上尿路结石输尿管镜碎石术后再入院情况分析

叶福增 程伟 沈黎明 姚吉 杨金校 朱肖锋 吴群 赵永久 李建华王乙水 占鹏程 王钧钧

上尿路结石输尿管镜碎石术后再入院情况分析

叶福增 程伟 沈黎明 姚吉 杨金校 朱肖锋 吴群 赵永久 李建华王乙水 占鹏程 王钧钧

随着内镜设备的发展与技术的提高，输尿管软硬镜在上尿路结石诊断与治疗中的应用日趋成熟，但由于手术操作者技术水平、设备条件和患者病情等的差异，输尿管镜碎石术（URSL）后疗效不尽相同。同一病例再入院率是公认反映医疗质量和医院管理水平的重要指标。本文就上尿路结石URSL后再入院情况作一分析，以期对改进技术、提升疗效、减少患者再手术痛苦和经济负担提供帮助。

1 资料和方法

1.1 一般资料 利用HIS电子病历系统查询库统计出本院2012年1月至2015年12月因上尿路结石行URSL且出院患者1 754例次，筛选出术后再入院患者242例次，再入院率为13.79%；其中男140例次，女102例次。再入院病种：结石201例次（83.06%），尿路感染25例次（10.33%），肾绞痛3例次（1.24%），输尿管狭窄13例次（5.37%）。结石再入院患者纳入条件（满足以下任意1条）：（1）术中结石漂移至肾盂/肾盏；（2）临时置管终止手术；（3）术后发生石街；（4）残石引发不适；（5）同侧肾结石再入输尿管；（6）同侧肾结石复发。尿路感染再入院患者纳入条件：（1）患侧无支架管；（2）超声检查无4mm以上残石；（3）尿WBC（++）～（+++）。输尿管狭窄再入院纳入条件：（1）超声检查提示肾积水加重，有输尿管扩张表现；（2）CT检查未发现输尿管残石，增强CTU提示有狭窄存在。

1.2 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 不同性别患者术后再入院病种构成 男性患者再入院病种顺位依次是结石（84.29%）、输尿管狭窄（8.57%）、尿路感染（5.71%）和肾绞痛（1.43%），女性患者再入院病种顺位依次是结石（81.37%）、尿路感染（16.67%）、肾绞痛或输尿管狭窄（0.98%）；男女患者再入院病种构成差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 不同性别患者术后再入院病种构成[例次（%）]

2.2 不同病种患者术后再入院时间分析 URSL后再入院高峰为出院后3个月内（47.11%）和出院后1～3年（29.34%）。3个月内再入院病种主要是结石、尿路感染，合计占比94.74%（108/114）。输尿管狭窄再入院时间集中在出院后3～6个月。不同病种患者术后再入院时间差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 不同病种患者术后再入院时间分析[例次（%）]

3 讨论

随着新一代输尿管软硬镜的推广使用，结石输尿管镜手术成功率高达81%～94%，输尿管近段结石软、硬镜结石取净率分别为87%和77%[1]。但是受手术操作者技术水平、设备条件和患者病情轻重等因素影响，URSL后并发症发生率为9.00%～25.00%，其中严重并发症发生率为0.11%～1.00%[1]。这些并发症会成为首诊患者术后再入院病因，本院首诊患者URSL后再入院率为13.79%。

本院201例次上尿路结石URSL后再入院患者中，因结石漂移入肾盂而进行二次计划性手术66例次，因入镜后和碎石开始不久发现管腔内大量脓液而置管终止手术21例次，因残石排出时形成石街引发梗阻10例次，因残石变大引起不适21例次，因肾结石排入输尿管引起不适35例次，因肾结石复发引起不适48例次。有文献报道影响输尿管上段结石输尿管镜手术疗效的最大问题是结石或碎石块漂移至肾脏，其中近肾盂输尿管交界处结石发生率最高（30%～60%）[2]。结石合并息肉、近端管腔扩张程度、术中冲洗/灌注压力、碎石工具和能量大小等因素均会影响结石或碎石块漂移事件发生率，而术中头低脚高位、静脉注射速尿、高频低能碎石、使用各类阻石网篮等均是预防与降低漂移风险的有效手段[3]，对漂移至肾脏结石可根据术中情况即刻改软镜下经皮肾取石术（PCNL），或置双J管后二期软镜下体外冲击波碎石术（ESWL）取石。残石是结石手术绕不开的话题，石街是残石引发问题之一，一般由碎石过多、过大造成，常发生在双J管拔出后阶段；对于石街未造成完全梗阻患者，可尝试ESWL配合α-受体阻滞剂门诊治疗，无效和失败者需行二次手术干预[4]。直径≤4mm的结石碎片一般不会引起尿路梗阻且不表现出临床症状，称为“无临床症状结石碎片”。Chew等[5]统计发现直径＜4mm的残余结石，1年内结石增大的发生率为27.8%，并发症发生率为22.3%，且17.5%需再干预。可见术中尽可能粉末化碎石、术毕借助负压吸引鞘或取石网篮尽可能清除残石是减少并发症和避免再手术的最有效方法。术后留置双J管是避免残石或原有肾结石过早重返输尿管而引发梗阻或不适的有效手段，置管期间通过药物化石、减少黏膜水肿和扩张管腔有利于拔管后残石的排出。有文献报道尿路结石复发率为50%～80%，引入风险管控二级预防后可降至10%～15%[6]。各类指南推荐药物在纠正代谢性疾病或改善上尿路尿流动力学方面可能具有积极作用[7]，如噻嗪类药物能降低尿钙预防钙结石形成，柠檬酸制剂可增加尿枸橼酸水平、提升pH，别嘌呤醇能预防高尿酸患者钙结石形成，使用半年以上α-受体阻滞剂可能降低复发性尿路结石外科干预率等。

