聚焦解决模式在改善甲状腺癌手术患者围术期负性情绪和生活质量的应用效果

徐小群 许多 吴蒸

聚焦解决模式在改善甲状腺癌手术患者围术期负性情绪和生活质量的应用效果

徐小群 许多 吴蒸

甲状腺癌是常见的内分泌系统恶性肿瘤，占全身恶性肿瘤的1%[1]，居头颈部恶性肿瘤的首位。一旦被确诊为恶性肿瘤，患者会产生巨大的心理压力，往往表现为恶性肿瘤患者最常见的消极情绪反应[2]。研究表明，甲状腺癌患者大多存在焦虑、抑郁等不良情绪，生存质量较低[3]。手术是治疗甲状腺癌的主要方法，患者在围术期容易出现失眠、多梦、食欲下降、认知功能减退、自信心不足等，根治术后容易并发喉痉挛、喉返神经损伤、手足抽搐、创口出血、甲状腺体位综合征等并发症，并需要终身服用甲状腺素片。聚焦解决模式是在积极心理学背景下发展起来的一种充分尊重个体、相信个体自身资源和潜能、给予希望的临床干预模式[4]。目前，该模式在国内外临床护理领域得到越来越多的关注。本院将聚焦解决模式应用到甲状腺癌根治术患者的围术期，取得了良好效果，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择本院2015年5至12月择期甲状腺癌根治手术患者80例，均符合甲状腺癌诊断与治疗标准[5]。排除标准：头痛、头晕史，高血压，胃炎，颈椎病，心血管系统、神经系统疾病等。按随机数字表法分为观察组和对照组，每组40例，观察组男13例，女27例，年龄29～71（40.9±6.10）岁；手术时间40～135（69.7±31.1）min；行患侧甲状腺腺叶切除术＋峡部切除术＋六区淋巴结清扫术26例，双侧甲状腺全切除术＋患侧六区淋巴结清扫术11例，甲状腺癌扩大根治术3例。对照组男15例，女25例，年龄25～62（39.21±6.11）岁；手术时间35～150（65.9± 25.7）min；行患侧甲状腺腺叶切除术＋峡部切除术＋六区淋巴结清扫术23例，双侧甲状腺全切除术＋患侧六区淋巴结清扫术15例，甲状腺癌扩大根治术2例。两组患者性别、年龄、手术时间及手术方式的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组患者手术均采用全身麻醉、气管插管方式。

1.2 方法 对照组按照甲状腺手术进行常规护理，观察组在常规护理的基础上给予聚焦解决模式护理，主要步骤为：描述问题，构建具体可行的目标，探查例外，给予反馈，评价进步。在患者围术期的不同阶段包括入院当天、术前1天、术后第3天和出院前1天，与患者进行每次10～15min的面对面交流，并当场记录谈话内容。

1.2.1 描述问题 入院后，病区责任护士积极主动向患者进行自我介绍，结合病史对患者进行评估，了解患者的心理状态，建立积极向上的乐观情绪战胜疾病，缓解负性情绪。手术室护士术前访视时，介绍手术室的环境，发放手术室有关宣传图片，告知患者及其家属甲状腺癌的治疗方法及效果，指导颈部体位锻炼，观看甲状腺癌手术录像，让患者对手术具有感性的认识。护士采用聚焦解决模式的关注方法询问患者“您学会了术后如何进行术后引流管自我护理了吗？”继而深入向患者讲解术后护理的要点，并介绍同一病房内成功护理的患者，督促其在病友的支持下不断增强战胜疾病的信心。

1.2.2 构建具体可行的目标 责任护士为患者构建术后护理的具体目标。假设患者现有的疾病及其存在的护理问题得以逐步解决后，患者的术后护理问题会发生哪些改变？例如，若术后您的一侧或双侧甲状腺被切除后，您的激素水平会发生哪些改变？需要哪些药物进行补充治疗？若术中您的一侧颈部淋巴结被清扫后，您需要进行颈部的康复训练吗？颈部康复训练的方法有哪些？每日训练的时间及次数是多少？若术后您的颈部有一根留置引流管，这根引流管需要留置几天？引流管留置期间，您和家人需要怎样观察引流管？若术后引流管内引流出大量新鲜的血液，您需要及时告知护士吗?术后多久可以进食？是直接进普食，还是先进一些流质再逐渐改变，最后进普食？医院组织病友联谊会，鼓励患者多参加社交活动，鼓励患者学会倾诉，学会自我减压。

