输尿管软镜联合钬激光碎石术与后腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石的临床疗效比较

陈惠萍 潘毅燕

输尿管软镜联合钬激光碎石术与后腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石的临床疗效比较

陈惠萍 潘毅燕

目前治疗输尿管上段结石的方法很多，包括开放手术、体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）、输尿管硬镜碎石术（semirigid ureteroscopy，URS）、输尿管软镜碎石术（flexible ureteroscopy，f-URS）和后腹腔镜下输尿管切开取石术（retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLU）等，但哪种方法作为首选方法尚存争议[1-2]。RLU是治疗输尿管结石的经典方法，但近年来输尿管软镜联合钬激光碎石术因其微创、安全、高效等优势，被广泛应用于上尿路结石的治疗[3]。本文选择采用输尿管软镜联合钬激光碎石术与RLU治疗的输尿管上段结石患者（f-URS 59例、RLU 46例），对其临床疗效进行分析与比较，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择本院泌尿外科2013年1月至2015年6月收治的输尿管上段结石患者105例，年龄24～66（43.0±9.4）岁；其中f-URS 59例，RLU 46例；术前均行静脉肾盂造影或CT检查确诊，结石最大径0.8～2.0（1.5±0.3）cm；同时加行尿常规、尿培养检查，若存在尿路感染则使用抗生素控制。f-URS组与RLU组患者在性别、年龄、BMI、结石位置和结石大小等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组输尿管上段结石患者一般资料的比较

1.2 方法

1.2.1 f-URS 术前留置双J管2周。采用持续硬膜外麻醉或全麻，取截石位，使用输尿管硬镜取出预留双J管，直视下沿导丝进入患侧输尿管，上行至肾盂后退出输尿管硬镜，留置斑马导丝，或直接利用输尿管硬镜将结石推回肾盂；沿导丝放置14F COOK输尿管扩张鞘，置入Olympus电子输尿管软镜寻找结石，经软镜工作通道置入200μm钬激光光纤，粉碎结石至粉末化；退出电子输尿管软镜，留置双J管。

1.2.2 RLU 采用全麻，取健侧卧位，腰桥托高，髂嵴上1～2cm与腋中线交点切开皮肤1cm，钝性分开肌层与腰背筋膜，进入后腹腔间隙，推开腹膜，扩大间隙；置入自制乳胶手套气囊，充气500ml，建立腹膜后空间，分别于腋前线、腋后线与12肋下缘交点建立通道并放入相应器械；于腰大肌前内侧找到输尿管，可见结石处输尿管梭形膨大，用无损伤钳固定结石上方输尿管，用冷刀切开结石处输尿管管壁，用分离钳剥离结石并取出结石；从切口处向下置入斑马导丝至膀胱内，经导丝将双J管推至膀胱，拔出导丝，将双J管上端置入肾盂；使用4-0可吸收线缝合输尿管切口；留置引流管，退出穿刺鞘（Trocar），缝合皮肤。

1.2.3 观察指标 观察比较两组患者的手术成功率、手术时间、术后并发症发生率、住院时间、结石清除率（术后3个月复查腹部X线平片及泌尿系B超检查观察结石残留情况，以无结石或残余结石＜4mm视为手术成功）。

1.3 统计学处理 应用SPSS 16.0统计软件。计量资料用表示，组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者一次手术成功率比较 f-URS组一次手术成功率为89.8%（53/59）；其中3例输尿管狭窄扭曲上镜不成功，2例术中出血致视野不清而改行PCNL；1例结石较大而行2期输尿管软镜治疗。RLU组一次手术成功率为91.3%（42/46）；其中4例术中结石上移至肾脏而改变术式（2例经Trocar置入膀胱镜取石成功，2例改行开放手术）。两组患者一次手术成功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者手术时间及术后住院时间比较 f-URS组手术时间、术后住院时间分别为（66.7±11.5）min、（2.8±0.9）d，明显大于RLU组的（80.1±12.3）min、（6.9± 1.6）d，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。

2.3 两组患者并发症发生情况比较 f-URS组并发症发生率为6.8%（4/59），术中输尿管穿孔1例；术后寒战、高热2例，给予加强抗感染治疗后好转；严重血尿1例，经保守治疗后好转。RLU组并发症发生率为8.7%（4/46），持续漏尿3例，采取加强抗感染、充分引流、持续留置尿管等措施后漏尿停止；术后腹痛1例，经KUBX线平片检查示双J管下段异位穿入腹腔，予输尿管镜下拔出后重新留置。两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 两组患者术后结石清除率比较 术后3个月复查结石显示，RLU组结石清除率为100.0%（46/46），明显高于f-URS组的84.7%（50/59），差异有统计学意义（P＜0.01）。

3 讨论

《EAU指南：介入治疗尿石症》推荐ESWL作为输尿管上段结石的首选治疗方法，特别是结石＜1cm时，成功率较高[4]；但对于大而硬，嵌顿停留时间长，合并息肉、狭窄、严重肾脏积水的复杂性上尿路结石，ESWL治疗效果欠佳。目前输尿管镜己成为输尿管中、下段结石的首选治疗方法。输尿管硬镜往往因输尿管迂曲、狭窄致上镜困难，结石上移致成功率不高而受到限制；近年来f-URS、微创PCNL和RLU已成为治疗输尿管上段结石的主要方法。