结石、感染常互为因果关系，当URSL适应证扩大到有较大/复杂结石的老年人或有合并症患者时，术后感染并发症就变得十分常见，国外文献报道发热性尿路感染率为3.8%～18.3%[8]。结石清除后尿路感染控制会变得简单有效，但受有创操作、残石和术后置管等影响，结石术后患者的再感染率仍较高。有学者指出在有尿路感染的无症状肾结石患者中仅有50%会在结石术后感染消除，应告诫有感染危险因素（种族、高血压、大肠杆菌感染）的患者，取石手术不能根除感染[9]。分析本院25例次因感染再入院患者时发现女性发生比例是男性的2.12倍；17例次（68.00%）是45岁以上患者；15例次（60.00%）首次入院时合并尿路感染，仅1例次（4.00%）尿培养阳性；16例次（64.00%）首次入院时合并单或双侧肾结石，19例次（76.00%）合并肾积水；20例次（80.00%）为单纯+混合性草酸钙类结石；推测＞45岁，女性，合并尿路感染、肾结石、肾积水和草酸钙类结石可能是患者再感染入院的潜在风险因素，应加强管控。

文献报道作为Clavien分类系统中Ⅲb型并发症的输尿管黏膜损伤/假道、输尿管穿孔和撕脱发生率分别为1.4%、1.2%和0.2%[10]。长期滞留的嵌顿性结石易引发管壁息肉、管腔狭窄，位于输尿管口、骶髂关节处、肾下极平面时或结石段输尿管的结石较大且严重扭曲时，内镜下操作极易发生上述并发症。输尿管穿孔较大或多发、灌注液外渗较多或黏膜撕脱＞3cm时需改行开放手术修补。对于手术操作时“抱镜感”明显、多次球囊扩张、管壁穿孔或假道内有碎石屑残留的患者，术后需定期影像学检查随访。管壁损伤是狭窄的病理基础，术后一旦发生输尿管狭窄可能迅速引起肾功能受损。从发生时段讲，术后3、6个月内的病灶多为可逆性改变，半年以上的管腔狭窄可能需外科干预。对于狭窄段不长的患者，镜下行球囊扩张及激光输尿管内切开、双支架管置入是非常好的选择，可保留后续治疗的机会[11]。URSL后短期内肾绞痛可能与以下因素有关：手术时间过长、灌注压力过高，导致肾盂内压升高，肾实质反流、尿外渗，肾包膜张力增高；输尿管术后水肿痉挛；残留结石或血块致输尿管腔梗阻；双J管放置不当、折叠、扭曲、阻塞等。中长期肾绞痛多与残石或复发结石继发感染、梗阻，输尿管狭窄积水、感染等因素有关。

综上所述，URSL开创了上尿路结石微创治疗的新局面，具有便捷、安全、高效的优点。但微创不等于无创，针对患者制定个性化治疗方案、注重细节、管控风险、及时高效处置突发情况、细致周到的随访是降低并发症的关键环节。URSL后患者再入院有其诊疗特殊性，残留/复发结石、尿路感染、肾绞痛和输尿管狭窄是可能原因，应总结经验、改进技术、优化方案、节约医疗成本、提升疗效。

[1]Swarnendu M,Apul G,Manish K S,et al.Clavien classification of semirigid ureteroscopy complications:a prospective study[J]. Urology,2012,80(5):995-1001.

[2]张启发,刘建新,张勇,等.输尿管镜手术并发症分析及预防[J].蚌埠医学院学报,2012,37(11):1315-1317.

[3]陈国俊,董立军,李业山,等.N-Trap阻石网篮在输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管上段结石中的应用[J].现代中西医结合杂志,2015,24(1): 39-41.

[4]刘志敏,刘波,潘铁军,等.盐酸坦索罗辛在输尿管结石冲击波碎石术后中的作用[J].国际泌尿系统杂志,2015,35(5):664-666.

[5]Chew B H,Brotherhood H,Sur R L,et al.PD13-07 natural history, complications,and re-intervetion rates of asymptomatic residual stone fragments post-ureteroscopy:a report from the edgeresearch consortium[J].The JournalofUrology,2015,4(193):e264.

[6]Fisang C,Anding R,Müller S C,et al.Urolithiasis-an interdisciplinary diagnostic,therapeutic and secondary preventive challenge[J].Deutsches ArzteblattInternationa,2015,112(6):83-91.

[7]Sfoungaristos S,Gofrit O N,Yutkin V,et al.Prevention ofrenalstone disease recurrence.A systematic review of contemporary pharmaceutical options[J].Expert Opinion On Pharmacotherapy, 2015,16(8):1209-1218.

[8]Dong WS,Sun WK,Chan G H,et al.Risk factors ofinfectious complication after ureteroscopic procedures of the upper urinary tract [J].J InfectChemother,2013,19:1102-1108.

[9]OmarM,Abdulwahab AA,Chaparala H,etal.Does stone removal help patients with recurrent urinary tract infections?[J].The Journal ofUrology,2015,194(4):997-1001.

[10]Karim T,Majid J,Dinyar K,et al.Prevalence and management of complications of ureteroscopy[J].Urology Journal,2012,9(1): 356-360.

[11]Tran H,Arsovska O,Paterson R F,et al.Evaluation of risk factors and treatment options in patients with ureteralstricture disease at a single institution[J].Canadian Urological Association Journal, 2015,9(11-12):e921.

2016-04-13）

（本文编辑：陈丹）

311200 杭州市萧山区第一人民医院泌尿外科

程伟，E-mail：cheng63@163.com