低分子肝素对慢性阻塞性肺病急性加重患者D-二聚体、肺动脉压力的影响

舒彩敏 冯兰芳 吴代强 杨琼芳 季巧英

●药物与临床

低分子肝素对慢性阻塞性肺病急性加重患者D-二聚体、肺动脉压力的影响

舒彩敏 冯兰芳 吴代强 杨琼芳 季巧英

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸系统的常见病和多发病。在全球范围内，COPD是引起死亡的主要原因，且病死率不断增长[1]。COPD疾病相关的死亡大多数发生在急性加重期，其住院期间病死率为8%，1年随访病死率增至23%[2]。COPD急性加重期（AECOPD）是COPD疾病进展的进一步恶化，而临床上常规治疗措施如扩张支气管及抗感染治疗等效果并不十分理想[3]。因此目前临床上试图通过降低患者血液黏稠度来降低肺动脉压以改善疗效。本研究旨在观察低分子肝素对AECOPD患者血液D-二聚体水平及肺动脉压力的影响，以评估低分子肝素在AECOPD治疗中的临床应用价值，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2014年4月至2015年10月本院呼吸内科收治的AECOPD住院患者共60例，其中男40例，女20例，年龄52～83（64±7）岁；诊断均符合2012年中华医学会呼吸病学分会制定的《慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治指南》并符合该指南低分子肝素抗凝治疗标准，排除低分子肝素抗凝治疗禁忌证患者。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组30例，两组患者性别、年龄、病程、肺功能FEV1%[第1秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）]、PCO2、PO2等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。本研究经医院伦理委员会审核同意，所有患者签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对照组患者给予常规治疗，包括低流量吸氧、抗感染、化痰、止咳、平喘、强心、利尿、扩血管等，观察组则在此基础上予以低分子肝素钙（商品名：速碧林；批号：J20130168；英国葛兰素史克公司生产）4 000U皮下注射，2次/d，持续治疗7d。

表1 两组AECOPD患者一般资料的比较

1.2.2 检测方法 患者于入院24h内及治疗7d后抽取空腹静脉血5ml，置于抗凝试管内，采用VIDAS全自动免疫分析系统行快速酶联免疫吸附试验测定D-二聚体水平；采用PHILIPS IE33彩色多普勒超声仪测定安静状态下肺动脉收缩压（PASP），检查均由同一位医师操作；根据中华医学会呼吸病学分会制定的《慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治指南》2012年修订版的诊断标准进行呼吸困难评分（mMRC）。

1.3 统计学处理 采用SSPS13.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后D-二聚体水平及肺动脉压力比较 见表2。

表2 两组患者治疗前后D-二聚体水平及肺动脉压力比较

由表2可见，两组患者治疗前D-二聚体水平及肺动脉压力比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后均明显下降（均P＜0.05），观察组治疗后两项指标均较对照组降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.2 两组患者mMRC比较 观察组治疗前mMRC（3.89±0.52）分，治疗后（2.50±0.41）分；对照组治疗前mMRC（3.85±0.49）分，治疗后（2.97±0.50）分，两组患者治疗前mMRC比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后均明显下降（均P＜0.05），与对照组相比，观察组治疗后mMRC评分下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组患者治疗后不良反应发生情况 观察组1例患者注射部位出现皮肤瘀斑，面积12cm×15cm，停药后1周消失（考虑局部毛细血管损害引起），其他患者无明显不良反应发生。

3 讨论

AECOPD患者由于缺氧，二氧化碳储留引起红细胞增多，血液黏稠，血流缓慢，易形成血栓栓塞性疾病，而血液高凝状态则进一步使COPD加重，造成患者病情进一步恶化，不利于患者的恢复[5]。有研究表明，由于COPD患者血液处于高凝状态，发生肺栓塞及其它血栓栓塞事件的概率是非COPD患者的2倍[6]。D-二聚体作为纤维蛋白的特异性降解产物，是体内高凝状态和继发性纤溶亢进的标志物之一[7]，有研究表明，在AECOPD的患者中，D-二聚体水平均高于正常，且病情越重，D-二聚体水平越高，其可能原因为：（1）AECOPD患者缺氧导致血管内皮受损，组织型纤溶酶原激活物（t-PA）分泌增加，纤溶酶生成增加；（2）AECOPD患者经长时间凝血激活，造成凝血因子慢性消耗如纤维蛋白溶解亢进。D-二聚体在纤溶的整个过程呈特异性表达，因而是反映体内高凝状态和继发纤溶活性的敏感标志物之一[8]。由于普通肝素半衰期短，极易引起出血等不良反应，因此一定程度上限制了其在临床上的应用。低分子肝素是一种低分子量的肝素，由具有抗血栓形成和抗凝作用的低分子片段组成，抗血栓作用和出血作用分离。因此，保持了肝素的抗凝血作用同时也降低了出血的危险，较少引起出血[9]。本研究选择低分子肝素预防性治疗AECOPD患者，治疗后该组患者D-二聚体水平明显下降，与对照组比较差异有统计学意义，与国内外的一些研究相一致[10]。通过降低AECOPD患者血液黏稠性、避免患者处于高凝状态和继发性纤溶亢进，可使血液D-二聚体下降，从而缓解患者的临床症状。因此低分子肝素抗凝治疗可使患者呼吸困难症状明显改善，mMRC评分下降，本研究结果也证实了这一观点，观察组mMRC评分较对照组明显降低。COPD患者由于长期慢性缺氧可致肺动脉高压形成，急性加重期炎症介质、神经体液因素和低氧引起的肺动脉收缩，可进一步加剧肺动脉高压，对肺源性心脏病的发生、发展起到了一定的促进作用，使病情严重及复杂化[11]。本研究结果显示，观察组患者使用低分子肝素治疗后，肺动脉压力较对照组明显下降，这可能与低分子肝素预防性治疗后改善患者临床症状、纠正缺氧，从而减轻炎症介质、神经体液和低氧血症所致肺动脉收缩有关，其作用机制有待进一步研究证实。

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[11]Rizkallah J,Man S F,Sin D D.Prevalence ofpulmonary embolism in acute exacerbations of COPD:a systematic review and meta-analysis[J].Chest,2009,135(3):786.

2016-02-23）

（本文编辑：马雯娜）

322100 东阳市人民医院呼吸内科