盆腹腔手术史对腹腔镜手术质量以及盆腹腔粘连的影响

袁浩鑫，张三元

1.山西医科大学第一临床医学院，山西太原 030001；2.山西医科大学第一医院妇科，山西太原 030001

盆腹腔手术史对腹腔镜手术质量以及盆腹腔粘连的影响

袁浩鑫1，张三元2

1.山西医科大学第一临床医学院，山西太原 030001；2.山西医科大学第一医院妇科，山西太原 030001

目的 探究有盆腹腔手术史的患者对再次腹腔镜手术的影响。方法 整群选取并回顾分析2014年1月—2015年12月期间在该院行腹腔镜手术的患者1 843例，其中420例(22.79%)患者既往有盆腹腔手术史(研究组)，1 423例(77.21%)患者无盆腹腔手术史(对照组)。比较两组患者腹腔镜手术情况。 结果 研究组粘连发生率为71.9%，明显高于对照组的7.52%，组间比较差异有统计学意义（P＜0.01）；既往盆腹腔手术类型、次数及手术方式对盆腹腔粘连的发生率及粘连程度有明显的影响；研究组脐上穿刺发生率和中转开腹率分别为22.86%和0.71%，明显高于对照组的3.3%和0.14%，组间比较均差异有统计学意义（P＜0.01）；研究组患者并发症发生率、手术时间、术中出血量及住院时间分别为0.71%、（90.52±8.74）min、（117.38±14.65）mL和（8.14±2.57）d，与对照组0.63%、（89.78±8.52）min、（115.84±15.27）mL和（7.93±2.48）d比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 有既往盆腹腔手术史者再次行腹腔镜手术是可行的，但术中需要积极预防脐上穿刺及中转开腹情况的发生。

腹腔镜；盆腹腔粘连；盆腹腔手术史

盆腔开腹手术损伤大，术后恢复较慢且住院时间长，增加了患者痛苦时程，而腹腔镜大大改善了这一系列情况，能够使患者早日康复回归健康生活[1]。以前的盆腹腔手术会引发盆腹腔粘连从而使得盆腔解剖结构改变，导致下次手术增加器官暴露的困难性，以及在粘连分解时发生伤害。经过医学的发展，当下有盆腹腔手术史已经不能够对腹腔镜手术造成较大影响，腹腔镜可以安全、有效的给予有盆腹腔手术史的患者进行手术。该文回顾分析2014年1月—2015年12月期间在该院行腹腔镜手术的患者1 843例的资料及手术情况，有盆腹腔手术史的患者对该次腹腔镜手术的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选择2014年1月—2015年12月期间在该院行腹腔镜手术的患者1 843例为研究对象，所有患者均满足相应的妇科疾病诊断标准，且具有腹腔镜手术指征，均有性生活史，患者知情同意进行腹腔镜手术治疗。根据有无盆腹腔手术史进行分组，有盆腹腔手术史的420例归为研究组，均为女性，年龄22～50岁，平均（38.76±6.42）岁；既往手术类型：妇科80例，产科206例，外科17例，混合117例；既往手术方式：开腹手术373例，腹腔镜手术47例；该次手术原因：卵巢囊肿197例，子宫肌瘤63例，异位妊娠141例，卵巢破裂19例；该次手术距原手术（多次手术者以最近一次手术的时间计算）时间6个月～12年，平均（4.78±1.06）年；既往手术次数：单次304例，多次116例。无盆腹腔手术史的1423例归为对照组，均为女性，年龄21～49岁，平均（38.14±6.07）岁；手术原因：卵巢囊肿667例，子宫肌瘤213例，异位妊娠447例，卵巢破裂96例。两组患者的平均年龄、手术原因（及疾病类型）比较差异无统计学意义（P＞0.05），满足本实验设计的要求。该研究经该院伦理委员会批准。

表2 既往手术情况情况对腹腔镜手术盆腹腔粘连的影响[n(%)]

1.2 手术方法

所有患者进行腹腔镜手术时均取膀胱截石位，于患者的脐空上缘做 一切口进行穿刺，建立人工气腹（气压为12～13 mmHg），采用10 mm的套管置入腹腔，探查盆腹腔粘连情况，无粘连的常规进行腹腔镜手术，有盆腹腔粘连的首先分离粘连 （分离的原则根据手术的需要而定，如果粘连不影响手术操作，可不做分离），再进行腹腔镜手术。

1.3 观察指标

①比较两组患者该次手术盆腹腔粘连的发生率和粘连程度，粘连程度根据美国生育协会简化版粘连评分标准进行评分，分为无粘连(0分)、轻度(1～2分)、中度(3～4分)和重度(5～6分)4级。②分析研究组患者既往手术原因、手术次数、手术方式对盆腹腔粘连的出现率、粘连评分和粘连程度的影响。③手术一般情况：比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、主套管针(Trocar)脐上穿刺发生情况、中转开腹率、并发症的发生率（肠管及输尿管损伤、切口疝、麻痹性肠梗阻以及盆腔感染等)情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 18.0统计学软件对所有数据进行统计处理，计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较u检验；计数资料采取χ2检验；粘连程度以频数资料表示用采列变量为无序分类的2×C表的Pearson χ2检验；检验标准α取值0.05，当P＜0.05时认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者盆腹腔粘连情况的比较

