药事管理对医院质子泵抑制剂合理用药干预效果分析

叶 云，徐升贵，潘莉丽，叶 露，曾 辉，贾 静

（江西省南昌市第三医院，江西 南昌 330009）

药事管理对医院质子泵抑制剂合理用药干预效果分析

叶 云，徐升贵，潘莉丽，叶 露，曾 辉，贾 静

（江西省南昌市第三医院，江西 南昌 330009）

目的 探讨药事管理对质子泵抑制剂临床应用的干预效果。方法 对医院2014年4月至2016年3月质子泵抑制剂的销售金额、用药频度（DDDs）、药品日均费用（DDC）、金额／DDDs排序比（B／A）、平均治疗日数（ATD）及其住院使用率、住院人均费用、住院日均费用、不合理用药情况进行对比和分析。结果 干预后，质子泵抑制剂的销售金额、DDDs、ATD、住院使用率、住院人均费用、住院日均费用及不合理用药情况均有明显减少，而DDC和B／A保持稳定。结论 药事管理对质子泵抑制剂的临床应用影响显著，既减少了患者的医疗开支，又促进了该类药的合理使用。

药事管理；质子泵抑制剂；合理用药；干预效果

质子泵抑制剂（PPIs）应用于临床已近30年，以抑酸作用强、特异性高及持续时间长为特点，成为大多数酸相关疾病治疗的首选用药[1]。随着适用人群的不断扩大，PPIs过度用药现象和潜在不良反应逐渐凸显[2－3]。近年来，我国卫生行政管理部门加大了对PPIs合理用药的监管力度。2012年，国家食品药品监督管理总局开展了包括PPIs在内的30余个（类）品种药品的安全性评价工作[4]，并于2013年发布通报，要求警惕 PPIs长期、大剂量使用所致的骨折、低镁血症等不良反应和与其他药物的相互作用[5]。2014年，国家卫生计生委医院管理研究所药事管理研究部会议通过的《医院药事管理质控指标》中，明确PPIs预防用药百分率为质控指标之一。为促进PPIs的合理使用，我院药事管理部门制订了PPIs使用的相关管理规定，并采取以行政管理、宣传培训为主的干预措施。现对干预前后相关指标和临床应用情况进行统计和分析，以探讨药事管理对PPIs临床合理应用的干预效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

利用医院信息平台数据库，收集我院2014年4月至2016年3月门诊及住院药品相关数据、住院病历信息，包括患者信息、科室信息、PPIs使用情况、PPIs相关指标及其他医疗费用等。

1.2 方法

1.2.1 数据抽取

抽取2014年4月至2015年3月（干预前）和2015年4月至2016年3月（干预后）的全院药品消耗情况、PPIs消耗情况及相关指标和住院患者病历信息的相关数据，并从每个病区随机抽取使用PPIs的病历100份，不足100份的科室全部抽取。结果抽取到干预前出院病历1 641份，干预后的出院病历1 567份。

1.2.2 干预措施

2015年3月底，随机抽取58份当月出院患者病历进行PPIs专项点评，对不合理用药情况进行分析，并制订干预措施。

行政干预：召开药事管理委员会会议，审核通过《质子泵抑制剂预防性应用管理规定》，并修订《医院处方点评实施细则》，增加PPIs管理规定，以红头文件形式执行。

宣传培训：临床药师到临床科室培训PPIs的管理规定和预防性合理使用相关知识，发现问题及时沟通；每月点评涉及PPIs的不合理使用问题，整理并公布在医院内网，由临床药师在临床交班会上陈述宣传；在每季度的《药讯》中增加PPIs不合理处方案例和合理用药知识专栏，下发解读内容。

1.2.3 预防性使用指征

药事管理委员会会议召集临床专家，审议通过《质子泵抑制剂预防性应用管理规定》，其中包括以下PPIs预防性使用指征：1）机械通气时间超过48 h；2）凝血功能障碍；3）严重创伤（颅脑外伤，脊髓损伤，烧伤面积较大，胸、腹部复杂、困难的大手术）；4）脓毒血症；5）多脏器功能障碍综合征或多脏器功能衰竭；6）休克，心、肺、脑复苏术后；7）心、脑血管意外；8）肠梗阻；9）长期应用糖皮质激素治疗；10）化学治疗（简称化疗）中神经激肽－1 (NK－1)受体拮抗剂、地塞米松、5－羟色胺3(5－HT3)受体拮抗剂三药联用止吐治疗，采用顺铂、环磷酰胺等高致吐性化疗方案时可使用5 d，采用其他方案时，建议化疗当天使用；11）二联或三联抗血小板用药，或抗血小板药联合抗凝药、皮质类固醇药、抗抑郁药、茶碱类药及非甾体抗炎药期间可口服；12）严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等，可口服；13）误吸可能致昏迷。

