留置一体式鼻胆胰引流管对ERCP术后并发症及护理的影响

郭忠华 高秀珍 张诚 李立

(1.大连医科大学附属大连市中心医院，辽宁 大连 116033；2.大连大学附属中山医院，辽宁 大连 116001)



留置一体式鼻胆胰引流管对ERCP术后并发症及护理的影响

郭忠华1高秀珍1张诚2李立2

(1.大连医科大学附属大连市中心医院，辽宁 大连 116033；2.大连大学附属中山医院，辽宁 大连 116001)

目的 探讨ERCP术中留置一体式鼻胆胰引流管对术后并发症及护理的影响。方法 回顾性分析2013年12月-2015年12月接受ERCP手术治疗患者的临床资料，比较留置一体式鼻胆胰管引流管组(A组)、普通鼻胆引流管组(B组)、未留置引流管组(C组)术后胰腺炎、高淀粉酶血症及急性胆管炎的发生率、患者的心理变化及护理满意度。结果 急性胰腺炎及高淀粉酶血症的发生率，A组低于B组，B组低于C组，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后急性胆管炎的发生率，B组低于A组，差异无统计学意义(P>0.05)，A组低于C组，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后总体情绪紊乱程度评分，A组低于B组，B组低于C组，两者差异均有统计学意义(P<0.05)；护理配合度，A组高于B组，B组高于C组，两者差异均有统计学意义(P<0.05)；护理质量、护理态度以及护理投诉事件满意度，A组高于B组，B组高于C组，前者差异无统计学意义(P>0.05)，后者差异有统计学意义(P<0.05)。结论 ERCP术中留置一体式鼻胆胰管支架能显著降低ERCP术后并发症的发生率，同时能改善患者不良情绪，增加临床护理满意度。

内镜逆行胰胆管造影； 鼻胆引流管； 一体式鼻胆胰引流管； 心境评分； 护理

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography; Nasal biliary drainage tube; Integrated nasal biliary pancreatic drainage tube; Mood score; Nursing

内镜逆行胰胆管造影(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)技术是目前治疗胆总管结石、十二指肠乳头狭窄、胆源性胰腺炎等疾病的微创手术之一，术后急性胰腺炎、急性胆管炎、出血及肠穿孔是其主要并发症[1]。为了降低ERCP手术相关并发症，我们设计了一体式鼻胆胰引流管[2-4]，并于应用于临床，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2013年12月-2015年12月行ERCP治疗的患者为研究对象，纳入标准：(1)良性胆胰疾病采取ERCP治疗者。(2)术中行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)者。(3)随访资料完整者。排除标准：(1)急性胰腺炎患者。(2)既往行EST和/或十二指肠乳头球囊扩张者。(3)放置胆道金属支架者。(4)ERCP术前行经皮经肝胆囊或胆管穿刺置管引流者。(5)不能有效沟通者。本研究经大连大学附属中山医院伦理委员会批准，所有患者术前均签署手术同意书。

最终共纳入297例，按照放置引流管方式的不同将患者分为A、B、C三组，A组87例、B组141例、C组69例；其中A组放置一体式鼻胆胰引流管，B组放置普通鼻胆引流管，C组为空白对照组，未放置胆管或胰管引流管。三组患者在年龄、性别组成、基础疾病及合并症的发生率方面比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。见表1。

表1 三组患者基线资料比较 例(%)

续表1 三组患者基线资料比较 例(%)

1.2 方法

1.2.1 手术方法 ERCP手术于数字减影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)室进行，术前8 h禁食水，术前30 min肌肉注射20 mg丁溴东莨菪碱及5 mg地佐辛，口服10 mL达克罗宁胶浆行咽喉部黏膜麻醉，不能耐受者采用丙泊酚3～5 mg/(kg·h)泵入行静脉复合麻醉[5]。插管困难者先置入胰管支架，其它操作结束后在导丝引导下置入鼻胆引流管。非困难插管者，其他操作结束后分别在导丝引导下置入胰管支架及鼻胆引流管。退出内镜，清洁鼻腔，并导出鼻胆管，在鼻胆引流管近鼻腔0.5 cm处做标记，固定引流管，其末端接引流袋。A组放置一体式鼻胆胰引流管，B组放置普通鼻胆引流管，C组为空白对照组，未放置胆管或胰管引流管。

