咽鼓管球囊扩张联合鼓膜置管治疗难治性分泌性中耳炎

胡月 董耀东 刘东亮 马秀岚

中国医科大学附属盛京医院耳科（沈阳110004)

·咽鼓管专辑·

咽鼓管球囊扩张联合鼓膜置管治疗难治性分泌性中耳炎

胡月 董耀东 刘东亮 马秀岚

中国医科大学附属盛京医院耳科（沈阳110004)

目的观察咽鼓管球囊扩张联合鼓膜置管对于难治性分泌性中耳炎的疗效。方法 将27例（41耳）难治性分泌性中耳炎患者随机分为两组，试验组接受咽鼓管球囊扩张联合鼓膜切开置管治疗，共13例（20耳）；对照组接受单纯鼓膜切开置管治疗，共14例（21耳）。纳入与排除标准：年龄≥18岁,分泌性中耳炎经过药物及鼓膜切开置管等治疗后反复发作，病程迁延超过2年者,其中置管次数≥3，鼓室导抗图提示B型或者C型。患者术后1个月、3个月及6个月定期随访，主要评价指标包括咽鼓管功能障碍问卷评分、纯音测听及复发情况。结果 两组患者术后1个月、3个月及6个月咽鼓管功能提高明显。试验组与对照组术后1个月咽鼓管功能障碍问卷评分均较术前降低（t= 17.581,P=0.000；t=16.110,P=0.000）。试验组术后3个月与术后6个月咽鼓管功能障碍问卷评分均较对照组低（t=-3.202,P=0.003；t=-5.612,P=0.000）。对照组术后6个月较术后3个月咽鼓管功能障碍问卷评分升高（t=2.201, P=0.037）。试验组与对照组术后1个月平均气骨导差均较术前降低（t=12.896,P=0.000；t=14.403,P=0.000）。试验组术后3个月及术后6个月治疗有效率均高于对照组（t=4.221,P=0.040；t=4.020,P=0.045）。结论 对于难治性分泌性中耳炎患者，咽鼓管球囊扩张联合鼓膜切开置管能显著改善患者由咽鼓管功能障碍所致的相关临床症状，并明显提高听力，有较好的治疗效果。

咽鼓管球囊扩张；鼓膜切开置管；难治性分泌性中耳炎；咽鼓管功能障碍

Fund Project:Science and technology project of Liaoning Province2008225010

Declaration of interest:The authors report no conflicts of interest.

分泌性中耳炎是耳科最常见的疾病之一，是以听力下降、耳闷胀感及中耳积液为主要临床表现的中耳非化脓性炎性疾病。目前,临床研究多将病程迁延超过2年者,其中置管次数≥3认为是难治性分泌性中耳炎[1]。该病的病因复杂，主要与咽鼓管功能障碍(eustachian tube dysfunction,ETD)、乳突气房发育不良、细菌感染和免疫反应等有关[2]。在众多致病因素中ETD被认为是最为重要的病因之一[3-4]。在成人中ETD的发病率约为1%-5%，其产生可能与慢性感染、过敏、喉咽反流、黏膜病变及阻塞性病变有关。因此，如何解决ETD将是治疗难治性分泌性中耳炎的关键。针对难治性分泌性中耳炎，临床往往选择鼓膜切开置管治疗，虽然此类手术能够在短期内明显改善患者的临床症状，但是长期随访观察显示患者的临床症状改善情况逐渐下降。近年来国内外学者尝试应用咽鼓管球囊扩张（balloon dilation eusta⁃chian tuboplasty，BET）治疗难治性分泌性中耳炎，研究报道显示其效果显著[5-8]。所以本研究针对由ETD导致的难治性分泌性中耳炎病例采用了咽鼓管球囊扩张联合鼓膜切开置管及单纯鼓膜切开置管两种手术方式，并比较二者的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2015年1月-2016年2月期间在我科接受治疗的难治性分泌性中耳炎病例共27例（41耳），其中男27耳，女14耳，年龄19-66（36.15±12.41）岁，病程24个月-120个月。随机分为两组，试验组接受咽鼓管球囊扩张联合鼓膜切开置管治疗，共13例（20耳），对照组接受单纯鼓膜切开置管治疗，共14例（21耳），两组患者均采用哑铃形通风管，均为原发性咽鼓管功能不良（无鼻咽癌放疗后及腭裂等4患者），组间比较患者一般情况：年龄、性别、病程无统计学差异（见表1）。纳入与排除标准：年龄≥18岁,分泌性中耳炎经过药物及鼓膜置管等治疗后病程反复发作，病程迁延超过2年者,其中置管次数≥3，鼓室导抗图显示B型或者C型；行鼻内窥镜检查排除鼻咽部肿瘤及腺样体肥大；行颞骨高分辨CT评估中耳积液情况及排除骨质破坏、颈内动脉和咽鼓管畸形，咽鼓管周占位等。