研究组患者盆腹腔粘连的发生率明显高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.01）；研究组患者盆腹腔粘连程度重于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 两组患者盆腹腔粘连情况的比较[n(%)]

2.2 既往手术情况情况对腹腔镜手术盆腹腔粘连的影响

研究组既往手术原因比较，混合、妇科疾病导致手术的患者盆腹腔粘连发生率显著高于产科及外科疾病手术患者(P＜0.01)；多次盆腹腔手术史再次腹腔镜手术盆腹腔粘连的发生率明显高于单次盆腹腔手术史者(P＜0.01)；既往开腹手术史者再次腹腔镜手术盆腹腔粘连的发生率明显高于既往腹腔镜手术史者(P＜0.01)。见表2。

2.3 两组患者该次妇科腹腔镜手术一般情况的比较

根据主Trocar脐上穿刺的比例和中转开腹率将两组患者进行对比，差异均有统计学意义(P＜0.01)；手术时间、术中出血量、住院时间及并发症的发生率组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3和表4。

表3 两组患者脐上穿刺、中转开腹及并发症情况比较[n(%)]

表4 两组患者手术时间、术中出血量及住院时间比较（）

表4 两组患者手术时间、术中出血量及住院时间比较（）

组别手术时间（min）术中出血量（mL） 住院时间（d）研究组（n=420）对照组（n=1423）tP 90.52±8.74 89.78±8.52 0.426 0.853 117.38±14.65 115.84±15.27 0.744 0.679 8.14±2.57 7.93±2.48 0.841 0.615

3 讨论

近年来，随着妇科疾病发病率的增加以及剖宫产率的上升，有既往盆腹腔手术室的妇女越来越多。由于有既往盆腹腔手术史者存在术后盆腹腔粘连情况，再次手术时由于视野暴露困难的原因，容易发生穿刺损伤，所以过去的时期内一度将既往盆腹腔手术史作为腹腔镜手术的相对禁忌征[2-3]。近年来，随着腹腔镜技术的发展及临床医师经验的积累，盆腹腔手术史作为腹腔镜手术的相对禁忌症这里观点被多数学者所质疑[4-5]。对有既往盆腹腔手术史者是否可以进行再次腹腔镜手术这一问题，成为目前临床研究的一个重点课题。该文回顾分析行腹腔镜手术的患者1 843例的资料，评价盆腹腔手术史对再次腹腔镜手术的影响。

该研究结果显示：①研究组患者盆腹腔粘连的发生率为71.9%，明显高于对照组患者的7.52%，研究组患者盆腹腔粘连程度重于对照组，且组间比较有明显的统计学差异。这一数据提示：有既往盆腹腔手术史者盆腹腔粘连的发生率高，增加了再次进行腹腔镜手术时的操作难度。靳浩然和史伟[6]、吴定会[7]的报道显示：“有盆腹腔手术史的盆腹腔粘连的发生率为51.2%～70%，没有盆腹腔手术史的盆腹腔粘连的发生率仅为6.4%～8.2%，比较差异有统计学意义。”与该文的研究结果具有一致性。②混合、妇科疾病导致既往手术史者的盆腹腔粘连发生率高于产科及外科疾病手术史者，多次手术史盆腹腔粘连的发生率高于单次盆腹腔手术史者，既往开腹手术史者盆腹腔粘连的发生率高于既往腹腔镜手术史者，并影响粘连严重程度，且组间比较存在明显的统计学差异。提示：既往盆腹腔手术原因、次数及方式对盆腹腔粘连有明显的影响。而刘战培[8]的研究认为：“既往盆腹腔手术原因、次数及方式对盆腹腔粘连的发生率有明显的影响，但粘连程度的影响不明显”。该研究的这一结论与其存在一定的差异，其原因可能是受既往手术操作水平及术后处理技术的影响。③研究组患者脐上穿刺率和中转开腹率分别为22.86%和0.71%，明显高于对照组的3.3%和0.14%，组间比较有明显的统计学差异；手术时间、术中出血量、住院时间及并发症的发生率组间比较无明显的统计学差异。尹强和周小渔等[9]、汪志荣[10]的研究显示，腹腔镜手术的平均手术时间约100 min，平均术中出血量约120 mL，住院时间6～10 d，并发症在0.62～0.84之间，有无盆腹腔手术史者的手术时间、术中出血量、住院时间及并发症的发生率比较差异无统计学意义，与该文研究结果基本一致。这一结果说明：有既往盆腹腔手术史者再次进行腹腔镜手术是可行的，但术中需要注意预防脐上穿刺情况的发生，需要注意操作技术，避免腹腔镜手术失败而中转开腹。

