不稳定骨盆骨折的护理体会

2016-12-21陈晓英

护士进修杂志 2016年18期

关键词：骨盆静脉骨折

陈晓英

(天津市天津医院，天津 300211)

不稳定骨盆骨折的护理体会

陈晓英

(天津市天津医院，天津 300211)

目的探讨不稳定性骨盆骨折切开复位内固定手术患者的护理经验。方法术前做好牵引复位固定护理，准确评估病情，畅通气道吸氧，及时纠正休克，动态观察病情变化，制动，做好基础护理和心理护理等；术后密切观察病情变化做好疼痛护理，预防并发症并予功能锻炼指导。是骨盆骨折患者的护理关键点。结果 5例患者通过有效护理，痊愈出院，无并发症发生，功能恢复良好。结论切开复位内固定治疗骨盆骨折，实施有效护理，可减少并发症的发生，缩短住院时间，提高患者生活质量。

不稳定骨盆骨折；脊柱骨盆分离；护理

Unstable pelvic fracture; Spinal pelvic separation; Nursing

创伤性脊柱骨盆分离也称为跳跃者骨折(Jumper fracture)，是一种严重不稳定类型的骨盆骨折，多由高坠伤等高能量暴力导致，常合并其他部位或脏器损伤，临床症状重，且易发生多种并发症，治疗护理不当死亡率及致残率甚高。因此，掌握并加强其护理相当重要。

1 临床资料

1.1 一般资料 2007年8月-2012年8月，我科收治5例脊柱骨盆分离患者，其中男性4例、女性1例；所有患者均为高坠伤所致，且合并多部位损伤，患者基本情况见表1。

表1 患者基本资料

1.2 方法

1.2.1 术前治疗所有患者在急诊均接受高级创伤生命支持治疗，复苏和急症手术后，转入ICU病房按照损伤控制原则进一步治疗，直到身体状况恢复，接受最终手术。术前行物理及影像学检查，包括CT和MR，观察骶骨骨折侧方移位、成角和旋转畸形情况，评价骶管和椎孔神经压迫的严重程度。

1.2.2 手术方法全麻下手术，患者俯卧位，采用自L3棘突至S3棘突的正中切口，分离竖脊肌，暴露L4、L5的椎板、横突、关节突及骶骨。在L4或L5椎体置入椎弓根螺钉，之后继续分离深筋膜，暴露双侧髂后上棘，将一对Schantz螺钉沿着髂后上棘至髂前下棘连线方向插入髂骨翼内外侧板之间，深度约10 cm，使用连接器和预弯棒将两者连接为一体。本研究中4例Gibbons评分大于2分的患者，术前影像学检查发现创伤性椎管狭窄或骶神经压迫，术中骨折复位前先进行神经减压松解。可通过器械牵引、复位钳夹持等方法纠正骨盆环垂直、旋转及水平方向的移位，摄骨盆正侧位x光片评估复位质量，效果满意后紧固连接器及横向连杆，形成稳定的三角形固定结构。

1.2.3 术后治疗术后使用抗生素48 h，根据引流量在术后45～72 h拔除引流管。卧床期间使用低分子肝素抗凝预防血栓，并制订科学合理的康复训练计划。

1.2.4 随访分析术后4周、8周及每3个月进行规范随访，进行物理及影像学检查。采用骨盆指数评估复位质量，Gibbons评分评估神经恢复状况，并使用SPSS软件t检验进行统计学分析(P<0.05为差异有统计学意义)。采用Majeed标准评估临床预后。

