病人加温系统与液体加温输入法对剖宫产产妇术中体温及麻醉后寒战的影响

曹海洋 李赫 罗超 曹梦如

(1.首都医科大学附属北京佑安医院手术麻醉科,北京 100069;2.中国中医科学院望京医院手术室,北京 100102)



病人加温系统与液体加温输入法对剖宫产产妇术中体温及麻醉后寒战的影响

曹海洋1李赫2罗超1曹梦如1

(1.首都医科大学附属北京佑安医院手术麻醉科,北京 100069;2.中国中医科学院望京医院手术室,北京 100102)

目的 探讨病人加温系统与液体加温输入法对剖宫产产妇术中体温及麻醉后寒战的影响。方法 选择ASAⅠ-Ⅱ级择期剖宫产手术患者90例，随机分为加温系统组(F组)，液体加温输入加温组(W组)及对照组(C组)每组30例。三组均行蛛网膜下腔麻醉(腰麻)。记录产妇的体温，麻醉后寒战的发生率和强度，及热舒适度模拟评分。结果 麻醉后20 min上肢体温增加最明显，且F组明显高于W组和C组(P<0.01)；麻醉后40 min机体核心温度下降最明显，且F组、W组明显低于C组(P<0.05)；麻醉后寒战的发生率F组、W组明显低于C组(P<0.05)，且F组高于W组(P<0.05)；热舒适度模拟评分三组差异无统计学意义(P>0.05)。结论 病人加热系统与液体加温输入法对防止剖宫产手术产妇术中低体温及降低麻醉后寒战有明显作用。

加温系统； 寒战； 剖宫产术； 护理

腰麻可抑制血管收缩和导致机体寒战反应，并使机体的核心温度与外周重新分布，从而影响机体的体温调节能力[1]，所以围术期低体温及寒战的发生率显著增加[2-3]。围术期低体温可能与寒战、术后伤口感染、免疫力下降、凝血功能障碍、心血管事件发生率增加及住院时间延长等有关[4]。寒战则使氧耗量、眼内压、颅内压增加，加重术后疼痛，影响监护信号的正常采集[5]。可见维持围术期体温正常具有十分重要的意义。笔者评估病人加热系统与液体加温输入法在防止剖宫产手术产妇术中低体温及麻醉后寒战中的作用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年10月-2015年10月择期行剖宫产手术的孕产妇90例，ASAⅠ-Ⅱ级，年龄22～35岁。排除标准：产妇有椎管内麻醉禁忌证、妊娠期高血压、前置胎盘、双胎妊娠、头部外伤史、甲状腺疾病、严重心肺疾病、术前核心温度≥37.5 ℃、孕周<38周或>42周、体质量<50 kg或>100 kg。纳入研究的90例产妇分组名单由计算机自动生成，每组按顺序编号，并置入密封不透明信封中，每组30例，当合格的研究对象同意纳入试验时，信封才能被打开，从而确定进入相应的研究组。三组分别为：通风加热系统加温组(F组)，液体加温输入加温组(W组)及对照组(C组)每组30例。本研究得到首都医科大学附属北京佑安医院医学伦理委员会批准，并与孕产妇及家属签署知情同意书。三组纳入研究的孕产妇年龄、身高、体质量、孕龄等一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)；手术时间、室温、麻醉平面、液体总入量及出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1和表2。

组别例数年龄/岁身高/cm体质量/kg室温/℃孕龄/dF组3027.9±6.11162.12±4.8972.58±12.3723.11±0.95266.8±5.6W组3028.11±5.78161.99±5.4273.43±11.9923.23±0.89267.5±5.1C组3028.21±6.11162.33±4.7971.99±12.9823.19±1.11268.1±4.9

组别例数麻醉平面液体总入量/mL失血量/mL手术时间/minF组30T4(T2-6)1139±138498±11547.9±15.9W组30T4(T2-6)1204±115455±13245.9±19.8C组30T4(T2-6)1198±201478±12946.9±20.8

1.2 方法 手术室温度维持在22～24 ℃。产妇入手术室后在前臂开放静脉通路，另一上肢监测无创动脉血压，常规监测脉搏、血氧饱和度、心电图。F组麻醉前15 min静脉输注10 mL/kg常温乳酸林格氏液，上半身采用病人加温系统(Warm Touch 温毯机型号：5900， CA 94588-8604，USA)加温，设定温度为42 ℃；W组麻醉前15 min静脉输注10 mL/kg存储于40 ℃温箱的乳酸林格氏液，上半身覆盖通风加热系统，但不接通电源；C组麻醉前15 min静脉输注10 mL/kg常温乳酸林格氏液，上半身覆盖通风加热系统，但不接通电源。三组均由同一位麻醉医师于侧卧位下同一腰椎间隙穿刺行蛛网膜下腔麻醉，麻醉药物均使用相同剂量的0.5%重比重布比卡因。腰麻完成后即刻采取子宫左倾卧位。

