRs between hypertensive patients and Presbyacusia

3 讨论

耳蜗死区概念提出以后，就有学者提出根据纯音阈值判断耳蜗死区的存在与否。虽然Vinay等人[7-9]研究表明，纯音听阈超过70 dB时耳蜗死区发生率为59%，但也有报道[10]听损达85 dB时，也可能没有耳蜗死区存在。因此，不能仅仅根据纯音听阈结果判断有无耳蜗死区。心理物理调谐曲线法(Psycho⁃physical Tuning Curves，PTC)[11]目前已被听力学界公认为诊断耳蜗死区的金标准，但因检测需要大量的时间，临床实施起来很不方便，因此目前仅限于科研，未在临床推广。本研究采用Moore BCJ等人于2004年修订后的第二版的TEN（HL）测试，可测试频率为500 Hz～4000 Hz，在本研究中，患者特定频率绝对阈值即使增加不大，TEN阈值也会比TEN掩蔽强度高4dB～6dB，可能是由于大脑听觉中枢受到噪声的抑制而出现了阈移。由于TEN测试和纯音测听的掩蔽方法不同，需要我们在测试前和患者充分沟通，讲解必须准确、有效，尽可能简单，必要时请受试者子女或配偶协助解释。值得注意的是，个别患者可能会对较大的掩蔽噪声产生不适感，如有不适应立即停止检查，以保证检测的准确性。在本研究中，经过测试前的指导与沟通，除9例老年性聋患者无法接受极大掩蔽噪声外，其余均可配合完成检测。

老年性聋又称年龄相关性听力损失，是听觉器官随同身体其他组织器官发生缓慢的进行性老化，并出现听力减退的生理现象，多以高频听力下降为主。是指一种随年龄的增长开始出现的，双耳对称的，渐进性的感音神经性聋。2014年Pepler[12]等检测341例（674耳）感音神经性聋患者，显示耳蜗死区的阳性率为36%。许雪波等人[8]研究中发现41.46%的受检者(33.85%的受检耳)存在耳蜗死区，本研究研究老年性聋患者200例，耳蜗死区检出率为38.00%（76/ 200），与上述文献报道相比检出率相近，说明老年性聋患者中耳蜗死区的阳性率较大，在听力康复治疗的过程中应引起重视。

本研究发现耳蜗死区与性别、年龄无关，与以往的学者研究一致[7-9]。在本研究中耳蜗死区检出率与听损程度、病程、有无高血压病等因素有关：听力损失越重、病程越长或伴发高血压病，耳蜗死区检出率越高。耳蜗死区主要分布在听力损失50dB以上的受损频率，与台湾的曾利敏、Moore等[13-16]的研究一致。高血压病患者由于其动脉硬化，影响耳蜗供氧导致代谢障碍：许敏达等研究[17]发现老年性聋患者血清中血管紧张素转换酶(angiogenesis converting en⁃zyme，ACE)的浓度明显升高。ACE升高又引起血管紧张素Ⅱ生成增多，使血黏度增高及红细胞变形性降低等，导致血液流变性下降，呈高凝状态，可有微血栓形成，从而影响了内耳毛细胞的血供、氧供，导致或加重耳蜗死区的发生。因此积极采取措施干预心血管疾病，可延缓老年性聋的发生。另外有部分检出耳蜗死区的老年性聋患者（25例）既往曾有突发性聋病史，其可能的机制是：该类患者中自身组织功能退化，如支配基底膜的神经发生萎缩，代谢障碍可引起听觉器官的能量不足、神经变性、内耳血液循环障碍，使耳蜗中的内毛细胞与感觉神经功能异常。而低频区毛细胞的抗损伤能力和损伤后的修复能力均比高频区较强[18-19]。

本研究中，耳蜗死区与听力损失程度、病程有关，听力损失越重，毛细胞与神经受损的可能性越大，存在耳蜗死区的可能性越大；病程越长，存在耳蜗死区的可能性越大，表明在老年性聋发生的早期，内耳的毛细胞与神经尚存功能，若不及时治疗，毛细胞和神经元有可能发生不可逆性的改变，出现耳蜗死区。因此，对于病程较短的感音神经性聋患者，建议常规进行TEN检测，以了解内耳的内毛细胞与神经功能，为更科学有效的治疗耳聋提供更有价值的参考。同时，希望本实验能根据耳蜗死区对高血压病分级、心脑血管风险分期等方面提供一定的参考价值。至于老年性聋患者伴发基础疾病，如高血压病、糖尿病等与其临床分期、分级有无差异，有待进一步研究完善。

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Apreliminary analysis of cochlear dead regions in patients with presbycusis

FU Jia1,LIU Tong2,WANG Huan2,YANG Yanzhen1,ZHU Xiaofen1,GAO Zhijuan1
1 Department of Otorhinolaryngology,Huizhou First People's Hospital(516000,China)
2 Guangzhou Medical University(524000,China)

Objective To investigate the distribution of cochlear dead regions in patients with presbycusis.Methods Cochlear dead regions in 200 patients(370 ears)with presbycusis and 25 seniors(50 ears)with normal hearing were tested using the Threshold Equalizing Noise Test.Correlation of cochlear dead region data with degree of hearing loss,course of disease and hypertension in presbycusis patients was analyzed.Results Cochlear dead zone was detected in 76 of the 200 presbycusis patients(30%),and in 56 of the 124 presbycusis patients with hypertension(45%)(P＜0.05).Cochlear dead zone was not found among those with normal hearing in contrast with the presbycusis patients(P＜0.01).Cochlear dead zone detection also varied along with different levels of hearing loss and courses of disease(P＜0.05).Conclusion Cochlear dead regions exist in individuals with presbycusis,and are correlated to the severity of hearing loss,length of disease course and coexisting hypertension.

Presbycusis;Cochlea Dead Regions;Threshold Equalizing Noise

R764.436

A

1672-2922（2016）05-615-5

2016-01-15审核人：翟所强）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.05.012

2013年惠州市科技计划项目编号2013Y070；2013年广东省自然科学基金（S2013010012708）

付佳，主治医师，硕士，研究方向：耳科学

祝晓芬，Email:xf268@126.com