1.3 结果所有患者均由同一组医师在伤后5～24(12±3.42)d进行手术。手术时间130～450(225±32.71)min ，出血量400～3000(730±43.53)mL。围手术期无严重并发症发生或死亡病例。所有患者均得到随访，随访时间34～90(42±4.54)个月。骨折均顺利愈合，愈合时间3～11(5±1.53)个月。所有患者骨盆复位质量得到明显提升，骨盆指数术前为(78.2±5.42)，术后为(54.2±3.57)，具有统计学差异(t=8.13，P<0.05)。所有患者神经损伤状况均得到明显改善，Gibbons评分术前为(3.35±0.23)分，术后为(1.54±0.45)分，差异具有统计学意义(t=3.22， P<0.05)。未出现术后感染、骨折再移位或内固定失效。1例患者出现内固定物后方突出伴疼痛，术后一年取出后症状消失。根据Majeed 评价标准，患者预后优2例，良2例，可1例。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 密切观察病情患者应绝对卧床，监测体温、脉搏、呼吸、血压等，注意有无休克征象。

2.1.2 抢救休克迅速了解患者的意识、呼吸、循环状态，有休克时头及下肢各抬高20°～30°，以利增加回心血量和改善脑血流并有利于呼吸、循环功能支持。保持呼吸道通畅，给予高流量吸氧，防止心、脑、肾等重要器官受到损害。迅速建立两条有效的静脉通道，最好做颈部深静脉置管，便于测量中心静脉压以指导补液，有效防止急性肺水肿和心功能衰竭的发生，早期输液速度可达2 000～3 000 mL/h。记录每小时尿量，随时了解休克纠正情况。骨盆骨折后48 h 内，可能发生致命的并发症，休克、脂肪栓塞综合征、感染等[1]。

2.1.3 后腹膜血肿及内脏损伤的护理护士在密切观察患者生命体征的同时，还必须观察腹部情况，注意腹肌紧张度，腹部有无压痛、反跳痛、腹胀、肠鸣音减弱等，随时和医生联系。后腹膜血肿常与休克同时发生，所以，在抢救时除抗休克外同时要迅速查出出血原因进行对症处理及术前准备[2]。

2.1.4 腹胀护理骨盆骨折后腹胀的发生率较高，原因为：疼痛呻吟、张口呼吸使大量的空气进入胃肠道；后腹膜血肿刺激腹腔神经丛，导致胃肠功能紊乱；卧床时间长致肠蠕动减弱。为减轻腹胀，须做好以下护理：教会患者紧闭口唇，用鼻呼吸，尽量减少吞咽动作；做好饮食指导，早期以清淡、易消化的流质或半流质为宜，少量多餐，忌食易产气的食物如碳酸饮料、甜食、豆制品等，胃肠功能适应后，予高蛋白、高热量、高维生素、适量纤维素的平衡膳食，多饮水；以脐部为中心，顺时针环形按摩腹部每天3～4次，每次15～30 min ；养成定时排便的习惯，便秘时给予开塞露通便或口服缓泻剂，大便干硬堵塞肛门口时可用手抠出；观察腹部体征、肠鸣音和肛门排气情况，腹胀严重时予禁食、胃肠减压、肛管排气[3]。

2.1.5 泌尿系损伤护理如有膀胱损伤，患者排尿困难，立即准备导尿物品。尿道不完全撕裂时，放置尿管2 周，妥善固定，防止尿管过早脱出。导尿时可能出现三种异常情况：(1)导尿成功，但可见初始血性尿，说明为部分尿道损伤，应留管2～3周。(2)导尿失败，而耻骨联合上方膨隆，尿道口有血性液体溢出，通常为后尿道完全断裂，应通知医师，做好膀胱穿刺造屡及尿道会师术的准备。(3)导尿管插入膀胱内未能抽出尿液或仅有少量血性尿液，或经导尿管注入无菌生理盐水再回抽，如注入多抽出少，应考虑为膀胱破裂可能，应立即报告医师，做好膀胱修补术的准备。留置尿管期间，保持引流通畅，每日尿道口用0.2%安尔碘棉球消毒，并每周留取中断尿做尿培养，嘱患者多饮水，合理应用抗生素，女患者冲洗会阴部2 次，尿道插入困难者，做好手术探查修补准备。