1.2.4 评价方法

整理我院PPIs的品种、消耗量及销售金额等数据，参照世界卫生组织（WHO）推荐的限定日剂量（DDD）及《新编药物学》（第17版）[6]、药品说明书中的推荐剂量确定PPIs每个品种的DDD值，据此对相关指标进行统计，并对比干预前后的变化。

重点统计PPIs销售金额、用药频度（DDDs）、金额／DDDs排序比（B／A）、药品日均费用（DDC）及住院使用PPIs的平均治疗日数（average treated days，ATD）、住院使用率、住院预防率、住院人均费用、住院日均费用等指标。DDDs＝某药品年消耗量／该药的DDD值，B／A＝金额排序号／DDDs排序号，DDC＝某药品年消耗总金额／该药的DDDs，ATD＝某药的DDDs／该药的总用药人数，住院使用率＝PPIs住院用药人数／全院出院人数，住院预防率＝PPIs住院预防用药人数／PPIs住院用药人数，住院人均费用＝PPIs住院消耗总金额／PPIs住院用药人数，住院日均费用＝PPIs住院消耗总金额／PPIs住院的DDDs。

合理用药点评，参照我院制订的PPIs预防指征、药品说明书、《临床用药须知》（2010年版）及国内相关循证指南，总结不合理使用常见问题，观察干预前后不合理用药的变化。

2 结果与分析

2.1 结果

2.1.1 销售金额

干预后，PPIs销售金额比干预前减少了17.46%，且减少的金额体现在PPIs住院金额和注射剂型金额中，而所有药品销售总金额比干预前仍增加14.91%，详见表1。提示干预措施对抑制PPIs销售金额增长效果明显。

表1 干预前后PPIs的销售金额比较

2.1.2 DDDs

干预后，PPIs总的DDDs减少12.42%，且门诊、住院、口服剂型及注射剂型的DDDs均明显减少，其中注射剂型 DDDs减少26.70%，减少幅度最明显，详见表 2。提示干预措施对减少使用PPIs注射剂型的效果明显。干预后，注射剂型的住院部分DDDs和口服剂型的门诊部分DDDs分别减少28.05%和10.42%，而口服剂型的住院部分DDDs增加7.36%，详见表3。提示干预后总的DDDs的减少主要来源于其注射剂型的住院部分和门诊部分。

表2 干预前后PPIs门诊、住院、口服及注射剂型的DDDs比较

表3 干预前后PPIs不同剂型的门诊和住院DDDs比较

2.1.3 出院患者使用情况

干预后，出院患者PPIs的用药人数、住院使用率、住院人均费用、住院日均费用及ATD均明显减少，而全院出院人数稳步增加，详见表4。提示干预措施在减少使用PPIs患者数的同时，对减少住院患者PPIs治疗费用和缩短治疗时间效果明显。

2.1.4 销售金额、DDDs、B／A及DDC

我院PPIs品种多达13种，干预前后使用品种中口服剂型占多数，除雷贝拉唑无注射剂型外，其他品种为有口服和注射剂型；销售金额方面，PPIs注射剂型波动较大，口服剂型较稳定；DDDs，干预后，注射剂型中注射用兰索拉唑保持稳定，注射用奥美拉唑钠大量增加，注射用泮托拉唑钠急剧减少，而口服剂型中雷贝拉唑钠肠溶胶囊趋向减少，雷贝拉唑钠肠溶片逐渐增加，其他品种保持稳定；B／A，口服剂型较注射剂型大，说明口服剂型价格相对较低，干预前后均有6个品种接近1，提示这6个品种同步性较好，即临床对这些品种的费用接受度好[7]，且干预措施对影响不大；DDC，除注射用奥美拉唑钠价格有调整外，干预前后大部分品种无变化，提示绝大部分PPIs价格水平保持稳定。详见表5。

表4 干预前后出院患者PPIs使用情况、费用及ATD比较

表5 干预前后所有PPIs的销售金额、DDDs、B／A及DDC比较

2.1.5 不合理用药情况

抽取干预前病历 1 641例，判定不合理用药 344例，不合理率为20.96%；抽取干预后病历1 567例，判定不合理用药123例，不合理率为7.85%。PPIs不合理使用中以超适应证用药最严重，这与文献[8]报道一致。干预后，滥用PPIs得到较大抑制，且预防用药时间过长和重复用药的例数下降明显。详见表6。

表6 干预前后PPIs不合理用药情况比较

2.2 分析

本研究结果显示，干预后，PPIs的销售金额、DDDs均明显降低，表明干预措施有力地限制了PPIs的临床应用。从住院数据看，PPIs的住院使用率、住院人均费用、住院日均费用及平均治疗日数均明显减少，可见，干预措施有助于减轻住院患者的经济负担，缩短治疗周期。同时，对PPIs的干预管理仍有需要改进的地方。