1.2 治疗方法

试验组接受咽鼓管球囊扩张联合鼓膜切开置管治疗。手术均在全麻下进行。显微镜下切开鼓膜前下部，清理鼓室内粘稠液体，根据情况酌情注入地塞米松液，之后放入通风管。变换头位，收缩双侧鼻腔黏膜，在30°内窥镜直视下经鼻将扩张导管置于咽鼓管咽口处，通过导管将球囊送入咽鼓管内，球囊注水加压至10Pa持续2分钟，撤出导管和球囊。同时行双侧BET时，可以使用同一套器械，但要注意保护球囊完好无裂痕，对侧使用前检查球囊完整性并用无菌盐水清洁。

对照组接受单纯鼓膜切开置管治疗，一般局部麻醉，不能耐受局麻的患者采用全身麻醉。

术后定期随访观察。

1.3 疗效评估及标准

术前及术后1个月、3个月、6个月分别对两组患者行电子鼓膜镜检查、纯音听阈测试、声导抗检查、颞骨高分辨CT检查（术前和术后6个月），同时采用咽鼓管功能障碍问卷（7-item eustachian tube dys⁃function questionnaire,ETDQ-7）[9]进行评分，见表2。治疗有效：治疗后纯音听阈测试气骨导差≤10dBHL，或气骨导差缩小＞15dBHL，同时主观症状明显改善[7]。

表1 两组患者的一般情况Table1 General condition of two groups of patients

1.4 统计学方法

2 结果

术前及术后不同时期ETDQ-7评分结果见表3。试验组与对照组术后1个月ETDQ-7评分均较术前降低，具有统计学差异（t=17.581,P=0.000；t= 16.110,P=0.000）。术后3个月与术后6个月，试验组ETDQ-7评分均较对照组低，具有统计学差异（t=-3.202,P=0.003；t=-5.612,P=0.000）。对照组术后6个月较术后3个月ETDQ-7评分升高，具有统计学差异（t=2.201,P=0.037）。

术前及术后不同时期平均气骨导差结果见表4。试验组与对照组术后1个月平均气骨导差均较术前降低，具有统计学差异（t=12.896,P=0.000；t= 14.403,P=0.000）。

治疗有效率比较结果见表5。试验组与对照组在术后1个月时治疗有效率分别为100.0%和95.2%，术后3个月时分别为100.0%（20/20）和81.0% (17/21)，术后6个月时分别为95.0%（19/20）和71.4%（15/21）；术后3个月和6个月时差异具有统计学意义（χ2=4.221,P=0.040；χ2=4.020,P=0.045）。

术前CT显示所有患耳均存在不同程度的鼓室积液；而术后6个月时试验组1耳出现鼓室积液，对照组6耳出现鼓室积液，其结果与有效率结果一致。

表2 咽鼓管功能障碍问卷Table 2 ETDQ-7

表3 试验组与对照组手术前后ETDQ-7评分比较Table 3 Comparison of ETDQ-7 scores between experimental group and control group

表4 试验组与对照组手术前后ETDQ-7评分比较Table 3 Comparison of ETDQ-7 scores between experimental group and control group

表5 试验组与对照组治疗有效率比较Table 5 Comparison of treatment efficiency between experimental group and control group

3 讨论

难治性分泌性中耳炎的传统治疗手段是鼓膜切开置管，此治疗方法能够立即改善患者的临床症状，但很多患者常常短期内脱管，鼓膜愈合但鼓室积液仍然存在，达不到预期治疗效果，而且长期随访观察显示随着时间的推移，复发率呈升高的趋势，部分患者病情加重，出现胆固醇肉芽肿，黏连型中耳炎，甚至发展为内陷黏连型胆脂瘤，个别患者还有出现感音神经性聋的情况。BET可以改善咽鼓管的功能，对解决难治性分泌性中耳炎的最重要致病因素有很大帮助，但对于已经产生中耳积液的患者，如果单纯使用BET而中耳内积液未及时处理，会导致术后短期内疗效不理想，这一点与国内学者研究一致[8]，尤其是难治性分泌性中耳炎的患者，术中所见其鼓室积液大多比较粘稠，很多呈胶冻样，其鼓室内黏膜肿胀也是不在少数。所以针对这样的情况，鼓膜切开清理积液并置管也是很有必要的。在BET尚未进入临床之前，有学者提出乳突轮廓化联合鼓膜置管治疗难治性分泌性中耳炎效果较好[10]，但乳突轮廓化手术创伤较大，恢复也较慢，现在已极少选用。所以BET联合鼓膜切开置管是目前治疗难治性分泌性中耳炎比较适宜的手术方式。

随着球囊扩张技术及内镜技术的不断发展和改进，BET越来越多地应用于治疗难治性分泌性中耳炎及ETD。咽鼓管是沟通鼻咽和鼓室的自然管道，骨部管腔为开放的，软骨部管腔在静止状态时闭合为一裂隙，当吞咽、打哈欠、打喷嚏或自行吹张等动作时短暂开放。主要生理功能有：调节鼓室内气压，引流鼓室分泌物及防止鼻咽反流等[11]。由于机械性阻塞障碍和功能性开放障碍而产生ETD后，则可能引发中耳病变。所以解决ETD是难治性分泌性中耳炎治疗的关键问题。早在1983年，Yamashita等应用带有扩张囊的纤维内窥镜扩张了咽鼓管咽口及咽鼓管管腔[12]。2010年Ockerman等第一次在尸体上应用BET，证明其可行性，随后在8例反复发作的慢性分泌性中耳炎患者中实行BET，并予咽鼓管功能评分表随访，发现术后8周内患者咽鼓管不良症状持续好转，评分逐渐改善[13-14]。Schroder等对622例年龄大于7岁的ETD患者行BET，并对其进行5年的随访，治疗的成功率大于70%[15]。

