耸肩法在PICC置管中的应用

孙玉梅 张琼

(1.三峡大学第二人民医院，湖北 宜昌 443000;2.湖北省宜昌市第二人民医院，湖北 宜昌 443000)



·基础护理·

耸肩法在PICC置管中的应用

孙玉梅1张琼2

(1.三峡大学第二人民医院，湖北 宜昌 443000;2.湖北省宜昌市第二人民医院，湖北 宜昌 443000)

目的 探讨耸肩法在外周静脉置入中心静脉导管(PICC)术中的作用。方法 选取2013年1月-2014年3月在我院接受PICC置管患者56例。随机分为对照组和观察组，各28例。对照组采取传统的置管体位操作，观察组在耸肩下进行置管操作。置管成功后拍胸片确定导管头端位置，比较两种方法的异位率。结果 共有7例患者发生导管异位，其中，对照组6例(21.43%)，观察组1例(3.57%)。观察组的发生率显著低于对照组(χ2=4.08，P=0.043 4)。结论 耸肩法能有效地降低在置管过程中PICC导管穿刺的异位率。

经外周静脉置入中心静脉导管； 耸肩穿刺法； 异位率； 护理

Peripherally inserted central catheter; Shoulder puncture; Ectopic rate; Nursing

经外周静脉置入中心静脉导管(Peripherally inserted central catheter, PICC)现已在恶性肿瘤静脉化疗患者中广泛应用。PICC导管头端位置在上腔静脉下1/3靠近右心房连接处为最佳[1]。而PICC导管异位是置管过程中发生率较高的并发症，即置管后导管头端不在上腔静脉内，其发生率为10%～60%。导管异位可发生在颈内静脉、头臂静脉、腋静脉、锁骨下静脉等部位[2]。其不仅使PICC的使用受到影响，还可能导致各种并发症的发生[3]，甚至需要进行二次置管，从而增加了患者的痛苦。我院从盲穿到B超引导下PICC置管，经过了10年的研究，总结出改变体位耸肩穿刺法，降低了导管异位发生率，提高了穿刺成功率，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月-2014年3月在我院接受PICC置管患者56例，随机分为对照组和观察组，各28例。其中，对照组男10例，女18例；年龄32～66岁，平均(46±5.8)岁；其中，乳腺癌10例、肺癌5例、胃癌4例卵、巢癌2例、喉癌2例、淋巴瘤3例、白血病2例。观察组男12例，女16例；年龄30～67岁,平均(45±4.6)岁；其中，乳腺癌8例、肺癌5例、结肠癌2例、直肠癌2例、胃癌2例、卵巢癌2例、喉癌3例、 淋巴瘤2例、白血病2例。两组患者在年龄、性别、病种方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组患者在B超引导下赛丁格尔穿刺技术行PICC置管。

1.2.1 用物准备 美国巴德公司单腔三向瓣膜PICC套件穿刺包及插管套件、B超机等。

1.2.2 置管流程 医生开出PICC置管医嘱，置管小组评估患者静脉条件，做好术前谈话。讲解置管目的、相关注意事项及配合，由家属或患者签署知情同意书。选择患者上臂行PICC置管(首选贵要静脉)，操作者先用超声探头找到贵要静脉，在该处皮肤上做标记，然后测量置管长度及穿刺侧手臂肘关节上10 cm的臂围长度。常规消毒穿刺点上下缘超过15 cm，穿手术衣，带无粉无菌手套，铺无菌巾，采用最大范围的覆盖以预防导管相关感染的发生。抽吸2%利多卡因1 mL，生理盐水40 mL，检查并预充PICC导管、接头、肝素帽及穿刺配件等。患者平卧穿刺侧手臂外展，在B超引导下，硬针穿刺成功见回血，持导丝入穿刺针內10～15 cm, 以确保导丝在血管内，撤出穿刺针、局麻、扩张穿刺点，沿导丝插入扩张器及插管鞘组件。

1.2.3 对照组 撤出导丝及扩张器，PICC导管从插管鞘中缓慢送入，当导管头端到达肩部位置时(大约导管送入15 cm)，采用偏头法，嘱患者抬头转向穿刺一侧，使下颌靠紧穿刺侧的肩部，阻止导管进入颈内静脉。将导管缓慢送到预计长度，抽回血顺利，操作者将10 mL生理盐水推入PICC导管，让患者倾听置管侧是否有流水声，若未听到，助手用B超探颈内静脉,当B超显示导管未进入颈内，即撤穿刺鞘及导丝，常规修剪导管、接肝素帽、冲洗及妥善固定。