1.3 观察指标 记录产妇的体温，麻醉后寒战的发生率和强度，及热舒适度模拟评分。核心温度经鼓膜获得，温度由同一支耳温枪(格朗公司，中国深圳，产品编号：385507)采集，每次采集均为同一侧鼓膜，并取三次结果均值记录。上肢(上臂)温度用另一支温度仪(格朗公司，中国深圳，产品编号：1420691669)采集。温度分别在麻醉前及麻醉后每10 min采集，直至手术结束。针刺法确定麻醉平面，记录最高阻滞平面。寒战采用四级评分法(0=无，1=面部或颈部轻度震颤，2=一组以上肌群可见的震颤，3=全身寒战)。手术结束时采用热舒适度模拟评分(0=难以忍受的热，50=感觉热度刚好，100=极冷感觉)对每例产妇进行评价。

1.4 不良反应及处置 不良反应发生时报告医师并及时处理：低血压,SBP低于基础值30%或<10.7 kPa(80 mmHg)，心动过缓(HR<60次/min)，低体温(鼓膜<35 ℃)及恶心、呕吐。低血压发生时给予麻黄素；心动过缓发生时，给予阿托品治疗；疼痛评分≥4分时静脉给予芬太尼；寒战评分>2分时静脉给予曲马多；恶心、呕吐发生时给予托烷司琼。

2 结果

三组孕产妇的体温、麻醉后寒战的发生率和强度，及热舒适度模拟评分比较 麻醉后20 min时上肢体温增加最明显，且F组明显高于W组和C组(P<0.01)；麻醉后40 min时机体核心温度下降最明显，且F组、W组明显低于C组(P<0.05);麻醉后寒战的发生率F组、W组明显低于C组(P<0.05)，且F组高于W组(P<0.05)；热舒适度模拟评分三组差异无统计学意义(P>0.05)。见图1～3和表3。

注：F组与W组、C组比较，P<0.01(20 min时)。F组(1.9± 1.0)℃；W组(1.2± 0.6)℃；C组(0.6± 0.3)℃。图1 三组孕产妇上肢温度增加幅度曲线

图2 三组孕产妇寒战发生情况

表3 三组孕产妇寒战发生情况及热舒适度评分比较

注：W组与C组比较，P<0.05；W组与F组比较，P<0.05。

3 讨论

3.1 术中低体温产生原因及对机体的影响 手术过程中低体温的发生普遍存在，且对机体产生不利影响。研究[6]发现，当机体的核心温度低于36 ℃时，麻醉药物代谢时间延长，术后感染发生率、心脏并发症及住院时间增加，机体应激反应增强等。手术、麻醉中低体温的原因较多，一方面，手术、麻醉使机体的体温调节机制受损；另外，长时间暴露于手术室低温环境，大面积皮肤裸露，术中大量输液、输血，使用灌注液等多种因素，都可导致患者中心温度降低[7]。这些因素使得50%～80%的成年患者发生围术期低体温[8]。本研究中三组产妇机体核心温度都降低， C组甚至下降幅度超过0.6 ℃。

3.2 低体温与寒战的关系 寒战是手术、麻醉后常见并发症，围术期的发生率为5%～65%，尤其是腰麻时寒战的发生更加常见[1]。本研究中C组寒战的发生率高达53%。研究[5]发现，寒战可使机体氧耗量、出血量、乳酸增加，干扰电子监测设备信号采集。寒战产生的确切原因复杂多样，然而，低温是其重要因素之一[7]。腰麻时过高的麻醉平面与低体温的发生也密切相关[9]，且腰麻使寒战的阈值降低达0.6 ℃以上[10]。可见低体温与寒战都对手术患者产生不利影响，且共同作用大大增加了围术期并发症的发生，所以手术、麻醉中维持患者正常的体温十分必要。