用药结构：注射用泮托拉唑钠用量的大幅下降受干预措施的影响最大，后者也是PPIs销售金额和DDDs减少的主要原因，因我院要求“预防性使用PPIs时，一律选用国家基本药物品种注射用奥美拉唑钠，且能口服者尽量选择口服制剂”，使得干预前常用作预防目的的注射用泮托拉唑钠大量被DDC更低、且为国家基本药物的注射用奥美拉唑钠所代替，但对常用于治疗目的的注射用兰索拉唑影响很小；口服剂型中奥美拉唑肠溶胶囊和兰索拉唑肠溶片使用很少，而DDC更高的泮托拉唑钠肠溶片、雷贝拉唑钠肠溶片和艾普拉唑肠溶片使用较多，可能与后三者对代谢酶CYP2C19和CYP3A4依赖很小，以及与其他药物相互作用较前两者少有关[9－10]；此外，新型PPIs制剂艾普拉唑肠溶片有效剂量小，半衰期长，维持时间久[11]，被引入我院后很快在临床广泛应用。

用药指标：住院预防率是因我院PPIs管理规定中要求“临床医生在开具PPIs医嘱时需勾选‘预防’或‘治疗’”而实现统计可能，故干预前没有数据，但干预后的住院预防率提示，近60%的住院患者预防性使用了PPIs，这可能与我院乳腺肿瘤化疗患者居多有关；干预后，住院患者静脉使用率达93.60%，与文献[12]报道相近，注射剂型虽比口服剂型能更快地降低胃内pH值，更易控制患者不适症状，但仍有过度使用的可能；干预前后的住院患者平均治疗日数为9.20～9.67 d，其中注射剂型的平均治疗日数为5.55～6.65 d，提示口服剂型占权重更大，这可能与出院带药中口服制剂较多有关。

合理用药：超适应证用药是临床不合理使用PPIs的主要问题，其中以多处软组织损伤、骨折术后、冠心病、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、脑血管意外后遗症、脑动脉供血不足、呼吸道感染等居多，干预后超适应证用药情况减少57.79%，可见临床医生对PPIs预防用药指征的掌握明显改善，但仍需临床药师加大宣传和监护力度；预防用药时间过长常表现在围术期PPIs术前使用术后未停和长疗程应用PPIs应对肿瘤化疗药致吐等情况，与罗燕国等[13]的报道类似，干预后，部分医生对预防用药停药时机判断较准确；重复用药表现对危重症患者静脉给予1种PPIs后同时口服1种PPIs，或与考虑患者存在夜间酸突破有关[14]，PPIs的临床疗效决定于抑酸持续时间，而不是瞬间达到抑酸强度，此用药仍属不合理用药，造成资源浪费，同时还增加药品不良反应[15－16]，干预后，重复用药现象基本消除。以上现象是今后药事管理干预工作持续改进的切入点。

3 结语

我院药事管理部门对PPIs临床应用的干预措施行之有效，既减少了患者的医疗开支，又促进了PPIs的合理使用。诚然，较其他药物而言，PPIs安全性高，疗效显著，但随着患者病情的复杂化及用药的多样化，以及患者个体差异及药物的相互影响，其用药会更加错综复杂，故需要药事管理部门和临床工作者精诚合作、各尽所长，更好地促使PPIs的临床应用达到安全、有效、经济、适当的目标[17]。

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Intervention Effect Analysis of Pharmaceutical Affairs Administration on the Clinical Application of Proton Pump Inhibitors in Our Hospital

Ye Yun，Xu Shenggui，Pan Lili，Ye Lu，Zeng Hui，Jia Jing
（Nanchang Third Hospital，Nan Chang，Jiangxi，China 330009）

Objective To explore the intervention effect of pharmaceutical affairs administration on the clinical application of proton pump inhibitors.Methods The utilization of proton pump inhibitors in the hospital from April 2014 to March 2016 was analyzed statistically in respects of consumption amounts，DDDs，DDDc，the amount／DDDs sequence ratio，average treatment day（ATD），inpatient′s usage rate，inpatient′s cost per person，inpatient′s cost per day and inappropriate prescriptions.Results After intervention，most statistics，including consumption amounts，DDDs，average treatment day（ATD），inpatient′s usage rate，inpatient′s cost per person，inpatient′s cost per day and inappropriate prescriptions decreased observably；but DDC and the amount／DDDs sequence ratio remained steady.Conclusion The comprehensiveintervention hasmarked impact on the clinicalapplication of proton pump inhibitors，which could reduce patient′s medical expense and promote the clinical rational use of proton pump inhibitors.

pharmaceutical affairs administration；proton pump inhibitors；rational drug use；intervention effect

R969.3；R952；R975＋.2

A

1006－4931(2016)22－0072－04

叶云（1982－），男，大学本科，主管药师，研究方向为临床药学与药物分析，（电子信箱）ncsy82＠163.com。

2016－08－18)

江西省卫生计生委科技计划项目，项目编号：20167051。