缺血性脑卒中合并糖尿病肾病患者预后影响因素分析

章立 刘小利 金友雨 厉向 章小新

缺血性脑卒中合并糖尿病肾病患者预后影响因素分析

章立 刘小利 金友雨 厉向 章小新

目的 探讨缺血性脑卒中（CIS）合并糖尿病肾病患者预后的影响因素。方法 对527例初发CIS合并糖尿病肾病患者进行研究，以CIS复发或因病死亡为研究终点，分为预后不良组（达到终点事件者）58例和预后良好组（未达到终点事件者）469例，比较两组患者临床特征的差异，采用logistic回归分析法探讨预后的影响因素。结果 两组患者年龄、入院改良Rankin评分（mRS）、美国国立卫生研究院卒中评分（NIHSS）、日常生活能力量表（ADL）、糖化血红蛋白、血肌酐、尿蛋白/肌酐比比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。logistic回归分析显示，入院mRS、NIHSS、ADL、尿蛋白/肌酐比、血肌酐和糖化血红蛋白为CIS合并糖尿病肾病患者预后的影响因素（均P＜0.05）。结论 入院mRS、NIHSS、ADL、尿蛋白/肌酐比、血肌酐和糖化血红蛋白为CIS合并糖尿病肾病患者预后的影响因素。

缺血性脑卒中 糖尿病肾病 预后 影响因素

研究发现，38.50%～43.00%急性期脑卒中患者存在蛋白尿，是脑卒中患者住院期间不良预后的危险因素[1-3]。然而目前，蛋白尿与脑卒中预后关系的研究多为回顾性研究，资料尚不完善，局限于蛋白尿对患者住院期间神经功能缺损和死亡风险的影响，缺乏长期随访。糖尿病患者容易并发蛋白尿和脑卒中，因此，糖尿病患者蛋白尿与脑卒中的关系成为近年来研究的热点，但尚不深入。近年来国外少量研究发现，对于糖尿病人群，蛋白尿也是其脑卒中的独立危险因素，而蛋白尿对脑卒中合并糖尿病患者预后有无影响尚不清楚[4]。因此，笔者对浙江省4家三级医院缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke，CIS）合并糖尿病肾病患者进行调查，并进行1年随访，探讨CIS合并糖尿病肾病患者预后的影响因素。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2013年8月至2014年8月在浙江省4家医院神经内科就诊的543例合并糖尿病肾病的CIS患者，其中温岭市第一人民医院206例，浙江医院125例，温州医科大学附属第一医院154例，温岭市东方医院58例。男292例（53.78%），女251例（46.22%）；年龄58～79（68.78±10.44）岁；糖尿病病程：8～23（15.64±7.44）年；发病时间6～15（10.86±4.64）h；住院时间9～16（12.85±3.46）d。CIS分型：脑血栓408例（75.14%），脑栓塞12例（2.21%），腔隙性脑梗死116例（21.36%），其他7例（1.29%）；吸烟者284例（52.30%）；饮酒者290例（53.41%）；肥胖者301例（55.43%）；高血压者315例（58.01%）；高脂血症330例（60.77%）。纳入标准：（1）CIS诊断符合《各类脑血管病诊断要点》标准[5]；（2）2型糖尿病病程＞10年；（3）缺血性脑卒中首次发作，发病时间＜72h。排除标准：（1）1型糖尿病；（2）不配合治疗者；（3）车祸等意外死亡者。所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法 记录患者性别、年龄、吸烟史、饮酒史、CIS分型[6]、入院美国国立卫生研究院卒中评分（national institute of health stroke scale，NIHSS）[7]、改良Rankin评分（modified rankin scale，mRS）[8]、日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）[9]、住院时间、糖尿病病程、血肌酐、血糖、糖化血红蛋白、TC、TG、LDL、尿蛋白/肌酐、血压等。

1.2.1 NIHSS评定 从意识水平、凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视症11方面进行评估，按照不同的标准，每项评分最少0分，最多9分。NIHSS评分值越高表示患者神经功能受损越重，NIHSS＞12分提示神经功能受损较重。在患者入院时进行评价。

1.2.2 mRS评定 该量表是用于衡量脑卒中后患者神经功能恢复状况。0分为完全没有症状：尽管可能会有轻微症状，但患者自脑卒中后，没有察觉到任何新发生的功能受限和症状。1分为尽管有症状：但未见明显残障，能完成所有经常从事的职责和活动。2分为轻度残障：不能完成所有以前能从事的活动，但能处理个人事务而不需帮助。3分为中度残障：需要一些协助，但行走不需要协助。4分为重度残障；离开他人协助不能行走，以及不能照顾自己的身体需要。5分为严重残障：卧床不起、大小便失禁、须持续护理和照顾。6分为死亡。在患者入院时进行评价。

