尿石通治疗输尿管结石及输尿管镜钬激光碎石术后残留结石的临床疗效

李震东 傅琦博 吕坚伟 顾寅珺 蒋 晨 邱 丰

(上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿外科 上海 200127)



尿石通治疗输尿管结石及输尿管镜钬激光碎石术后残留结石的临床疗效

李震东 傅琦博 吕坚伟△顾寅珺 蒋 晨 邱 丰

(上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿外科 上海 200127)

目的 研究尿石通治疗输尿管结石及输尿管结石钬激光碎石术后残留结石的临床疗效。方法 保守治疗:选取2013年1月至2015年12月门诊治疗的输尿管结石患者共4869例,随机分组。治疗组予以口服尿石通,对照组口服坦洛新,空白组不使用药物,治疗2周后比较各组间结石排出率及治疗有效率。术后辅助治疗:选取2013年1月至2015年12月行输尿管镜下钬激光碎石术的输尿管结石患者共662例,随机分组。治疗组术后予以口服尿石通,对照组口服坦洛新,空白组不使用药物,术后2周比较3组结石清除率。结果 保守治疗:共入组患者3 193例,输尿管上段结石,治疗组结石排出率明显高于对照组及空白组(P<0.05),其中6 mm以下结石治疗有效率无统计学差异(P>0.05),6～10 mm的结石治疗有效率治疗组明显高于对照组及空白组(P<0.05);输尿管下端结石:治疗组及对照组结石排出率明显高于空白组(P<0.05),其中6 mm以下结石治疗有效率差异无统计学意义(P>0.05),6～10 mm的结石治疗有效率治疗组及对照组明显高于空白组(P<0.05)。术后辅助治疗:共入组患者482例,输尿管上段结石综合治疗后,治疗组结石清除率明显高于对照组及空白组(P<0.05),输尿管中下段结石综合治疗后各组间结石清除率差异无统计学意义(P>0.05)。结石<10 mm治疗后,3组间结石清除率差异无统计学意义(P>0.05),结石>10 mm治疗后,治疗组结石清除率明显高于对照组及空白组(P<0.05)。结论 尿石通可治疗全程输尿管结石,提高结石排出率,输尿管镜下钬激光碎石术后辅以尿石通治疗可提高结石清除率,安全可靠,值得临床推广应用。

尿石通; 结石,输尿管; 钬激光; 输尿管镜

输尿管结石是临床常见的泌尿科疾病之一,目前临床上多采用体外震波碎石术、输尿管镜取(碎)石术、腹腔镜下输尿管切口取石术、开放手术、药物治疗等方法进行治疗。近年来,随着泌尿系结石的不断研究,治疗泌尿系结石的药物不断增多,且许多药物既可以用于结石的保守治疗,也可以用于外科手术后的辅助治疗。尿石通制剂作为仁济医院自主研制的药剂,临床使用取得了满意的疗效,为证实其疗效。本研究将尿石通用于输尿管结石的保守治疗及输尿管镜钬激光碎石后的辅助治疗,均获得了满意的结果。

资 料 和 方 法

保守治疗 选取2013年1月至2015年12月上海交通大学医学院附属仁济医院南院泌尿外科门诊治疗的输尿管结石患者共4 869例。

入组标准 (1) 年龄20～70岁,经CT明确诊断的单侧输尿管结石,结石长径小于10 mm,病程不超过2周;(2) 有发作时肾绞痛表现,有或无肉眼血尿症状;(3) 患肾功能正常,如有肾积水,则肾积水程度小于20 mm。

排除标准 (1) 单侧多发结石;(2) 单侧行体外震波碎石术大于2次;(3) 上尿路解剖异常如输尿管扭曲、狭窄;(4) 结石并发可疑上尿路肿瘤;(5) 血液疾病,严重的心血管疾病,传染病活动期,妊娠期,精神病史,合并感染等。

剔除标准 治疗后出现不良事件者,治疗期间出现感染症状者,未按时复诊者,转手术治疗者。

分组标准 按结石大小分:结石长径≤6 mm,结石长径为6～10 mm(不含6 mm);按结石位置分:输尿管上段结石,输尿管中段结石,输尿管下段结石;按就诊时间(周次)随机分组:周次为3的整数者列入治疗组,周次除以3余数为1者列入对照组,周次除以3余数为2者列入空白组。

治疗方法 治疗组予口服尿石通30 mL (bid),对照组予口服坦洛新0.2 mg (qd),空白组不用药。所有患者按治疗期间每天饮水2 500～3 000 mL,并记录饮水量。治疗2周后复查CT、尿常规,比较各组间结石排出率及治疗有效率。治疗期间出现急性肾绞痛时,予以特耐肌注对症治疗,疗程不间断。