3.3 病人加温系统对体温、寒战的影响 本研究中，F组上肢温度增加最明显，且核心温度下降幅度明显低于C组，可见病人加温系统对机体外部加温最有效，且同时能较好地维持机体核心温度。有研究[11]发现，减小机体核心温度和体表温度间温度梯度，可使机体温度的重新分布减少，核心体温的散失更少。剖宫产时病人加温系统加温单元覆盖于产妇上半身，不仅对机体表面直接加温，减少了体表与内部的温度差，同时，加温单元紧贴胸腔及颈部血管，加温效率较高，对核心温度的维持也十分有效。研究中对寒战的观察发现，F组的发生率及发生强度明显低于C组，可见病人加温系统在维持机体体温的同时还可减少术中寒战的发生。虽然F组上肢温度增加高于W组，但W组寒战发生率却更低，可能是由于核心温度变化对寒战的启动作用更强有关。

3.4 液体加温输入对体温、寒战影响 手术中输注大量低温液体可使机体热量大量丢失，机体核心温度降低，当输入1L冷冻液体或1U冷冻血制品后机体核心温度下降约0.25 ℃[12-13]。可见机体输入加温后的液体对维持术中核心体温十分重要，且输入38 ℃左右的液体能减少对血管壁的损伤。输入加温后的液体时，热量经过循环系统传导至机体各部位，在维持机体核心温度的同时，使体表与内部的温度梯度减小[13]。本研究中虽然W组上肢温度增加幅度不如F组，但F组核心温度下降曲线幅度高于W组，可能是由于输注加温后的液体直接而快速地进入循环系统，尽管体表温度的增加作用不如病人加温系统，但最大限度地减少了核心体温的散失，则加温效率更有效。同样W组寒战的发生率低于F组、C组。这些都表明液体加温输注方法在维持机体核心温度及预防寒战方面简单有效。与病人加温系统相比，液体加温输注方法可能更经济、更简便易行、更适合条件有限的医疗单位，但对于危重及需要容量控制的患者，可能该方法的作用变得有限。

3.5 对热舒适度的影响 本研究中三组热舒适度评分差异无统计学意义，可能与研究设计时客观干扰因素控制较好有关，如手术室温度维持在合适的范围，使C组产妇体温下降有限及寒战的发生强度较轻等。此外，可能也与手术时间、监测时间(术后未持续监测)及样本量等因素有关。

综上所述:病人加热系统与液体加温输入法对防止剖宫产产妇术中低体温及降低麻醉后寒战都有明显效果；病人加热系统在维持机体核心温度时作用虽不如液体加温输入，但其对体表加温作用更强；对于危重、长时间保温及需容量控制的患者，病人加热系统更具优势；液体加温输注方法更经济、简便易行。

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·知 识 角·

请举出消化系统疾病常用护理诊断范例。

答：常用护理诊断列举4例。(1)舒适的改变：疼痛：与消化性溃疡或急性胰腺炎或急性胃肠炎或肿瘤有关。(2)排便异常：腹泻或便秘：与肠炎或痢疾或溃疡性结肠炎或肠结核有关。(3)体液不足或有体液不足的危险：呕吐或腹泻：与胃肠道疾病有关。(4)营养失调，低于机体需要量：与肠炎或消化性溃疡或肝硬化有关。

——摘自《护士继续教育手册》

Study of the effect on body temperature and post-anesthesia shivering by patient warming system and patients liquid heating system for cesarean section maternal

Cao Haiyang1, Li He2, Luo Chao1, Cao Mengru1

(1.Dept.ofOperatingRoom,BeijingYouanHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100069; 2.Dept.ofOperatingRoom,WangjingHospitalofCATCM,Beijing100102)

Objective To study the effect on body temperature and post-anesthesia shivering by patient warming system and patients liquid heating system for cesarean section maternal. Methods A double-blind randomized controlled study was conducted in 90 women (ASA physical status I -Ⅱ) scheduled for elective cesarean section under spinal anesthesia. Patients were randomly divided into three equal groups：group F received warmed intravenous fluid. group W patients were actively warmed by patient warming system. group C was the control group. Core temperature (tympanic membrane) and the skin temperature of arm and the shivering were measured and recorded.Results The arm temperature at 20 min exhibited a greater increase in group F than group W and group C (P<0.01). The core temperature at 40 min significantly decreased in groups F and W than group C (P<0.05). The incidence and intensity of shivering in group F and group W were significantly lower than that of group C (P<0.05), and the incidence of shivering in group W was lower than group F (P<0.05). Thermal comfort scores was no significant difference among the three groups.Conclusion Patient warming system and warmed intravenous fluid during cesarean delivery under spinal anesthesia prevents hypothermia and shivering.

Warming system; Shivering; Cesarean section; Nursing

曹海洋(1983-)，女，本科，主管护师，从事临床护理工作

曹梦如，E-mail：cmryayy@sina.com

R473.71,R719.8

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.17.005

2016-03-07)