前交叉韧带部分断裂后加强性单束重建术与保守治疗的疗效比较

李彬，王延芳，沈鹏，白伦浩

(中国医科大学附属盛京医院 关节运动医学外科，辽宁 沈阳 110022)



·论 著·

前交叉韧带部分断裂后加强性单束重建术与保守治疗的疗效比较

李彬，王延芳，沈鹏，白伦浩

(中国医科大学附属盛京医院 关节运动医学外科，辽宁 沈阳 110022)

目的：研究前交叉韧带(ACL)部分断裂后加强性单束重建手术与保守治疗的疗效差异，以指导临床治疗。方法：回顾性收集48名ACL部分断裂患者，根据治疗方法分成保守治疗组(21例)与加强性单束重建术组(27例)两组，所有患者随访两年，评价指标包括IKDC评分、Lysholm评分、Tegner评分、膝关节活动度(ROM)和kneelax关节动度测量仪测量结果。结果：保守治疗组两年随访结束时膝关节功能评分显著高于受伤时(P<0.05)，kneelax测量结果与受伤时差异无统计学意义(P>0.05)；加强性单束重建术组膝关节功能评分及kneelax测量结果术后较术前显著提高(P<0.05)，随访两年结束时kneelax测量结果显著高于保守治疗组(P<0.05)，而膝关节功能评分结果及ROM较保守治疗组差异无统计学意义(P>0.05)。结论：ACL部分断裂后采用加强性单束重建手术治疗比保守治疗更有利于患膝稳定性的恢复。

前交叉韧带； 部分断裂； 保守治疗； 重建； 关节镜

前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)断裂是运动医学中常见的损伤，据统计，有10%～28%的患者是ACL部分断裂[1]。对ACL部分断裂患者，传统的治疗是制动、康复锻炼等保守方法，并对部分患者取得了令人满意的疗效[2- 3]。解剖学研究表明，根据ACL韧带纤维的位置可分为前内侧束和后外侧束，生物力学测试证实两束韧带纤维在膝关节不同角度时发挥的作用是不同的，协同维持膝关节的稳定性[4]。据此一些运动医学医生提出应该在保留ACL完整的前内侧束或后外侧束的前提下，选择性重建损伤的后外侧束或前内侧束，称为加强重建术，认为有利于膝关节稳定性和本体感觉的恢复[5- 7]。本研究回顾性收集ACL部分损伤患者48例，对分别采用保守治疗(conservative treatment)和加强性单束重建术(augmentation reconstruction)治疗的结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料与分组

2003年3月至2009年12月我院收治了48例ACL部分断裂患者，诊断依据：(1) 患膝外伤史及受伤机制；(2) 患膝的体格检查，包括Lachman试验、前抽屉试验和轴移试验，并与健侧膝关节对比；(3) kneelax关节动度测量仪检测关节稳定性，一般与健侧膝关节相比患膝前向移位介于3～5 mm之间，ACL部分损伤可能性较大[8- 10]；(4) 膝关节MRI检查可见ACL信号模糊、韧带纤维呈波纹状、连续性中断，提示ACL损伤，但至少有一个层面可见韧带纤维连续性存在，处于张力状态而径直连接胫骨和股骨，提示ACL部分断裂。合并半月板和其他韧带损伤或者对侧膝关节韧带损伤的患者不包括在本研究内。根据治疗方法的不同将患者分成保守治疗组(CT组，21例)和加强性单束重建术组(AR组，27例)两组，两组患者基本资料比较差异无统计学意义。见表1。

表1 两组患者基本资料

Tab 1 General data of patients in the two groups

基本资料CT组(n=21)AR组(n=27)(男∶女)/例15∶618∶9年龄/岁25．9±5．127．1±6．2体重指数/kg·m-227．1±5．226．9±5．3受伤原因/例 交通事故67 运动伤912 摔倒68kneelax测量结果/mm4．5±1．14．3±0．9ROM/(°)98．5±20．4109．7±27．9Lysholm评分67(56～89)65(51～87)Tegner评分3(1～5)3(1～5)