1.2.2 护理

1.2.2.1 引流管护理 (1)对患者进行健康宣教，详细讲解鼻胆引流管的作用及注意事项。(2)记录每日引流液的量、性质、颜色，如引流胆汁浑浊、夹杂碎石或絮状物可使用含庆大霉素的生理盐水进行鼻胆引流管冲洗；发现胆汁内渗血，可使用含肾上腺素或凝血酶冻干粉的生理盐水进行鼻胆引流管冲洗；根据胆汁的引流及鼻胆引流管冲洗的情况，判断鼻胆引流管是否堵塞或脱出[6]。(3)每日观察鼻胆引流管标记点的位置，判断鼻胆引流管有无移位，必要时于X线透视下了解鼻胆引流管位置。

1.2.2.2 鼻腔护理 定期转动或适量移动鼻胆引流管，防止鼻胆引流管持续压迫某一处鼻黏膜诱发黏膜糜烂或溃疡，用棉签清除鼻腔分泌物，使用液体石蜡润滑鼻腔，防止黏膜干燥，减少鼻胆引流管的刺激。

1.2.2.3 内外引流管处理 普通鼻胆管于术后1周拔出，胰管内引流管需行二次ERCP取出，一体式鼻胆胰引流管于术后1周拔出，无需行二次ERCP手术。

1.3 观察指标及评价方法

1.3.1 ERCP术后并发症 记录所有患者术后生化检查结果、临床症状及体征。患者术后出现持续性中上腹或后背部腹痛，且血淀粉酶升高3倍以上，则为急性胰腺炎，如仅有血淀粉酶升高，无腹痛、发热、恶心等症状，则为高淀粉酶血症[7]；出现胆管酶谱升高、剑突下疼痛及发热，则为急性胆管炎[8]；鼻胆管出血、呕血或便血，则为迟发性出血[9]；出现腹膜炎、膈下游离气体、腹腔积液、腹膜后造影剂渗出，则为肠漏[10]。

1.3.2 心理变化评估 患者出院前1天，填写简式心境问卷(简式POMS)，评估患者ERCP术后的紧张、愤怒、疲劳、抑郁、精力、慌乱及与自我有关的情绪得分，总体情绪纷乱程度(Total mood disturbance，TMD)为5个消极的情绪得分之和减去两个积极情绪(精力、自尊感)再加100。

1.3.3 护理满意度评分 患者出院前1天，填写“护理满意度调查表”，评估护理质量、护理配合度、护理态度及护理投诉事件满意度4项内容，其中每项25分，以≥20分为满意。

2 结果

2.2 三组患者ERCP术后并发症发生率比较 三组患者术后急性胆管炎的发生率B组低于A组，差异无统计学意义(P>0.05)，A组低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)；三组术后迟发性出血、胆漏等其他并发症的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 三组患者ERCP术后并发症发生率比较 例(%)

2.2 三组患者简易POMS评分比较 术后紧张、愤怒、疲劳及慌乱评分，A组低于B组，B组低于C组，前者差异有统计学意义(P<0.05)，后者差异则无统计学意义(P>0.05)；抑郁及自尊感评分，A组低于B组，B组低于C组，两者差异均有统计学意义(P<0.05)；精力评分，A组高于B组，C组高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。TMD中A组低于B组，B组低于C组，两者差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

分

2.3 三组患者护理满意度比较 护理配合度：A组高于B组，B组高于C组，两者差异均有统计学意义(P<0.05)；护理质量、护理态度以及护理投诉事件满意度：A组高于B组，B组高于C组，前者差异无统计学意义(P>0.05)，后者差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 三组患者护理满意度比较 例(%)