综合分析该研究结果认为：急慢性盆腔炎、内异症等是引起以往没有进行过手术史的患者盆腹腔粘连的主要因素；因创伤后愈合引起的感染以及腹膜的细胞外基质间的效应是引起手术后粘连的主要原因。根据以前的研究可以看出，无手术史患者盆腹腔粘连的发生率明显低于有手术史的患者，故而多次手术是引发盆腹腔粘连的主要因素之一。复杂手术、多次手术以及妇科手术易引发患者术后盆腹腔严重粘连，在行此类手术时应注意预防粘连形成，包含止血时要仔细、无损伤牵拉组织、对腹腔内异物要着重制止、彻底切除病变组织、防止组织的不必要缺血、精确对合组织层次、仔细识别解剖关系、冲洗组织以及使组织保持湿润、同时使用适当的防粘连试剂等，对再次行腹腔镜手术的患者时应格外重视，避免损伤。

综上所述，有既往盆腹腔手术史者再次行腹腔镜手术是可行的，但术中需要遵从微创手术原则，积极预防脐上穿刺及中转开腹情况的发生。

[1]胡友斌,何文聪.腹腔镜手术治疗盆腔炎性包块对T细胞免疫功能及术后恢复的影响[J].中国实用妇科与产科杂志, 2015,31(1):82-86.

[2]曾庆午.有开腹手术史行腹腔镜胃肠手术的经验与技巧[J].医学综述,2014,20(12):2280-2281.

[3]程虹,黄守国,林卫琼,等.盆腹腔手术史对妇科微创手术治疗效果的影响[J].中国内镜杂志,2015,21(9):943-947.

[4]孙亚锋,池畔.既往腹部手术史对腹腔镜辅助直肠癌根治术患者近期疗效的影响[J].中华胃肠外科杂志,2014,17(8): 791-795.

[5]詹峰,张云,杨晓俊,等.既往胆道手术史患者腹腔镜胆总管探查取石术后胆总管一期缝合31例[J].中华普通外科杂志,2014,29(10):756-759.

[6]靳浩然,史伟,周应芳,等.盆腹腔手术史对妇科腹腔镜手术的影响[J].中华妇产科杂志,2014,49(9):685-689.

[7]吴定会.盆腹腔手术史对再次腹腔镜手术质量及盆腹腔粘连的影响[J].山西医药杂志,2015,44(23):2804-2806.

[8]刘战培.57例有手术史胆管结石患者行腹腔镜胆道手术的临床分析[J].第三军医大学学报,2014,36(8):838-841.

[9]尹强,周小渔,刘朝阳,等.有上腹部手术史的患儿行腹腔镜胆总管囊肿根治术的体会[J].中华小儿外科杂志,2015,36 (11):860-862.

[10]汪志荣.有腹部手术史的患者行腹腔镜胆囊切除术的临床体会[J].临床外科杂志,2015,23(7):533-535.

The Influence of Pelvic Operation History to the Quality of Laparoscopic Operation and Pelvic Adhesions

YUAN Hao-xin1,ZHANG San-yuan2
1.The First Clinical Medical College,Shanxi Medical University,Taiyuan,Shanxi Province,030001 China;2.Department of Gynecology,The First Hospital,Shanxi Medical University,Taiyuan,Shanxi Province,030001 China

Objective Study the influence of pelvic operation history to the quality of Laparoscopic operation and pelvic adhesions.Methods Group selection retrospective analysis from January 2014 to December 2014 line in our hospital during laparoscopic surgery in patients 1843 cases,420 cases(22.79%),the patient has a history of abdominal surgery(group), 1423(77.21%)patients with no history of basin of laparoscopic surgery(control group).Compare two groups of patients with laparoscopic surgery.Results The research group conglutination was 71.9%,significantly higher than the control group of 7.52%,comparison between groups，the difference was statically signifccant(P<0.01);Always basin celiac surgery type,number and operation method of basin to the incidence of abdominal adhesions,and has distinct effect on the adhesion degree; The research group on the navel puncture and transfer laparotomy incidence rate were 22.86%and 0.71%,significantly higher than the control group were 3.3%and 0.14%,comparison between groups，the difference was statically signifccant(P< 0.01);The research group in patients with complications,operation time,intraoperative blood loss,hospital stay were 0.71%, (90.52±8.74)min,(117.38±14.65)mL and(8.14±2.57)d,and compare with the control group of 0.63%,(89.78±8.52)min and (115.84±15.27)ml and (7.93±2.48)d,the difference wasn't Statically Signifccfant(P>0.05).Conclusion Person who has a history of basin celiac surgery again line of laparoscopic surgery is feasible,but in need to actively prevent navel puncture and transfer laparotomy.

Laparoscope;Pelvic adhesions;Pelvic peritoneal operation history

R713

A

1674-0742（2016）06（b）－0082-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.17.082

2016-03-21)

袁浩鑫（1983.6-），女，山西灵丘县人，本科，主治医师，主要从事妇科医生方面的工作。