1.2.3 ADL评定 该量表共有14项，包括两部分内容：一是躯体生活自理量表：上厕所、进食、穿衣、梳洗、行走和洗澡，共6项；二是工具性日常生活能力量表：打电话、购物、备餐、做家务、洗衣、使用交通工具、服药和自理经济，共8项。总分量＜16分，为完全正常，≥16分有不同程度的功能下降，最高64分。得分越高，生活自理能力越差。

1.2.4 检测指标 入院第2天清晨空腹抽取静脉血5ml和晨尿10ml，血肌酐、血糖、糖化血红蛋白、TC、TG、LDL由本院检验中心自动生化仪常规检测。尿蛋白/肌酐采用免疫比浊法检测。

1.3 病例随访及预后评价 所有患者均随访1年，终点事件为CIS复发或因病死亡，并排除车祸等意外死亡者。随访期间均给予脑血管病二级预防，并门诊正规随访。达到终点事件者定义为预后不良，未达到终点事件定义为预后良好[10]。

1.4 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；预后影响因素分析采用logistic多元回归。

2 结果

2.1 随访 543例患者中16例因不规律服药、异地就医等原因退出，最后527例完成本研究，469例患者纳入预后良好组（未达到终点事件者）；58例患者纳入预后不良组（达到终点事件者）。

2.2 预后不良组和预后良好组临床特征比较 两组患者年龄、入院NIHSS＞12分、糖化血红蛋白、血肌酐、尿蛋白/肌酐比较，差异均有统计学意义（均P＜0．05），两组患者性别、吸烟、饮酒、肥胖、高血压、高脂血症、CIS分型、住院时间和糖尿病病程比较，差异均无统计学意义（均P＞0．05），详见表1。

2.3 CIS合并糖尿病肾病患者预后影响因素的logistic回归分析 以是否达到终点事件（是=1，否=0）为应变量，以单因素分析有统计学意义的变量为自变量进行logistic回归分析，结果显示入院mRS、NIHSS、ADL、尿蛋白/肌酐、血肌酐和糖化血红蛋白为CIS合并糖尿病肾病患者预后的影响因素（均P＜0.05），详见表2、3。

3 讨论

血管病变是常见的糖尿病并发症之一，糖尿病肾病和脑卒中均为常见的糖尿病血管病变[11]。目前，大型医院分科较细，专科医生大多只侧重各自专科情况，对交叉学科知识缺乏统一的认识，导致诊治延误。例如，目前很多糖尿病患者由于脑卒中在神经内科住院，而在治疗脑卒中的同时，医生忽略了糖尿病肾病的诊治，延误患者的治疗。这种交叉学科问题必须引起重视。

蛋白尿与脑卒中关系密切。早在1999年，Beamer等[12]研究发现脑卒中急性期患者经常出现微量蛋白尿，伴有微量蛋白尿者发生脑卒中风险是不伴蛋白尿者的3倍。Gutiérrez等[2]对138例CIS患者进行前瞻性研究，发现43.00%患者存在微量蛋白尿，微量蛋白尿是其住院期间预后不良的独立危险因素。但对于CIS合并糖尿病肾病患者来说，其蛋白尿与预后的关系尚不清楚。本研究发现，入院NIHSS、尿蛋白/肌酐、血肌酐和糖化血红蛋白为CIS合并糖尿病肾病患者预后的影响因素。从mRS来看，mRS是反映CIS患者残疾程度的指标，评分越高，残疾程度越重。本研究发现mRS是CIS合并糖尿病肾病患者预后不良的指标，可能因为残疾程度越重，预后越差。NIHSS是评价脑血管疾病患者神经功能缺损程度的指标，其评分越高，神经缺损越严重。有研究发现，NIHSS与CIS患者预后相关[13]，但本研究提示，对于CIS合并糖尿病肾病患者，NIHSS也为其预后不良的影响因素。ADL是反映CIS患者生活自理能力的指标，评分越高，提示生活自理能力越好。本研究提示ADL评分越高，预后越好，这可能因为生活自理能力较好者，病变程度相对较轻，故预后较好。从尿蛋白/肌酐来看，尿蛋白/肌酐反映24h尿蛋白的排泄状态，尿蛋白为血管受损的标志，与动脉硬化、血管局部炎症反应和氧化应激相关[14]，据报道，尿蛋白与脑梗死患者病情严重程度呈正相关[15]，这可能为本研究尿蛋白/肌酐为CIS合并糖尿病肾病患者预后影响因素的重要原因。血肌酐为反映肾功能的指标，随着血肌酐的升高，肾小球滤过率下降，研究发现，随着肾小球滤过率下降，颅内病变增多，缺血加重，甚至颅内出血增多，这可能为血肌酐越高，CIS合并糖尿病肾病患者预后越差的原因[14]。糖化血红蛋白反映过去8～12周血糖控制情况，既往研究[16]发现，无论有无糖尿病，急性脑梗死时的高血糖均可加重缺血后的脑组织损害，可导致梗死扩大，血糖升高患者病情重、预后差、致残率高。王锐等[17]对急性期脑梗死（包括合并糖尿病和未合并糖尿病患者）进行前瞻性研究，发现糖化血红蛋白水平升高预示不良预后，而本研究以CIS合并糖尿病肾病患者为研究对象，证实对于这类患者，糖化血红蛋白也为其预后的影响因素。