疗效标准 治愈:经治疗后临床症状消失,复查CT明确结石排出,肾积水缓解;有效:治疗后临床症状消失,复查CT结石位置下降大于2 cm,肾积水改善,可继续保守治疗;无效:治疗后临床症状无改善,复查CT结石位置无明显改变,肾积水无改善或加重,不建议继续保守治疗。

术后辅助治疗 选取2013年1月至2015年12月我院泌尿外科收治的输尿管结石患者共662例。

入组标准 年龄20～70岁,经CT明确诊断的单侧输尿管结石,结石长径为6～15 mm,病程不超过3月,符合输尿管镜下钬激光碎石术适应证。

排除标准 (1) 单侧多发结石;(2) 上尿路解剖异常如输尿管扭曲、狭窄;(3) 结石并发可疑上尿路肿瘤;(4) 血液疾病,严重的心血管疾病,传染病活动期,妊娠期,精神病史,合并感染等。

剔除标准 治疗后出现不良事件者,术后未按时复诊者。

分组标准 按结石大小分:结石长径a=6～10 mm (含10 mm),结石长径a=10～15 mm (不含10 mm);按结石位置分:输尿管上段结石,输尿管中段结石,输尿管下段结石;按就诊时间(周次)随机分组:周次为3的整数者列入治疗组,周次除以3余数为1者列入对照组,周次除以3余数为2者列入空白组。

治疗方法 所有患者由同一名手术医师行输尿管镜下钬激光碎石术,术后常规留置F5双J管,治疗组术后予口服尿石通30 mL (bid),对照组给予口服坦洛新0.2 mg (qd),空白组不予以药物治疗,药物治疗均于手术日晚为首次用药。同时所有患者按治疗期间每天饮水2 500～3 000 mL,并记饮水日记。术后2周复查CT,比较各组间结石有效清除率及术后感染发生率。

疗效标准 结石≤4 mm为残余碎片,结石>4 mm为结石残留,定义无结石残留或残余碎片≤1枚为有效清除,结石残留或残余碎片≥2枚为无效清除(难以通过拔除双J管时排出结石)。

结 果

输尿管结石的保守治疗 保守治疗共入组患者3 193例,男性1 925例,女性1 268例,所有患者术后日均饮水量均大于2 500mL。组间患者年龄、性别及日均饮水量的差异,均无统计学意义(P>0.05,表1)。

表1 保守治疗患者的临床资料比较

(1)Comparison among the groups,P>0.05.

保守治疗2周后复查CT,比较3组间结石清除率及治疗有效率。(1) 输尿管上段结石。结石≤6 mm,结石清除率比较,治疗组明显优于其他两组(P<0.05),对照组与空白组比较无明显差异;治疗有效率比较,3组间差异无统计学意义(P>0.05)。结石为6～10 mm,治疗组结石清除率、治疗有效率均优于其他两组,而对照组与空白组比较均无明显差异。(2) 输尿管中段结石。结石≤6 mm,结石清除率比较,治疗组明显优于其他两组(P<0.05),对照组与空白组比较无明显差异;治疗有效率比较,3组间差异无统计学意义。结石为6～10 mm,治疗组结石清除率优于其他两组,而对照组与空白组间比较均无明显差异;而治疗有效率比较,治疗组虽然优于其他两组,但差异无统计学意义;(3) 输尿管下段结石。结石≤6 mm,结石清除率比较,治疗组及对照组明显优于空白组(P<0.05),治疗组与对照组比较差异无统计学意义,治疗有效率比较,3组间差异无统计学意义。结石为6～10 mm,结石清除率比较,治疗组优于其他两组(P<0.05),对照组优于空白组(P<0.05);治疗有效率比较,治疗组优于空白组(P<0.05),但治疗组与对照组、对照组与空白组间比较差异无统计学意义(表2)。

表2 输尿管结石保守治疗疗效的比较

(1)Treatment groupvs. the other groups,P<0.05;(2)Blank groupvs. the other groups,P<0.05.

输尿管结石的术后辅助治疗 术后辅助治疗共入组患者482例,男性308例,女性174例,所有患者术后日均饮水量均大于2 500 mL。3组间患者年龄,性别及日均饮水量差异均无统计学意义(表3)。所有患者均未发生严重的并发症,部分患者术后出现血尿,拔除D-J管后均好转。

表3 结石治疗患者临床资料

术后2周复查CT,比较3组间结石清除率。结石定位:输尿管上段结石,尿石通组结石清除率明显高于坦洛新组及空白组(P<0.05);输尿管中下段结石,3组间结石清除率差异无统计学意义。结石大小:结石为6～10 mm,3组间结石清除率差异无统计学意义,结石为10～15 mm,尿石通组结石清除率明显高于空白组(P<0.05),虽优于对照组但差异无统计学意义(表4)。

表4 结石有效清除率比较

(1)Treatment groupvs. the other group,P<0.05;(2)Treatment groupvs.blank group,P<0.05.