自1992年Raboy等[5]首次行RLU以来，因其创伤小、患者恢复快等优点而逐渐取代开放手术，在输尿管上段结石的治疗中发挥越来越大的作用。Hu等[6]报道197例行RLU的患者结石清除率为98.5%。Farooq等[7]报道RLU的手术成功率为97.6%，结石清除率为100.0%。本研究结果显示采用RLU治疗输尿管上段结石，结石清除率高达100.0%且并发症少。然而，RLU对术者腹腔镜技术（分离寻找输尿管及结石、留置双J管及腔镜下缝合等）要求较高，且术中须注意防止结石上移导致术式改变等。

输尿管软镜利用泌尿系统自然腔道手术，结合钬激光可有效粉碎结石，具有安全有效、并发症少等优点，是治疗上尿路结石的一种理想方法；但也存在价格昂贵、镜体纤细易损坏、碎石效率低、治疗时间长、残石率高等缺点，因而限制了其临床应用。近年来输尿管软镜制造水平不断提高，激光技术日趋完善，f-URS在基层医院逐渐普及，但在治疗输尿管上段结石方面是否较RLU更具优势，目前尚不清楚。李涵等[8]对f-URS与RLU治疗输尿管上段结石的临床效果进行比较，认为2种手术方法效果相当，f-URS组并发症、出血量和住院时间更少，但成功率、单次清石率较低。Tugcu等[9]比较f-URS与RLU治疗＞1.5cm输尿管上段结石的疗效，发现RLU组术后3个月的结石清除率、手术时间和术后并发症发生率均明显优于f-URS组，但术后疼痛评分、术后住院时间不如f-URS组。本研究结果显示，RLU组与f-URS组一次手术成功率比较差异无统计学意义，f-URS组手术时间、术后住院时间均较短，而RLU组术后3个月结石清除率较高（100.0%）；与既往研究结果基本相符[8-9]。2种手术方法均无严重并发症发生，且并发症发生率比较差异无统计学意义。由于本组患者随访时间不长，笔者未对两组患者术后输尿管狭窄发生率进行比较。

为提高手术成功率，f-URS组患者术前预置双J管2周，使其不适感和医疗费用增加；f-URS碎石效率较低，手术时间和结石清除率受结石大小影响较大（f-URS组1例患者因结石较大而行二期输尿管软镜治疗），而RLU无需考虑结石大小；RLU组有3例患者术中因结石上移而改变术式，而f-URS可直达肾脏各盏进行手术，无需担心输尿管结石移位；f-URS术后虽然复发率较高，但手术对局部解剖影响较小，可以多次手术，而RLU术后会导致局部组织粘连，再次手术的难度较大。

综上所述，f-URS与RLU治疗输尿管上段结石的临床疗效相当，各有优点。RLU结石清除率高，而f-URS具有创伤小、手术时间短、住院时间短等优点。

[1]Lopes Neto AC,Korkes F,Silva J L,et al.Prospective randomizedstudy of treatment of large proximal ureteral stones:extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureterolithotripsy versus laparoscopy[J].J Urol,2012,187(1):164-168.

[2]Sun X,Xia S,Lu J,et al.Treatment of large impacted proximal ureteral stones:randomized comparison of percutaneous antegrade ureterolithotripsy versus retrograde ureterolithotripsy[J].J Endourol,2008,22(5):913-917.

[3]Geavlete P,Multescu R,Geavlete B.Retrograde flexible ureteroscopy:reshaping the upper urinary tract endourology[J].Arch Esp Urol,2011,64(1):3-13.

[4]Turk C,Petrik A,Sarica K,et al.EAU Guidelines on Interventional Treatment for Urolithiasis[J].Eur Urol,2016,69(3):475-482.

[5]Raboy A,FerzliG S,Ioffreda R,et al.Laparoscopic ureterolithotomy[J].Urology,1992,39(3):223-225.

[6]Hu Q,Ding W,Gou Y,et al.Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy for proximal ureteral calculi in selected patients [J].Scientific World Journal,2014,2014:687876.

[7]Farooq Qadri S J,Khan N,Khan M.Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy-a single centre 10 year experience[J].Int J Surg, 2011,9(2):160-164.

[8]李涵,王坤杰,胡兴平,等.输尿管软镜与后腹腔镜治疗输尿管上段结石临床对照研究[J].实用医院临床杂志,2014,11(4):48-51.

[9]Tugcu V,Resorlu B,Sahin S,et al.Flexible Ureteroscopy versus Retroperitoneal Laparoscopic Ureterolithotomy for the Treatment of Proximal Ureteral Stones＞15 mm:A Single Surgeon Experience[J].UrolInt,2016,96(1):77-82.

2016-01-12）

（本文编辑：陈丹）

三门县科技计划项目（14306）

317199 台州，三门县人民医院泌尿外科

陈慧萍，E-mail：doctorchp@126.com