表1 预后不良组和预后良好组临床特征比较[例（%）]

表2 自变量赋值

表3 CIS合并糖尿病肾病患者预后影响因素的logistic回归分析

综上所述，本研究入院NIHSS、尿蛋白/肌酐、血肌酐和糖化血红蛋白为CIS合并糖尿病肾病患者预后的影响因素。然而，本研究随访时间仅1年，病例数不多，仍需进一步探讨。

[1] Cho B H,Kim J T,Chang J,et al.Early clinical implications of microalbuminuria in patients with acute ischaemic stroke[J].Postgrad Med J,2012,88(1045):632-638.

[2] Guti rrez O M,Judd S E,Muntner P,et al.Racialdifferences in albuminuria,kidney function,and risk of stroke[J].Neurology,2012, 79(16):1686-1692.

[3] 瞿萍,陈贵海,高宗良,等.微量白蛋白尿对急性脑梗死患者早期预后的影响[J].中风与神经疾病杂志,2015,32(11):1008-1012.

[4] 程娟,刘晓敏,韩丽珠,等.肾小球滤过率、尿微量蛋白在老年患者脑小血管病中的意义[J].中国临床保健杂志,2015,18(3):257-260.

[5] 中华医学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1997,29 (6):379-381.

[6] 周官恩,安中平,王景华,等.缺血性脑卒中分型、危险因素和预后的性别差异研究[J].中风与神经疾病杂志,2014,31(7):625-627.

[7] 章立,章小新,金友雨,等.直接胆红素与缺血性脑卒中严重程度的临床分析[J].中国现代医生,2013,49(34):128-129.

[8] 范玉华,姬晓昙,蓝琳芳,等.国内脑卒中临床试验疗效判断方法中改良Rankin评分的应用现状[J].中国神经精神疾病杂志,2015(7):412-415.

[9] 彭夏培,李晶,张媚,等.积极心理暗示联合康复训练对急性脑梗死患者神经功能及日常生活能力的影响[J].中国老年学杂志,2016,36(5): 1086-1087.

[10] 丁则昱,李晓光,崔丽英,等.急性期高敏感C反应蛋白对脑梗死预后的评估[J].中华神经科杂志,2013,40(1):11-14.

[11] 周健,秦明照.80岁及以上2型糖尿病患者血糖控制情况和并发症观察[J].中华老年医学杂志,2012，31(6):491-494.

[12] Beamer N B,CoullB M,Clark W M,et al.Microalbuminuria in ischemic stroke[J].Arch Neurol,1999,56(6):699-702.

[13] 吴智成.NIHSS评分结合超早期CT血管成像在缺血性脑卒中的临床作用[J].当代医学,2014(5):112-113.

[14] 程娟,刘晓敏,韩丽珠,等.肾小球滤过率、尿微量蛋白在老年患者脑小血管病中的意义[J].中国临床保健杂志,2015(3):257-260.

[15] 冯小芳,黄立宏,黄流清，等.尿中微量白蛋白与脑梗死患者病情严重程度、预后及复发的关系[J].卒中与神经疾病,2014(5):277-279.

[16] 徐丽.脑梗死后应激性高血糖对非糖尿病脑梗死患者神经功能恢复的影响[J].重庆医学,2014,43(17):2215-2216.