McCoul ED等在2012年研发了ETDQ-7评分，指出其是评估ETD相关症状和治疗结果的可信工具，研究得出平均值2.1分为ETD的临界值[9]。本研究所有对象在各个阶段均采用ETDQ-7评分对其临床症状进行评估，试验组和对照组术后评分均明显降低，但是平均值仍然没有达到ETD临界值，这意味着难治性分泌性中耳炎的患者，ETD彻底恢复正常水平是有一定困难的。表2中，我们可以清楚的看到试验组和对照组的患者在术前ETDQ-7评分没有差异，两组的差异性在术后3个月时初步体现，当术后6个月时，该差异明显体现，这说明BET可以帮助ETD患者的咽鼓管功能长期稳定在较良好的水平，未行BET的患者则更容易出现症状的反复。在有效率方面，两组在术后1个月时都有较高的治疗有效率，但随着时间的推移，对照组出现了更多听力下降或ETD，这一差别在术后3个月和6个月均有体现。

BET的高安全性和创伤小的优点已经得到业内公认。目前国内外关于BET可有效治疗难治性分泌性中耳炎及ETD已有较多研究报道，但采用BET联合鼓膜切开置管进行治疗国内报道较少。通过鼓膜切开置管重建鼓室压力的平衡，间接地促进咽鼓管功能恢复，可以快速缓解患者的症状，提高患者依从性。而通过BET直接促进咽鼓管功能的恢复，可提高患者远期疗效。

以上是对咽鼓管球囊扩张联合鼓膜置管治疗难治性分泌性中耳炎的初步疗效观察，下一步会对更多病例进行更多评价指标的更长时间的随访观察。

4 结论

对于难治性分泌性中耳炎患者，BET联合鼓膜切开置管能明显改善患者的ETD相关临床症状，并提高听力，有较好的治疗效果。

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Balloon dilation eustachian tuboplasty combined with tympanotomy tube insertion in the treatment of refractory secretory

HU Yue,DONG Yaodong,LIU Dongliang,MA Xiulan
Otology department of Shengjing Hospital affiliated to China Medical University,Shenyang,110004

Objective To report outcomes of balloon dilation eustachian tuboplasty combined with tympanotomy tube insertion in the treatment of refractory secretory otitis media.Methods Data from 27 cases(41 ears)of refractory secretory otitis media were retrospectively analyzed and divided into a experimental and a control group.Cases in the experimental group received eustachian tube balloon dilation combined with tympanotomy tube insertion(n=13,20 ears), while those in the control group received tympanotomy tube insertion only(n=14,21 ears).The inclusion criteria were: 18 years or older,failing drug and tympanotomy tube insertion treatment,recurrent secretory otitis media over a course≥2 years,three or more tympanotomy tube insertion procedures,and type B or C tympanogram.Follow ups were conducted at 1,3 and 6 months following the surgery.The 7-item eustachian tube dysfunction questionnaire(ETDQ-7),hearing test and otoscopy were completed at the initial visit and again at each follow up visit.Results Eustachian tube function improved in both groups at 1,3 and 6 months following the surgery.Compared with before treatment,ETDQ-7 scores in both groups were lower at 1 month following the surgery(t=17.581,P=0.000；t=16.110,P=0.000).At 3 and 6 months following the surgery,ETDQ-7 scores of the experimental group were lower than those of the control group(t=-3.202,P= 0.003；t=-5.612,P=0.000).Compared with 3 months following the surgery,ETDQ-7 scores of the control group showed an increase at 6 months following the surgery(t=2.201,P=0.037).Air-bone gap decreased in both groups at 1 month fol-lowing the surgery(t=12.896,P=0.000;t=14.403,P=0.000).Overall treatment effectiveness in the experimental group was higher than that in the control group at 3 and 6 months following the surgery(2=4.221,P=0.040；2=4.020,P=0.045). Conclusions For refractory secretory otitis media caused by eustachian tube dysfunction,eustachian tube balloon dilation combined with tympanotomy tube insertion can significantly improve clinical symptoms and improve hearing.It is an effective surgical intervention and worthy of wide application.

balloon dilation eustachian tuboplasty;tympanotomy tube insertion;refractory secretory otitis media; eustachian tube dysfunction

R764.29

A

1672-2922（2016）05-586-5

2016-09-19）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.05.006

辽宁省科学技术计划项目2008225010

胡月，医师，硕士，研究方向：耳科学临床与基础

马秀岚，Email:maxl1@sj-hospital.org