1.2.3 探查例外 确立护理目标后与患者继续探讨术后发生哪些问题被其意外解决，引导患者深入探讨这些“意外”之下隐藏的一些科学护理方法。例如，您颈部的敷料有没有脱落下来？您当时是怎么处理的?您当时的处理合适吗？

1.2.4 给予反馈 护理人员与患者及其家属对对策实施的全过程进行探讨，搜集患者及其家属对以上计划实施的意见及建议。为正确评价患者的行为，采用“反馈与刻度化提问相结合”细化当下可能的前进目标。如您认为自己现在的舒适度可以评几分？您的创面愈合情况可以评几分？在患者给出评分后，先予以正面评价，以此增强患者实现目标的信心，发现他们为解决这一问题所付出的努力。通过交谈，及时指出他们在整体措施实施的过程中存在的不足，引导其及时进行纠正。教会患者及其家属以最佳的方法解决他们目前存在的健康护理问题。

1.2.5 评价进步 出院阶段，通过与患者及家属的交谈对其在住院期间所取得的整体效果进行评价，肯定其所取得的成绩。并为其出院后的康复阶段制定下一步可行性目标，鼓励患者及其家属继续努力，争取早日痊愈。

1.3 评价指标

1.3.1 焦虑自评量表（SAS） 采用Zung焦虑自评量表[6]，SAS由20个项目组成，包括心理感受和躯体症状两部分，以总分为统计指标并换算成标准分。采用1～4级评分，其中15个条目为正向评分题，依次评分为1、2、3、4分，另5个条目为反向评分题，依次评分为4、3、2、1分；将各题的得分相加为粗分，粗分乘以1.25，四舍五入取整数即得到标准分；标准分＜50分为正常，50～60分为轻度焦虑，60～70分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑。

1.3.2 抑郁自评量表（SDS） 采用美国杜克大学医学院Zung[7]1965年编制的抑郁自评量表（SDS），由20个问题组成。评定采用1～4制计分，评分时间为过去1周内。SDS的总分等于各条目得分之和，其中第2、5、6、11、12、14、16、17、18和20题为反序计分。各题的得分相加为总分，总分乘以1.25，四舍五入取整数即得到标准分。SDS的评定结果以标准分来定：＜50分为无抑郁、≥50分且＜60分为轻微至轻度抑郁、≥60分且＜70分为中至重度抑郁、≥70分为重度抑郁。

1.3.3 生活质量量表（QLQ）-C30 采用欧洲癌症研究和治疗组织（EORTC）研制的QLQ-C30中文版[8]。包括躯体功能、角色功能、认知功能、情绪功能和社会功能5个功能子量表，3个症状子量表（疲劳、疼痛、恶心呕吐），1个经济状况子量表和1个总体健康状况子量表（QL），共有30个条目。除第29和30个条目采用1～7分计分外，其余各条目均有代表4个等级的备选答案,以1～4分计分。其中功能子量表和总体健康状况得分越高，说明功能状况和生活质量越高；而症状和经济状况子量表得分越高，说明症状越多，生活质量越差。此量表经广泛专家论证，具有很好的信效度。

以上3种量表测评由专门培训过的医护人员执行，在规定时间内由患者自行填写，每种量表发放问卷80份，回收80份，有效问卷回收率为100%。

1.4 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件，计量资料以表示，两组比较采用t检验；计数资料以百分率表示，两组比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者干预前后焦虑、抑郁评分比较 见表1。

表1 两组患者干预前后焦虑、抑郁评分比较（分）

由表1可见，干预前，两组患者SAS评分、SDS评分差异均无统计学意义（t=0.51、0.05，均P＞0.05）。干预后，对照组患者SAS评分、SDS评分较干预前稍增加，但差异均无统计学意义（t=-0.867、-0.309，均P＞0.05）。观察组患者SAS评分、SDS评分较干预前降低，差异均有统计学意义（t=3.024、3.56，均P＜0.05）。