讨 论

泌尿系结石是泌尿科的常见病,我国发病率为1%～5%,南方高达5%～10%,占住院患者的25%[1]。目前治疗泌尿系结石的方法主要有体外震波碎石术、经尿道输尿管镜碎石取石术、经皮肾镜碎石取石术、腹腔镜及开放手术、药物排石等治疗方法。

药物排石的机制是服药后尿液中某种成分出现或增多,其破坏结石内在黏附力和致密度,同时促进输尿管蠕动、尿液稀释,加上尿液冲刷作用最终将碎裂结石排除。

输尿管镜下碎石取石术具有创伤小、无石率高的优点,但因碎石操作时激光的冲击力,而且为了得到清晰的视野,碎石操作加压生理盐水冲洗,所以结石移位难以避免,因此也增加了结石残留的风险。

我国中医药制剂用于排石治疗有着悠久的历史,中医学认为泌尿系结石的主因是湿热蕴结、气滞血瘀、故宜以清热利湿、行气通瘀、通淋排石法则[2]。尿石通的主要成分是金钱草、海金沙、茯苓、车前草、茼麻子、木通、丝瓜络、鸡内金、枳实、牛膝等[3-4]。金钱草全草含生物碱、黄酮甙、酚类等成分,其主要成分三萜醇配糖体,能增加大鼠的尿量和枸橼酸盐的排泄,减少尿钙和尿草酸的排泄,有效地抑制草酸尿石的形成[5]。车前草具有通淋排石、清湿热的作用,它可使尿量增加,输尿管蠕动增强,从而促使结石排出。化学分析表明车前草主要成分齐墩果酸有活泼的官能团双键、羧基及羟基,这些与体内的醇、酚、胺类等毒性物质有很强的结合力,使得毒性物质失去活性而酶活性得到恢复[6],肾功能得到一定程度的恢复,有利于结石排出。牛膝有扩张管腔平滑肌、增强尿路蠕动、松解和促进结石下移的功效,而且能促进肾组织中淋巴细胞的浸润,减轻肾实质充血、水肿及肾小管细胞损伤、变性、坏死,有抗炎、镇痛及活血作用[7]。海金沙使输尿管蠕动频率加快,尿量增加;茯苓、苘麻子、木通有利水渗湿、清热利尿功效[8]。鸡内金可促使碱性条件下的尿路结石溶解,具有利水通淋和排石消坚之功效[9]。因此,尿石通可用于全程输尿管结石的治疗。坦洛新为选择性α1肾上腺素受体阻滞剂,通过抑制输尿管下段平滑肌中的α1受体,缓解输尿管痉挛,促进结石排出,所以坦洛新治疗输尿管中上段结石效果不明显。

本研究结果与之类似,输尿管上段结石的保守治疗中治疗组的结石排除率明显优于对照组及空白组(P<0.05);而输尿管下段结石的保守治疗中,治疗组和对照组结石排除率明显优于空白组(P<0.05),治疗组与对照组之间无明显差异。输尿管上段结石的术后辅助治疗中,治疗组的结石清除率明显高于对照组和空白组(P<0.05),而输尿管下段结石因结石清除率原本就较高,故治疗组虽有提高,但与对照组、空白组比较差异无统计学意义。

从结石大小来看,小于6 mm的结石由于自排率较高,保守治疗有效率比较,3组间差异无统计学意义(P>0.05),但输尿管中上段的结石排出率,治疗组优于对照组及空白组(P<0.05),由此说明尿石通可促进结石提前排出;6～10 mm的结石自排率相对偏低,在输尿管上段及下段结石经保守治疗后的结石排出率及治疗有效率方面,治疗组均显著优于空白组(P<0.05)。结石的术后辅助治疗中,输尿管镜技术处理10 mm以下结石的清除率较高,故3组间比较结石清除率无统计学意义(P>0.05),但对于10 mm以上的结石,辅以尿石通治疗后,结石清除率明显高于对照组和空白组(P<0.05)。

输尿管中段6～10 mm结石的保守治疗,虽然治疗组的结石排出率及治疗有效率均优于对照组及空白组,但差异无统计学意义,可能与样本量偏低相关,有待于进一步研究。总体而言,尿石通可治疗全程输尿管结石,提高结石排出率,输尿管镜下钬激光碎石术后辅以尿石通治疗可提高结石清除率。尿石通对于输尿管结石的治疗具有较好的疗效,安全可靠,值得临床推广应用。

[1] 那彦群,叶章群,孙颖浩,等.中国泌尿外科疾病诊断与治疗指南2014版[M].北京:人民卫生出版社,2013:129.