1.2.4 观察组 撤出导丝及扩张器，PICC导管从插管鞘中缓慢送入，当导管头端到达肩部位置时(大约导管送入15 cm)。助手坐在患者床头正中位置，一手四指放在患者置管侧的腋下，拇指在肩峰的外缘，协助患者耸肩，使置管侧肩峰抬高8～10 cm。另一手五指略分开放在患者置管对侧下颌骨处，使患者向置管侧偏头、耳廓与肩峰贴紧，此时，锁骨与颈内静脉的夹角最小，将导管缓慢地送到预计的长度。其余方法同对照组。本操作中，助手由接受过专业PICC知识培训，并了解整个穿刺过程的护士承担，有娴熟的技术及丰富的经验，协助耸肩体位应坚持2～4 min。

1.3 观察指标 急诊胸片，观察导管的位置情况，计算导管异位的发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计分析。率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组有6例导管末端发生异位，其中5例末端在颈内静脉，1例在腋静脉，异位率为21.43%；观察组有1例导管末端发生异位，其末端在腋臂静脉，异位率为3.57%。见表1。

表1 两组患者PICC导管异位情况比较 例

3 讨论

3.1 PICC置管异位入颈内静脉的原因 PICC导管从贵要静脉进入，依次经过肱静脉入腋静脉、头静脉入锁骨下静脉、颈外静脉和颈内静脉入头臂静脉等四个静脉汇合口，最终到达上腔静脉。其中前三支静脉与主干的锐角较小，导管不易进入，而颈内静脉进入头臂静脉的角度相对较大，而导管为直头，因此上行时易误入颈内静脉[4]。

3.2 传统穿刺送管法的原理及不足 在PICC穿刺时嘱患者偏头，靠近穿刺侧的肩部，使锁骨下静脉与颈内静脉成一夹角，从而阻止导管进入颈内静脉。此方法虽然操作简单，但存在以下不足：(1)由于个体体型的差异性，颈部稍长、颈部活动度好的患者，能够配合达到理想要求的体位及夹角；而身体肥胖、颈部粗短、活动度差、颈椎病、颈部纤维化、儿童、恶液质、气管切开及依从性差的患者，常常不易配合，或配合不当、下颌靠不紧穿刺侧的肩部，达不到理想体位，致使导管头端易进入颈内静脉[5]。(2)送管过程中患者恐惧、紧张加之疼痛，造成肌肉僵硬、血管痉挛等导致送管失败。(3) 操作者在穿刺过程中因担心患者不能较长时间取于正确的体位，错过配合的时间而一直处于紧张、焦虑状态，也增加了导管异位的发生率。

3.3 耸肩穿刺法送管的原理及优势 本方法全程由助手担当配合者，助手坐在患者头部，不断地与患者交流、鼓励患者，分散其注意力，使患者身心放松。当导管送入15 cm左右时，助手一手四指放在患者置管侧的腋下，拇指在肩峰的外缘，另一只手五指略分开放在患者置管对侧下颌骨处，协助患者耸肩，要求置管侧肩峰抬高8～10 cm，借助手的双手力量，使肩峰与耳廓靠紧。此时，不仅减少了锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，而且使颈内静脉受压，导管不易进入颈内静脉。另外，从送管的趋势来说，耸肩穿刺法由于肩部抬高，穿刺部位高于心房水平，进入无名静脉的PICC管可依靠重力的作用，增加向下行进的几率，避免进入颈内静脉。更重要的是耸肩是依靠自身的内力，肩关节抬高，胸锁关节下降，PICC导管是从高处向下运行，由于重心的力量，有利于避开颈内静脉，而顺利达到上腔静脉，提高了穿刺的成功率，也易于配合。耸肩送管法不仅适合于颈部粗短、气管切开、体质虚弱、依从性差的患者，同时由于此法对颈部活动及身体胖瘦无特殊要求，还适用于其他任何患者。

[1] 王建荣,蔡虻,呼滨.输液治疗护理实践指南与实施细则[M].北京:人民军医出版社,2011:97.

[2] Schweickert WD,Herlitz J,Pohlman AS.A randomized,controlled trial evaluating post-insertion neck ultrasoundin peripherally inserted central catheter procedures[J].CritCare Med,2009,37(4):1217-1221.

[3] Dechicco R,Seidner DL,BrunC, et al.Tippositionof long-termcentral venous access devices used for parenteral nutrition[J].JPEN,2007,31(5):382-387.

[4] PICC置管两种送管方法对导管异位和患者舒适度的影响[J].护理与康复,2014,13(2):147-148.

[5] 龚萍，陈传英.一例PICC导管多次异位颈内静脉的处理经验[J].中国肿瘤外科杂志,2012,4(2):128-129.

孙玉梅(1974-)，女，湖北宜昌，本科，主管护师，护士长，从事内科护理及护理管理工作

张琼，E-mail：yczq36@126.com

R472,R473.73

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.17.021

2016-05-20)