并发非酮症高渗的高血压性脑出血循证护理研究

周亚民，蔡文霞，于明

（江苏大学附属医院，江苏镇江212001）

并发非酮症高渗的高血压性脑出血循证护理研究

周亚民，蔡文霞，于明△

（江苏大学附属医院，江苏镇江212001）

目的从护理角度前瞻性地探讨高血压性脑出血诊疗水平的提高对降低患者非酮症高渗并发症和单病种费用的影响。方法选取2014年1月至2015年6月该院收治的经头颅CT诊断为脑出血，且既往有高血压病史的患者471例，将其随机分成循证护理模式组（226例）和传统护理模式组（245例），比较2种治疗模式的有效率、高渗并发症发生率及治疗费用。结果循证护理模式组治疗有效率、高渗并发症发生率及治疗费用分别为84.96%、10.62%、7 432元明显低于传统护理模式组76.33%、17.14%、10 190元，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论运用循证护理模式能提高高血压性脑出血的诊疗水平，降低患者合并非酮症高渗的发生概率，同时也能降低治疗费用。

高血糖高渗性非酮性昏迷；颅内出血，高血压性；护理

高血压性脑出血是临床常见病之一[1-2]，部分患者在病程中常合并高渗状态，即非酮高糖高钠高渗状态（NHHHS），该类患者的致残率和死亡率均较高[3]。江苏大学附属医院神经内外科在循证护理的模式下，采用随机对照试验（RCT），从护理角度前瞻性地探讨了高血压性脑出血诊疗水平的提高对降低患者高渗并发症的发生及单病种费用的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年1月至2015年6月本院经头颅CT诊断为脑出血，且既往有高血压病史的住院患者471例，其中男269例，女202例；基底节区出血266例，丘脑113例，大脑半球45例，小脑24例，脑干23例。将入选的脑出血患者随机分配到循证护理模式组（226例）和传统护理模式组（245例）中。本研究方案经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意本研究并签署同意书。两组患者在年龄、性别、入院病情及手术患者所占比例等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05 ）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 高渗状态的判定所有患者在入院时即检查电解质、肾功能、血糖、尿糖、尿酮，治疗期间按病情需要重复以上检查，每周复查2～3次，血浆渗透压计算公式：血浆渗透压=2（Na++K+）+葡萄糖+尿素氮，高于310 mmol/L为高渗血症。

1.2.2 循证护理实施步骤（1）确定临床实践中的问题，将其特定化、结构化：高渗、高血糖、高钠、高钾。（2）根据所提出的问题进行系统的文献查询，以寻找来源于研究领域的实证：通过查询相关文献数据库，例如Medline、CINAHL、Cochrane libray、CNKI系统地寻找国内外关于高渗方面的文献，特别是有关脑出血患者合并高渗方面的研究。（3）对科研实证的有效性和实用性进行审慎评审：对所有有关高渗研究系列文章进行评审，从证据的真实性、可靠性、临床价值及实用性做出具体评价，得出确定结论。（4）应用最佳证据与临床专门知识和经验、患者需求相结合，做出护理计划：总结护理人员以往高渗护理的经验，获取该病房患者的流行病学特点方面的资料，寻找有关高渗的定性研究，结合科研结论，制订护理计划。（5）实施护理计划，并进行具体的分析和评价，总结经验，达到提高认识，促进学术水平和护理质量的提高。

1.3 统计学处理应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较循证护理模式组高血压性脑出血的高渗并发症控制有效率84.96%（192/226）优于传统护理模式组76.33%（187/245），差异有统计学意义（χ2=2.382，P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗效果比较[n（%）]

2.2 两组患者合并高渗状态发生率比较循证护理模式组患者脑出血合并高渗状态的发生率[10.62%（24/226）]明显低于传统护理模式组[17.14%（42/245）]，差异有统计学意义（χ2=4.1，P＜0.05），见表3。

表3 两组患者合并高渗状态发生率比较[n（%）]

2.3 两组患者护理模式治疗方案的成本与效果比较

循证护理模式组治疗脑出血所发生的费用明显低于传统护理模式组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者护理模式治疗方案的成本与效果比较

3 讨论

循证护理模式是起源于20世纪90年代一种崭新的护理观念，其本质是在客观、明确、运用最新证据的基础上开展护理工作，向以最佳证据为基础的现代护理方向发展[4]。循证护理以护理研究为依据，结合临床实践，改变了临床护士以经验和直觉为主的习惯和行为[5]。循证护理鼓励护士积极参与医疗干预；发现护理问题并及时解决问题；发展并使用标准语言来描述问题、干预和结果[6]。循证护理是从经验型走向科学型的护理，可以明显地降低临床各种疾病并发症的发生，从而更好地促进疾病的恢复[7-9]。