2.1.6 直肠破裂护理严格禁食，静脉输液，应用抗生素，预防感染。

2.1.7 骨盆悬吊牵引或股骨髁上牵引护理牵引与体位护理，避免骨折再移位是治疗的关键。我们根据患者损伤程度及骨折部位，经主管医生同意，定时采用患者自身中心移位及配合躯干平托起法在躯干下垫水垫，利用水垫作用缓解受压部位的压力。同时2人分别站在患者两侧，将患者躯干平托起来，在臀部下放水垫，并保持受压部位的皮肤和床褥干燥[4]。

2.1.8 做好手术前一般准备重点是备皮。手术前1 d常规准备手术区的皮肤清洁，根据医嘱留取静脉血送检并备同型血。告知患者术前晚20∶00后禁食，22∶00点后禁水，并做清洁灌肠。如果患者紧张、情绪不稳定，可遵医嘱给镇静剂。

2.1.9 心理护理骨盆骨折为意外伤，发生突然且严重，患者立即失去行动自如的能力，对此毫无心理准备。由于各种外在因素及本身条件的限制，患者在术前均有不同程度的心理负担和不良情绪。抢救中，护理人员要注意操作迅速准确，态度热情诚恳，给予患者心理安慰，稳定患者的情绪，使其树立信心，并取得治疗上的配合。在确定手术日期后，做好心理护理，以取得患者的充分配合，在手术过程中使患者保持良好心态，情绪稳定，以保证手术顺利进行。向患者介绍手术的安全性及手术前后的注意事项，使其能有较详细的了解，并有充分的心理准备。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理患者术毕返回病房，病房护士与麻醉医生交接患者了解术中情况后，按全麻护理常规，给氧，开放各引流管并检查在位情况，用床旁多参数心电监护仪监测体温、脉搏、呼吸、血压、SPO2等生命体征变化，认真做好重病患者的护理记录和输液记录，根据医嘱按时合理使用抗生素，防止感染。密切观察病情变化，如有异常及时向医生汇报，并协同处理[5]。

2.2.2 体位护理术后平卧6 h后，由专业护士协助患者做初次翻身。术后第一天开始，患者可自由翻身，护士也可协助患者取半卧位或坐位。

2.2.3 心理护理积极、及时、主动地为患者提供护理服务，适时地心理护理，做好治疗护理操作前的告知义务，使患者能够主动配合治疗和护理，融洽护患关系使患者感受到关怀，并早日康复。

2.2.4 预防静脉血栓形成静脉血栓形成的常见病因为：静脉血流淤滞，血液的高凝状态，血管壁损伤。骨盆骨折易致盆壁静脉丛损伤，骨盆手术术后易致上述前二者出现，使深静脉血栓形成危险性明显增加。术后一日，指导患者主动进行踝关节屈伸运动及股四

头肌等长收缩。采用药物治疗，皮下注射海普宁(低分子肝素钠)5 000 u每日2次。用药期间注意观察有无出血倾向(常见有皮肤黏膜出血、牙龈出血、鼻出血、血尿等)[6]。

2.2.5 预防压疮发生术后平卧硬板床(置泡沫垫)2～3周，定时按摩受压部位，翻身时动作轻柔，角度不能过大，避免局部负重增大，引起骨折移位[7]。

2.2.6 进食高热量、高蛋白、高纤维易消化的食物，增加营养，提高机体免疫力。

2.3 功能锻炼骨折治疗的最终目的是恢复功能，功能恢复的好坏与功能锻炼有密切关系。正确的功能锻炼可矫正复位后的残余畸形，所以应耐心向患者讲解其重要性并取得其配合，在医护人员的正确指导与帮助下进行合理有效的功能锻炼。功能锻炼范围可由小到大，由浅到深，由单关节到多关节，由床上到床下，先易后难，循序渐进，逐步适应，鼓励患者坚持不懈，使其早日痊愈[8]。