注：ROM为膝关节活动度(range of motion)；括号中数值表示分值范围

1.2 治疗方法

CT组患者予支具制动，理疗和康复锻炼。

AR组患者予关节镜下加强性单束重建术治疗，过程如下：麻醉成功后，采用标准膝关节镜前内侧及前外侧入路，常规检查关节内解剖结构，确认ACL部分断裂及残存韧带纤维比例和张力状态。清除断裂的ACL韧带纤维，但保留胫骨和股骨韧带止点处的残端。取自体半腱肌肌腱，对折后1号可吸收线编织缝合肌腱游离端备用。在保护损伤ACL残存韧带纤维前提下，分别于断裂的前内侧束或后外侧束胫骨及股骨止点解剖印迹中心钻入克氏针(股骨侧克氏针的钻入需要经过另开的前内侧辅助切口)，并扩至与双股自体半腱肌肌腱相同的直径。将自体半腱肌肌腱穿过胫骨及股骨骨隧道后，股骨端采用带袢纽扣钢板内固定系统(Smith & Nephew， Inc. Endoscopy Division， USA)固定，用力牵拉移植物远端，同时反复屈伸活动膝关节几次，使纽扣钢板紧压股骨隧道外皮质，然后用力拉紧移植物，界面螺钉(Smith & Nephew， Inc. Endoscopy Division， USA)固定移植物胫骨侧。

1.3 康复方法

CT组患者：伤后佩戴支具12周。伤后即开始踝泵训练和直腿抬高练习增强股四头肌肌力；伤后第1周开始扶拐患肢部分负重下床活动，逐渐增加活动量；伤后3周开始膝关节屈曲练习，6周恢复正常活动范围，6～8周弃拐患肢完全负重行走。患者伤后2个月可恢复日常活动，3个月可进行轻度体育活动，6个月可完全恢复受伤前同水平的体育运动。

AR组患者：术后佩戴支具12周。术后即开始踝泵训练和直腿抬高练习增强股四头肌肌力；术后第1周开始扶拐患肢部分负重下床活动，并开始膝关节屈曲练习；术后6周恢复正常活动范围，并弃拐患肢完全负重行走。患者术后3个月可恢复日常活动，6个月可进行轻度体育活动，12个月可进行剧烈的体育运动。

1.4 评价指标

于ACL损伤后或重建术后6、12、24个月进行随访。收集随访两年时的数据用于统计分析。评价指标包括Lysholm评分、Tegner评分、IKDC评分、膝关节活动度(ROM)和kneelax关节动度测量仪测量结果，其中后者的最终结果是患侧膝与健侧膝测量结果的差值。

1.5 统计学处理

2 结 果

通过kneelax测量仪的测量评价患膝的稳定性，与健侧膝对比后得出结果。CT组治疗前后患膝稳定性差异无统计学意义(P>0.05)，AR组手术后患膝稳定性有显著提高(P<0.05)，且显著强于CT组治疗后(P<0.05)。患膝关节功能评价指标(包括ROM、Lysholm评分、Tegner评分及IKDC评分)，两组患者治疗后都显著强于治疗前(P<0.05)，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1、2。

3 讨 论

膝关节ACL单发损伤很常见，几乎占膝关节韧带损伤的一半，是膝关节不稳最常见的原因[11- 12]。总体上，ACL损伤又可以被分成完全断裂和部分断裂两种情况。ACL部分断裂的临床表现由于与多种膝关节疾患的表现类似[13]，诊断困难而一度被忽视。随着对膝关节解剖学和生物力学研究的深入，ACL部分断裂对膝关节稳定性的危害日益受到重视，出现了很多对ACL部分断裂后病理改变、生物力学变化和诊断要点等的临床和基础研究，但对ACL部分断裂的治疗仍然存在争议。本研究比较了保守治疗与加强性单束重建术两种方法治疗ACL部分断裂的疗效，发现两者都可以改善患膝的功能，但在恢复膝关节稳定性方面，后者优于前者。