在临床实践中，部分高血压性脑出血患者会并发高渗状态，其主要与以下5个因素密切有关。（1）应激导致高血糖发生：急性脑出血后身体处于应激状态[10]，交感神经兴奋使儿茶酚胺大量释放，引起糖原分解、抑制胰岛素和增加胰高血糖素，导致血糖和血渗透压增高[11-12]。（2）下丘脑功能变化：脑出血发生后，下丘脑直接或间接受到影响，促使肾上腺皮质分泌激素增多，进而促进葡萄糖异生，肾上腺皮质激素与肾上腺素、胰高血糖素和生长激素共同促进血糖升高；而高血糖又可促使ATP酶受到抑制，引发血-脑脊液屏障开放，加重脑水肿[13-14]。同时，下丘脑-垂体轴受损，引起血管升压素分泌减少，导致水电解质平衡紊乱，出现高血钠[11-12]。（3）药物因素：用药不当及不适当使用高糖液体、脱水剂、利尿剂、激素等，也可使机体处于高渗状态[15]。（4）体内水分丢失增多：限制补液、高热、大量出汗、经皮肤失水、气管切开、过度通气及经呼吸系统失水，又未得到及时补充[16]。（5）肾功能不全：尿素氮、肌酐增高可致血浆渗透压升高[17]。

脑出血患者并发高渗状态，可以引起脑和周身脏器发生不可逆的损害：（1）高渗使脑细胞和突触皱缩，神经纤维脱髓鞘，使神经细胞和神经纤维变性[18]；（2）血浆渗透压升高、电解质紊乱、血容量减少等因素会促使脑和其他脏器缺氧进一步加重，若此时间持续较长则部分患者会发生循环障碍，也可伴氮质血症，甚至导致急性肾功能障碍，或在原发病基础上形成多脏器功能衰竭。因此，一旦脑出血患者并发高钠、高糖、高渗状态，则患者病死率高[19]。

因此，作者将循证护理运用到高血压性脑出血评估和诊疗的全过程，以求最大限度地降低高渗并发症的发生。本研究结果显示，该种护理模式的实施，确实可以明显降低高血压性脑出血高渗并发症的发生率和死亡率，同时也降低了患者的住院费用。在循证护理的实施过程中，主要观察要点包括以下5个方面。（1）意识障碍：细胞内外脱水可引起中枢神经系统的症状，严重者导致患者出现意识持续模糊或狂躁。（2）皮肤干燥：如患者脱水，则会出现口唇干裂，腋窝和腹股沟等处的皮肤干燥，捏起患者胫前皮肤易形成皱折、放开恢复缓慢。（3）体温升高：如患者持续高热无汗或物理和药物降温很难奏效，也在一定程度上提示患者体内水分的缺乏。（4）实验室检查：如患者血液浓缩，血细胞、血细胞比容、血红蛋白值会增高，血清钠、血清氮可明显增高，尿比重也会增高，这些实验室检测结果的异常反映出患者体内处于脱水，甚至高渗状态。（5）静脉采血或输液：采血时回血不畅，用力回抽时感觉血液黏稠，液体输注速度减慢时针头容易阻塞，这些也提示患者可能存在脱水。

另外，作者认为预防高血压脑出血合并高渗状态的发生，需通过医生和护士的共同努力。（1）医护合作领域：①护士认真听取医生对疾病发生、发展、转归的分析，同时在护理实践中辅助、校正医疗行为。②在诊疗过程中采用以高血压脑出血为主的综合治疗。③以预防为主，杜绝医源性因素导致的高渗，特别是应用甘露醇时，要适量、谨慎。④及时纠正高渗、高糖造成的细胞内脱水状态。（2）护理领域：①提倡在脑出血发病或手术后12 h从胃肠道补充液体、营养，记录液体出入量；对昏迷患者，应采用留置胃管，必要时给予胃造瘘；胃管补液要定时、定量，以每小时注入38～39℃温开水100～200 mL为宜，每次注水时应抽吸胃液检查胃管是否在胃中，观察患者是否有胃潴留和胃扩张现象，保持大便通畅；了解患者的流行病学特点及膳食习惯，制定科学的营养供给。②及时清除呼吸道分泌物，以防止口腔炎、吸入性肺炎的发生。③严密观察生命体征的变化，根据病情定时监测血糖、尿糖、电解质、二氧化碳结合力、血尿素氮，详细记录24 h出入水量。④高血糖处理，在脑出血常规治疗基础上给予小剂量中性胰岛素静脉滴注，对于血糖大于13.3 mmol/L的患者先静脉注射10 U中性胰岛素，之后以小于5 U/h的速度静脉滴注中性胰岛素，当血糖降至13.3 mmol/L时开始补充5%葡萄糖，此种方法无效时可酌情采用血液透析疗法及其他治疗。

综上所述，循证护理在高血压性脑出血患者诊疗中的应用，可以明显降低高渗并发症的发生率和住院费用，值得在临床中推广应用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.23.048

B

1009-5519（2016）23-3700-03

2016-05-31）

△通讯作者，E-mail：yuming7251@163.com。