2.2 两组患者干预前生活质量评分比较 见表2。

表2 两组患者干预前生活质量评分比较（分）

由表2可见，干预前，两组患者在躯体功能、角色功能、认知功能、情绪功能、社会功能、症状（如疲倦、恶心呕吐、疼痛）、经济困难、整体健康状况等方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3 两组患者干预后7d生活质量评分比较 见表3。

表3 两组患者干预后7d生活质量评分比较（分）

由表3可见，干预后，除了经济困难方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者在躯体功能、角色功能、认知功能、情绪功能、社会功能、症状（疲倦、恶心呕吐、疼痛）及整体健康状况方面比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

3 讨论

甲状腺癌手术患者存在明显的心理异常，不仅表现出对疾病的恐惧、对治疗效果的期待，对手术的担忧，种种问题也使其焦虑、抑郁的情绪更为明显，也将影响围手术期的治疗效果，因此在护理上要采取相应的干预措施，改善患者的负性情绪与生活质量，是本研究的重点。

3.1 聚焦解决模式有利于缓解甲状腺癌手术患者围术期的焦虑、抑郁情绪 癌症患者常常会感到较大的心理压力，而抑郁和焦虑是患有癌症患者最易见到的消极情绪的应激反应，它既带有一般患者的心理特点，又带有癌症患者的心理因素[9]。这些消极情绪的反应对肿瘤患者治疗产生极大的影响，导致患者被动接受治疗，机体免疫功能下降，严重影响治疗效果，造成患者的复发增多，生存率下降。与其他癌症相比较而言，甲状腺癌算是一种病情比较缓和且较常见的肿瘤，主要以手术治疗为主。甲状腺癌患者的精神压力源于对肿瘤的恐惧、术后疼痛的困扰、家庭经济因素、家属态度等，特别是女性患者对术后颈部美观程度的担忧。因此护理上应注意：耐心对患者讲解甲状腺疾病的特点及预后，实施同伴教育，现身说法，与患者深度交流，进行心理疏通，帮助患者进行心理重塑，增加患者治病的依从性[10]。聚焦解决模式作为能有效解决患者心理问题的治疗模式，在国际护理领域得到众多学者的重视和关注[11]。本研究发现，干预前后，观察组患者的SAS评分及SDS评分差异有统计学意义，干预后，观察组与对照组在SAS评分及SDS评分方面比较差异亦有统计学意义。可见，聚焦解决模式可以有效缓解甲状腺癌患者围术期的焦虑、抑郁情绪。该模式通过护理人员与患者及其家属的有计划、有目标及充满正能量的深度访谈，大大提高了患者战胜疾病的信心及正面情绪，帮助患者改变对癌症的固有认识，打破“癌症是绝症，无法治疗”的错误观念，带领其在正确的方法及目标的引导下，以最快的速度，恢复身心健康。

3.2 聚焦解决模式提高了甲状腺癌根治术患者围术期的生活质量 生存质量是对人的躯体精神及社会适应能力进行全面评价的一项综合性健康指标，也是除存活率外评价癌症患者治疗效果最重要的指标[12]。负性情绪的反应极大地影响了肿瘤患者治疗和预后，造成肿瘤患者的免疫功能下降，不能主动配合治疗，影响治疗效果，导致患者生活质量下降，复发增加，生存率降低[13]。本研究发现，采用聚焦解决模式干预前两组患者在生活质量方面比较差异无统计学意义，实行聚焦解决模式后，除了处理经济困难方面比较差异无统计学意义，两组患者在躯体功能、角色功能、社会功能、认知功能、情绪功能、整体健康状况方面比较差异均有统计学意义。在症状方面如疲倦、恶心呕吐、疼痛方面两组得分较干预前升高，这是由于甲状腺手术时被动的体位会出现一系列并发症如:甲状腺术后体位综合征发生率44.6%[14]，主要表现为头颈背部疼痛、恶心呕吐等，采用聚焦解决模式后，观察组症状条目得分较对照组低。说明聚焦解决模式对甲状腺癌手术患者的干预是有效的。OLO-C30是国内外公认的客观评价生活质量的依据，目前已经广泛应用于评价肺癌、肝癌、胃癌、宫颈癌等肿瘤患者的生活质量[15]。聚焦解决模式，通过与患者及其家属的深度交谈，使患者掌握了甲状腺癌的相关知识，消除对疾病错误的认识，从而积极配合治疗。也让患者感受到其在住院期间能被高度关注，悉心照料，甚至有部分患者产生了一定的优越感。而这种优越感，在一定程度上影响着患者积极与医护人员配合，使各类医疗护理措施的执行率大大提高。