表2 两组患者随访2年时结果

Tab 2 Outcomes at 2- year follow- up

随访指标CT组(n=21)AR组(n=27)kneelax测量结果/mm4．7±1．81．6±1．0ROM/(°)122．3±10．4126．3±11．9Lysholm评分88(63～100)85(59～100)Tegner评分6(1～9)6(1～9)IKDC评分 正常1317 近似正常79 异常11 极度异常00

注：括号中数值表示分值范围

目前认为ACL部分断裂后的保守治疗措施包括制动、支具保护、理疗和系统的康复锻炼。虽然没有明确的证据证明穿戴支具对ACL部分断裂的病情恢复有帮助，但因为确实有韧带纤维的断裂，从安全的角度上，现有研究都认为在伤后急性期内患膝应该予支具保护。通过采取合理的保守治疗措施后，一些运动医学医生认为可以使ACL部分断裂患者获得满意的疗效，甚至能恢复到受伤前的运动水平。Sommerlath等[2]对19例ACL部分断裂患者进行保守治疗并随访15年发现，所有患者患膝功能状况良好，关节稳定性与受伤时类似，虽然有超过一半的患者有轻度关节退变的表现，但作者认为与受伤时患膝关节软骨和半月板的损伤有关。Kocher等[3]对45例ACL部分断裂的青少年患者进行两年随访，发现对儿童和骨骺未闭合的青少年ACL部分损伤患者，给予保守治疗可以获得满意疗效。本研究对ACL部分断裂患者采取保守治疗措施后，疗效与上述报道类似。

但也有许多研究结果表明保守治疗对ACL部分断裂者疗效欠佳。Noyes等[14]临床随访32例ACL部分断裂患者两年，发现38%的患者ACL逐渐由部分断裂进展为完全断裂，并认为对ACL部分断裂患者给予保守治疗会降低其运动水平。Fruensgaard等[15]观察了41名保守治疗的ACL部分断裂患者，17个月后51%的患者发展为ACL完全断裂，虽然这些患者并没有明显的症状，但运动水平明显降低。Fritschy等[16]对43名ACL部分断裂患者经过4.5年的随访观察，发现42%的患者发展为ACL完全断裂。Danylchuk等[17]认为ACL由部分断裂发展为完全断裂的内在机制是营养血管的痉挛、闭塞导致韧带纤维坏死。由此可见，ACL部分断裂后，损伤的ACL强度不会恢复，甚至可能会加重，而通过系统的康复训练，提高膝关节周围肌肉、肌腱和韧带的代偿能力，是患膝功能恢复的原因。本研究纳入的患者中没有从事剧烈对抗运动的专业运动员和业余爱好者，所以也未能观察ACL部分断裂保守治疗后是否会降低患者的运动水平。

为了彻底恢复ACL部分断裂后患膝稳定性，恢复受伤前的运动强度，也避免由于患膝微动导致的关节退变，目前许多运动医学医生认为应该对ACL部分断裂予以手术治疗。现有的ACL部分断裂手术治疗方法包括ACL完全重建术和选择性单束加强重建术两种。由于后一种手术方法保留了ACL未损伤组织内的本体感受器和血运，不但可以促进本体感觉的恢复，而且由于生物愈合潜力的保留能使移植物迅速再生，达到更早地恢复患膝稳定性的目的[18]，所以近年来选择性单束加强重建术治疗ACL部分断裂逐渐流行。Ochi等[5]对45例ACL部分断裂患者进行加强性单束重建术，随访两年发现，KT- 2000测试患膝稳定性结果由术前的3.3 mm降低为术后的0.5 mm，角度复制试验测试本体感觉结果由1.6°降低为0.3°，Lysholm评分由74(44～100)提高为100(81～100)，都有显著改善。Abat等[6]对28例ACL部分断裂患者根据韧带断裂位置进行选择性重建前内侧束或后外侧束治疗，术后平均随访2.5年，Lysholm评分从术前的66.1/65.5(前内侧束组/后外侧束组)提高到96.6/95.2，力学测试患膝稳定性与健侧膝无显著差异，所有患者都恢复与受伤前一样的运动水平。Sonnery- Cottet等[7]回顾性分析了54例ACL部分断裂患者，分别采用加强性单束重建术和标准单束重建术治疗，术后随访1.5年，主观IKDC评分分别由术前的55.8和56.8提高到86.2和85.7，Lysholm评分由69.9和71.1提高到90.9和91.8，力学测试患膝稳定性由5.0 mm和5.1 mm降低为1.2 mm和1.9 mm，都较术前明显改善，但两组间术后结果无显著差异。Berruto等[19]也比较了加强性单束重建术和传统单束重建术治疗ACL部分断裂的疗效差异，术后随访12个月，发现无论是膝关节功能评分还是患膝稳定性测试，两种方法都没有显著差异。但作者认为前一种方法由于保留了周围的神经血管组织而有利于移植物的“再韧带化”过程，能促进患膝功能的恢复。本研究采用加强性单束重建术选择性重建ACL断裂的韧带部分，保留完整的韧带纤维，术后不仅患膝功能明显改善，力学稳定性也明显提高，与上述报道结果类似。