[2] 许礼伟.中西医结合治疗泌尿系结石350例临床体会[J].西部中医药,2012,25(7):75-76.

[3] 谢志强,武日平,郭汉基,等.尿石通丸治疗PCNL术后残石86例疗效观察[J].新中医,2014,46(5):126-128.

[4] 张昱,朱文涛,薛培,等.尿石通丸治疗输尿管结石疗效的Meta分析[J].世界中西医结合杂志,2015,10(3):297-299.

[5] 赵汉金,仲云.石淋汤治疗泌尿系结石118例[J].山东中医杂志,2008,27(8):521.

[6] 赵俊.从齐墩果酸的结构分析抗细胞损伤的作用机制[J].中草药,1998,12:844.

[7] 高昌琨,高健,马如龙,等.牛膝总皂苷抗炎、镇痛和活血作用研究[J].安徽医药,2003,7(4):248.

[8] 丁敬远,单涛,林仲放,等.3日短程中药排石方案治疗肾结石临床研究[J].上海中医药杂志,2010,44(2):50.

[9] 秦继,张世俊,方厚贤.四金大补阴汤治疗泌尿系结石40例[J].陕西中医,2013,34(3):323-324.

The clinical effects of Niaoshitong on ureteral calculi and residuary ureteral calculi after holmiumlaser lithotripsy through ureteropyeloscopy

LI Zhen-dong, FU Qi-bo,LYU Jian-wei△, GU Yin-jun, JIANG Chen, QIU Feng

(DepartmentofUrology,RenjiHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200127,China)

Objective To evaluate the clinical effects of Niaoshitong on ureteral calculi and residuary ureteral calculi after holmiumlaser lithotripsy through ureteropyeloscopy. Methods Conservative treatment:4 869 patients with ureteral calculi received outpatient treatment during Jan.,2013 to Dec.,2015 were randomly divided into 3 groups.The treatment group was treated by Niaoshitong,the control group was treated by Tamsulosin,while the black group was treated without any drugs.The dearance rate of ureteral calculi and theraputic effectiveness was compared between 3 groups after two weeks therapy.Postoperative adjuvant therapy:662 patients with ureteral calculus under went holmium laser lithotripsy through ureteropyeloscopy were randomly divided into 3 groups.The treatment group was treated by Niaoshitong,the control group was treated by Tamsulosin,while the black group was treated without any drugs.The calculi clearance rate was compared between three groups after two weeks therapy. Results In the patients received conservative treatment,for upper ureter calculi,the calculi discharge rate of treatment group was obviously better than that of the control group and the blank group (P<0.05).There was no statistical difference among the 3 groups in theraputic effectiveness of calculi<6 mm,while it was statistical ly better in the treatment group than that in the control group and the black group when calculi were 6-10 mm (P<0.05).For lower ureter calculi,the dearance rate of treatment group and control group were obviously better than that in the blank group (P<0.05),There was no statistical difference (P>0.05) among the 3 groups in theraputic effectiveness of calculi<6 mm,while it was statistical ly better in the treatment group and the control group than that in the black group when calculi were 6-10 mm (P<0.05).In the patients received postoperative adjuvant therapy,the clearance rate in the treatment group was obviously better than that in the control group and the blank group (P<0.05) calculi,while there was no statistical difference among the 3 groups when the calculi were in the middle or lower segment of the ureter.Meanwhile,there was no statistical difference among the 3 groups when the calculi was 10 mm below,but when the calculi was 10 mm above the clearance rate in the treatment group was obviously better than that in the control group and the blank group (P<0.05). Conclusions Niaoshitong can be used to treate for the calculi in the whole ureter to increase the dearance rate.It can also as an auxiliary way of holmiumlaser lithotripsy through ureteropyeloscopy to improve the clearance rate of calculi.It is safe,reliable and worthy of clinical popularization and application.

Niaoshitong; ureteral calculi; holmiumlaser; ureteropyeloscopy

R691.4

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2016.06.007

2016-03-10;编辑:沈玲)

仁济医院横向课题(RJKY15-05)

△Corresponding author E-mail:ljwass@126.com

*This work was supported by the Crosswise Project of Renji Hospital (RJKY15-05).