3.3 聚焦解决模式干预的临床意义 聚焦解决模式是一种临床干预模式，与传统模式相比，该模式使得护理过程更容易被患者接受，更容易激发患者主动参与自我管理。它是一种以患者为中心，通过护士与患者及其家属的多次交谈及心理干预，及邀请他们共同参与病友联谊会，反复多次的知识灌输及不断强化，大大提高了患者对自身疾病与相关护理知识的知晓率及掌握程度，督促其逐渐建立战胜疾病的信心，患者的围术期焦虑、抑郁情绪得以缓解，而在不断消除这些负性情绪的同时，患者更能够以一种积极向上的态度接受而不是抵制疾病健康护理的相关知识，提高其住院期间的生活质量。与传统护理模式相比，该模式在为患者提供护理帮助的同时，更倾向于在不同的阶段为患者及其家庭成员有计划地提供健康指导及精神支持，为其制定个性化的护理服务，最终实现提高护理质量，提升护理形象。

[1]杨翠梅.甲状腺癌根治术围手术期护理体会[J].齐齐哈尔医学院学报, 2013,31(5):838-839.

[2]任俊,甘维军,吴育云.心理干预对甲状腺癌患者焦虑及抑郁症状的效果评价[J].中国误诊学杂志,2011,11(4):3313.

[3]李一璐,魏薇萍.放射性核素131I治疗甲状腺癌患者心理护理现状与进展[J].齐鲁护理杂志,2012,18(9):39-41.

[4]段碧媛,兰丽梅,吴翠平.聚焦解决模式在脑卒中患者康复训练中的应用[J].解放军护理杂志,2013,30(14):31-33.

[5]马丽.甲状腺癌颈侧方淋巴结清扫术后早期淋巴漏的护理体会[J].中国医科大学学报,2013,4(9):854-855.

[6]汪向东,王西林,马弘.心理卫生评定量表手册[M].北京:中国心理卫生杂志社,1999:194-196.

[7]汪向东,王西林,马弘.心理卫生评定量表手册[M].北京:中国心理卫生杂志社,1999:235-237.

[8]万崇华,陈明清,张灿珍,等.癌症患者生命质量测定量表EORTC QLQ-C30中文版评介[J].实用肿瘤杂志,2005,20(5):353-355.

[9]心理干预对甲状腺癌患者焦虑及抑郁症状的效果评价[J].中国误诊学杂志,2011,11(4):3313.

[10]李素芳.改善甲状腺癌术后患者进食的护理对策[J].河南外科学杂志, 2015,21(2):131-132.

[11]江培兰,陈雪玲,蔡照红,胡纯子.聚焦解决模式在改善尿毒症患者负性情绪与生活质量中的价值[J].浙江医学,2015,14(5):25-26.

[12]Kendal K A,Kosek S R,Tanner K.Quality_of_life scones compared to objective measures of swallowing after oropharyngeal chemoradiation[J].Laryngoscope,2014,124(3):682-687.

[13]Buccherig.Depressive reactions to lung cancer are common and often followed by a poor outcome[J].Eur Respir J,1998,11 (1):173-178.

[14]梁宜,郭银笑,覃春荣.体位干预对影响甲状腺手术体位综合征发生的效果观察[J].国际护理学杂志,2011,30(6):860-861.

[15]吴芙蓉,李红.护理干预对宫颈癌患者术后化疗期间生活质量及依从性的影响[J].河北医学,2016,22(3):504-506.

2016-05-22）

（本文编辑：马雯娜）

温州市科技局课题（Y20140620）

325000 温州医科大学附属第一医院手术室

徐小群，E-mail：754892055@qq.com