本研究最大缺点是随访时间短。毕竟两种治疗方法对患膝稳定性的改善是有显著差别的，而这种差别对患膝关节软骨、半月板的影响应该随着观察时间的延长会有所变化。其次就是本研究纳入的患者中没有从事剧烈运动的职业运动员或业余爱好者，未能比较两种治疗方法对这种极限情况下恢复运动水平的影响。

本研究结果显示，采用保守治疗方法和加强性单束重建术治疗ACL部分断裂患者，都可使患膝功能得到显著改善，但在恢复膝关节力学稳定性方面，后者优于前者。

[1] TEGNER Y,LYSHOLM J.Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries[J].Clin Orthop Relat Res,1985,198:43- 49．

[2] SOMMERLATH K,ODENSTEN M,LYSHOLM J.The late course of acute partial anterior cruciate ligament tears.A nine to 15- year follow- up evaluation[J].Clin Orthop Relat Res,1992,281:152- 158．

[3] KOCHER M S,MICHELI L J,ZURAKOWSKI D,et al.Partial tears of the anterior cruciate ligament in children and adolescents[J].Am J Sports Med,2002,30:697- 703．

[4] GARDNER E J，NOYES F R，JETTER A W，et al.Effect of anteromedial and posterolateral anterior cruciate ligament bundles on resisting medial and lateraltibiofemoral compartment subluxations[J].Arthroscopy,2015,31(5):901- 910．

[5] OCHI M,ADACHI N,UCHIO Y,et al.A minimum 2- year follow- up after selective anteromedial or osterolateral bundle anterior cruciate ligament reconstruction[J].Arthroscopy,2009，25(2):117- 122．

[6] ABAT F，GELBER P E，ERQUICIA J I，et al.Promising short- term results following selective bundle reconstruction in partial anterior cruciate ligament tears[J].Knee,2013,20(5):332- 338.

[7] SONNERY- COTTET B，PANISSET J C，COLOMBET P，et al.Partial ACL reconstruction with preservation of the posterolateral bundle[J].Orthop Traumatol Surg Res,2012,98(8 Suppl):S165- 170．

[8] DEJOUR D,NTAGIOPOULOS P G,SAGGIN P R,et al.The diagnostic value of clinical tests,magnetic resonance imaging,and instrumented laxity in the differentiation of complete versus partial anterior cruciate ligament tears[J].Arthroscopy,2013,29(3):491- 499．

[9] PANISSET J C,NTAGIOPOULOS P G,SAGGIN P R,et al.A comparison of TelosTMstress radiography versus RolimeterTMin the diagnosis of different patterns of anterior cruciate ligament tears[J].Orthop Traumatol Surg Res,2012,98(7):751- 758．

[10] LORENZ S,IMHOFF A B.Reconstruction of partial anterior cruciate ligament tears[J].Oper Orthop Traumatol,2014,26(1):56- 62．