3 讨论

预防性的胆管或胰管内引流管、鼻胆或鼻胰外引流管置入，在降低ERCP术后胆管炎及胰腺炎方面具有显著的作用[11-12]。一体式鼻胆胰引流管是在普通鼻胆管引流管及直型胰管支架的基础上演变而来，胰管支架与鼻胆引流管由连接线相连，连接线拉紧后，鼻胆管及胰管支架呈“Y”形，两者相互支撑，内固定效果更为可靠。本研究结果显示：一体式鼻胆胰引流管组术后急性胰腺炎及高淀粉酶血症的发生率低于普通鼻胆管组，普通鼻胆引流管组低于未放置支架组，两者差异均有统计学意义(P<0.05)，说明使用一体式鼻胆胰引流管可以显著降低ERCP术后胰腺炎的发生概率，其临床效果优于普通鼻胆引流管。但是一体式鼻胆胰引流管设计较普通鼻胆引流管或胰管支架更为复杂，进而增加了其放置难度。本研究结果显示：一体式鼻胆胰引流管组术后急性胆管炎的发生率高于普通鼻胆引流管组，但是两者的差异无统计学意义(P>0.05)，与未放置支架组相比，差异则有统计学意义(P<0.05)，说明在降低ERCP术后胆管炎方面，一体式鼻胆胰引流管与普通鼻胆引流管的作用效果相同。

一体式鼻胆胰引流管与普通鼻胆引流管在降低ERCP术后胆管炎及胰腺炎方面虽然具有显著的效果，但是鼻胆引流管的插入、导出、留置及拔除过程中均会引起患者以下不适， 主要包括：(1)刺激鼻黏膜，导致局部疼痛，打喷嚏等。(2)刺激咽喉部黏膜，导致声音嘶哑、吞咽疼痛或困难、异物感、恶心等。(3)日常需注意防止引流管脱出、折叠等，增加护理量及心理负担。(4)胆汁的持续大量丢失或墨绿色、浑浊、血性胆汁引起患者心理不适。(5)引流管冲洗导致胆道压力的升高，诱发上腹部疼痛。(6)引流管在拔出过程中，胃肠黏膜损伤，导致术后发生急性胆管炎、胰腺炎、胃炎、食管炎、咽炎等并发症。虽然留置外引流管能引起患者不适，但是本研究结果显示放置一体式鼻胆胰引流管或普通鼻胆引流管的TMD低于未放置鼻胆引流管组，而护理满意度则高于未放置支架组，且上述差异均有统计学意义(P<0.05)，提示放置一体式鼻胆胰引流管或普通鼻胆引流管能改善患者ERCP术后不良情绪，进而证明ERCP术后引起患者情绪紊乱的主要因素是术后并发症，而非鼻胆引流管本身。其次，一体式鼻胆胰引流管的TMD低于普通鼻胆引流管，但是护理满意度增高于普通鼻胆引流管，前者差异有统计学意义(P<0.05)，后者差异则无统计学意义，(P>0.05)，说明在改善患者情绪方面，一体式鼻胆胰引流管的效果要优于普通鼻胆引流管，主要原因是放置的一体式鼻胆胰引流管能降低ERCP术后胰腺炎发生率，而且内置的胰管支架无需二次ERCP手术即可取出。但是两者术后护理满意度则无明显区别。

虽然一体式鼻胆胰引流管组在对患者情绪及护理满意度上要优于未放置引流管组，但是为了进一步减少其对患者产生的不适影响并提高护理满意度，我们的经验是：(1)加强术前健康宣教，可引导患者与其他患者间的沟通，从而让患者对ERCP手术及外引流管的留置有初步的体会，以减轻其畏惧心理。(2)经鼻腔导出引流管前进行二次咽喉部麻醉，同时于X线指引下，争取一次成功。(3)妥善固定引流管，布绳松紧要适度，防止引流管鼻的活动或对鼻黏膜的持续性压迫，同时每日进行检查并更换胶贴。(4)加强术后宣教，减轻患者紧张情绪。(5)每日进行鼻腔护理，使用液体石蜡润滑鼻黏膜，口服蓝芩口服液缓解咽喉部不适症状。(6)指导饮食，以低脂流食或半流食为主，对于恶心症状明显者，可定时口服甲氧氯普胺片对症治疗。(7)掌握正确的鼻胆引流管冲洗方法，注意先回抽后注入，少量多次的原则。(8)拔除引流管时可使用斑马导丝，减少引流管头端对胃、肠、食管及咽喉部黏膜的刺激。

综上所述，ERCP术中留置一体式胆胰管支架能显著降低ERCP术后并发症的发生率，进而改善患者不良情绪，增加临床护理满意度，而且其临床效果及对患者情绪的影响优于普通鼻胆引流管。

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郭忠华(1977-)，女，本科，副主任护师，从事临床护理工作

张诚，E-mail：phoinikas@sina.com

R472，R473.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.18.031

2016-03-14)