[17] 王锐,周国霞.糖化血红蛋白水平与脑梗死严重程度、预后及复发的相关性研究[J].中华神经医学杂志,2013,12(4):401-404.

（本文编辑：严玮雯）

2016年本刊推荐直接采用缩写的常用词汇

AIDS：获得性免疫缺陷综合征

ALP：碱性磷酸酶

ALT：丙氨酸转氨酶

APTT：活化部分凝血活酶时间

AST：天冬氨酸转氨酶

AUC：曲线下面积

BMl：体重指数

CV：变异系数

DBil：直接胆红素

ELISA：酶联免疫吸附测定

创建中国—东盟知识产权港，以此集聚创新资源、吸引高价值知识产权特别是专利技术落地实施、交易流转和转移转化，为我国与东盟国家开展国际产能合作项目、提高与沿线国家贸易额以及供给侧结构性改革和产业转型升级提供有力支撑。最根本的是，通过知识产权港的建设，汇聚外部先进创新要素和技术资源，以外源性技术动力推动广西产业升级，壮大广西产业规模，并由此逐步培育和形成一批运营规模较大、创新能力强、市场竞争能力较为充分的区域性国际跨国公司，从源头提升广西对外合作的内生能力。

ESR：红细胞沉降率

FBS：胎牛血清

GFR：肾小球滤过率

Hb：血红蛋白

HBeAg：乙型肝炎病毒e抗原

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HBV：乙型肝炎病毒

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HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇

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IL：白细胞介素

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MIC：最小抑菌浓度

MRI：磁共振成像

NF-κB：核因子-κB

NK细胞：自然杀伤细胞

PaCO2：动脉血二氧化碳分压

PaO2：动脉血氧分压

PBS：磷酸盐缓冲液

PET：正电子发射断层扫描

PLT：血小板计数

PPD：精制结核菌素试验

RBC：红细胞计数

RCT：随机对照试验

ROC曲线：接受者操作特征曲线

RT-PCR：逆转录-聚合酶链反应

SARS：严重急性呼吸综合征

T3：三碘甲状腺原氨酸

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TBil：总胆红素

TC：总胆固醇

TG：甘油三酯

Th：辅助性T淋巴细胞

TNF：肿瘤坏死因子

WBC：白细胞计数

WHO：世界卫生组织

抗-HBc：乙型肝炎病毒核心抗体

抗-HBe：乙型肝炎病毒e抗体

抗-HBs：乙型肝炎病毒表面抗体

抗-HCV：丙型肝炎病毒抗体

抗-HIV：人类免疫缺陷病毒抗体

Influencing factors of prognosis in diabetic nephropathy patients with cerebral ischemic stroke

ZHANG Li,LIU Xiaoli,JIN Youyu, et al.Department of Neurology,the First People Hospital of Wenling,Wenling 317500,China

【 Abstract】 Objective To investigate the influencing factors of prognosis in diabetic nephropathy patients with cerebral ischemic stroke(CIS). Methods A total of 527 patients with CIS and diabetic nephropathy from 4 hospitals in Zhejiang province were included in the study.Endpoint of the study was defined as CIS recurrence or death due to illness.There were 58 patients with poor prognosis (reach the end point)and 469 with good prognosis(not reach the end point).The differences of clinical features were compared between the two groups,and the influencing factors of prognosis were analyzed by logistic regression analysis. Results There were significant differences in the age,Modified Rankin Scale(mRS),National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS)and Activity of Daily Living Scale (ADL)scores,glycosylated hemoglobin,serum creatinine,urinary protein/creatinine levels between two groups(P＜0.05).Logistic regression analysis showed that mRS,NIHSS and ADL scores, urinary protein/creatinine,serum creatinine and glycosylated hemoglobin levels were the influencing factors of prognosis in diabetic nephropathy patients with CIS(P＜0.05). Conclusion mRS,NIHSS and ADL scores,urinary protein/creatinine,serum creatinine and glycosylated hemoglobin levels would influence the prognosis in diabetic nephropathy patients with cerebral ischemic stroke.

Cerebralischemic stroke Diabetic nephropathy Prognosis Influencing factor

2016-01-20）

温岭市科技计划基金（2013C31053、2012WLCA0064）

317500 温岭市第一人民医院神经内科（章立、金友雨）；浙江医院神经内科（刘小利）；温州医科大学附属第一医院神经内科（厉向）；温岭市东方医院老年科（章小新）

章立，E-mail：zhangliwl@126.com