[11] FINSTERBUSH A,FRANKL U,MANN G.Fat pad adhesion to partially torn anterior cruciate ligament:a cause of knee locking[J].Am J Sports Med,1989,17:92- 95．

[12] ZANTOP T,WELLMANN M,FU F H,et al.Tunnel positioning of anteromedial and posterolateral bundles in anatomic anterior cruciate ligament reconstruction:anatomic and radiographic findings [J].Am J Sports Med,2008,36:65- 72．

[13] FARQUHARSON- ROBERTS M A,OSBORNE A H.Partial rupture of the anterior cruciate ligament of the knee[J].J Bone Joint Surg Br,1983,65:32- 34．

[14] NOYES F R,MOOAR L A,MOORMAN C T 3rd,et al.Partial tears of the anterior cruciate ligament.Progression to complete ligament deficiency[J].J Bone Joint Surg Br，1989，71:825- 833．

[15] FRUENSGAARD S,JOHANNSEN H V.Incomplete ruptures of the anterior cruciate ligament[J].J Bone Joint Surg Br,1989,71:526- 530．

[16] FRITSCHY D,PANOUSSOPOULOS A,WALLENSTEN R,et al.Can we predict the outcome of a partial rupture of the anterior cruciate ligament？ A prospective study of 43 cases[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,1997,5:2- 5．

[17] DANYLCHUK K D，FINLAY J B，KRCEK J P.Microstructural organization of human and bovine cruciate ligaments[J].Clin Orthop Relat Res,1978(131):294- 298．

[18] ZEMAN P,SADOVSKY P,KOUDELA K Jr,et al.Augmentation of the anterior cruciate ligament in patients with symptomatic isolated tear of anteromedial or posterolateral bundle: evaluation of two- year clinical results[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2015,82(4):296- 302．

[19] BERRUTO M，GALA L，FERRUA P，et al.Surgical treatment of partial anterior cruciate ligament lesions: medium- term results[J].Joints,2015，2(4):175- 180．

A comparison of clinical outcome of augmentation reconstruction technique and conservative treatment for partial anterior cruciate ligament tears

LI Bin，WANG Yan- fang，SHEN Peng，BAI Lun- hao

(Institute of Joint and Sport Medicine，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110022，China)

Objective: To compare the outcomes between augmentation reconstruction technique and conservative treatment for partial anterior cruciate ligament(ACL) tears. Methods: Forty- eight patients with partial ACL tears were divided into conservative treatment group (n=21) and augmentation reconstruction group(n=27)with a minimum follow- up of 2 years. Clinical outcomes were evaluated just after the injury and at the latest follow- up with several parameters， including the International Knee Documentation Committee(IKDC) score， Lysholm knee score， Tegner activity rating， range of motion(ROM) and the kneelax arthrometer. Results: In the conservative treatment group， the functional outcomes were improved significantly at 2- year follow- up(P<0.05)， and no difference was found in the knee laxity outcomes (P>0.05). In the augmentation reconstruction group， the functional and the knee laxity outcomes were improved significantly between the pre- operative and post- operative assessment(P<0.05). Meanwhile， the knee stability was significantly improved in the augmentation reconstruction group compared with that in the conservative treatment group at 2- year follow- up(P<0.05)， and in terms of functional and ROM outcomes there were no statistically differences between the two groups(P>0.05).Conclusion: Our study indicates that augmentation reconstruction technique is more beneficial to the knee stability than conservative treatment for the partial ACL tears．

anterior cruciate ligament; partial tear; conservative treatment; reconstruction; arthroscopy

2016- 03- 28

2016- 04- 10

辽宁省自然科学基金优秀人才培育项目(2014021011)

李彬(1975-)，男，辽宁朝阳人，副教授，医学博士。E- mail:lib@sj- hospital.org

李彬，王延芳，沈鹏，等.前交叉韧带部分断裂后加强性单束重建术与保守治疗的疗效比较[J].东南大学学报：医学版，2016，35(4)：491- 495．

R686.5

A

1671- 6264(2016)04- 0491- 05

10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.04.004