临床药师参与慢性肾衰竭合并尿路感染患者治疗的药学实践

侯明明，崔 强

(1.大连市旅顺口区人民医院药剂科，辽宁 大连 116001； 2.大连市妇女儿童医疗中心药剂科，辽宁 大连 116037)



临床药师参与慢性肾衰竭合并尿路感染患者治疗的药学实践

侯明明，崔 强

(1.大连市旅顺口区人民医院药剂科，辽宁 大连 116001； 2.大连市妇女儿童医疗中心药剂科，辽宁 大连 116037)

目的：探讨临床药师参与慢性肾衰竭合并尿路感染患者治疗的药学实践，为合理用药提供参考。方法：临床药师参与了1例慢性肾衰竭合并尿路感染患者的救治过程，分析药物治疗方案，提出用药调整和补充，并对治疗全程用药进行干预及优化。结果：临床药师协助临床医师用药，使该患者的症状明显改善。结论：临床药师运用药学知识优化用药方案，减少了药品不良反应发生率，提高了临床药物治疗水平。

临床药师； 药学监护； 慢性肾衰竭； 尿路感染

慢性肾衰竭是指肾小球滤过率下降，导致体内代谢产物蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱及全身各脏器损害的综合征[1]。临床药师参与到临床治疗中，分析用药的合理性，优化用药方案，可有效规避治疗药物的潜在风险，对疾病的治疗及预后有着重要的影响。现通过回顾临床药师参与的1例慢性肾衰竭合并尿路感染患者治疗的药学实践，浅谈临床药师在药物治疗中发挥的作用。

1 病例资料

某女性患者，57岁，以“尿频、尿痛反复发作2年，血肌酐升高2 d”为主诉入院。患者近2年无明显诱因反复发作尿频、尿痛，每次发作自行服用抗菌药物或在村卫生所静脉滴注头孢菌素类抗菌药物可缓解，1 d前再发，无发热、腰痛、肉眼血尿、恶心呕吐，在当地医院检查发现血肌酐升高，故于2015年7月1日来大连市旅顺口区人民医院(以下简称“我院”)进一步诊治。平素食欲尚可，睡眠欠佳，24 h尿量约1 500～2 000 ml，夜尿增多2年余，大便正常。入院体格检查：体温36.6 ℃，脉搏78次/min，呼吸20次/min，血压(收缩压/舒张压)150/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；神志清，精神状态尚可，慢性病容，贫血貌；双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音；心率78次/min，律齐；腹软，全腹无压痛，输尿管点无压痛，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿。门诊血常规检查：白细胞计数7.2×109/L，红细胞计数2.56×1012/L，血红蛋白99.5 g/L；尿常规检查：白细胞计数356/μl，红细胞计数132.4/μl，尿蛋白(2+)，潜血(3+)；肾功能检查：血肌酐279.7 μmol/L；彩超示双肾慢性弥漫性病变。入院诊断：慢性肾衰竭；尿路感染；肾性贫血；肾性高血压。

2 主要治疗经过

患者慢性肾衰竭合并尿路感染诊断明确，入院后完善相关检查，用药前留取清洁中段尿，进行尿常规检查和尿细菌培养查找病原菌。给予控制感染治疗，同时根据慢性肾衰竭一体化治疗原则，采用非透析疗法，低盐、低脂、优质低蛋白饮食，纠正贫血，降血压，保护肾脏，肠道清毒等对症治疗，延缓肾脏病情进展。住院期间使用的主要治疗药物见表1。

3 药物治疗方案分析及药学监护

3.1 控制尿路感染

该患者为中年女性，尿频、尿痛反复发作2年，门诊尿常规检查结果提示白细胞计数升高。根据《尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)——复杂性尿路感染》，符合复杂性尿路感染的诊断，有抗感染治疗指证。患者入院前有抗菌药物暴露史，可能感染的病原菌为肠道杆菌、铜绿假单胞菌、肠球菌等，治疗首选含β-内酰胺酶抑制剂的β-内酰胺酶类抗菌药物[2]。入院后，临床医师给予氨曲南(1 g、1日2次、静脉滴注)进行经验性抗感染治疗，临床药师认为选用头孢哌酮舒巴坦效果更佳。原因为：(1)头孢哌酮舒巴坦为第3代头孢菌素+β-内酰胺酶抑制剂复方制剂，头孢哌酮大部分经胆汁排泄，而舒巴坦大部分经肾脏由尿液排泄，肾功能低下时，两者消除半衰期延长不明显，多次给药后未发现药物蓄积[3]；(2)我院2014年上半年抗菌药物耐药监测结果显示，氨曲南对绿脓杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌的耐药率分别为48.32%、65.97%、54.26%。因此，临床药师认为氨曲南的抗感染效果可能并不理想。3 d后尿液细菌培养及药物敏感性试验结果显示，致病菌为大肠埃希菌，对头孢哌酮舒巴坦钠、亚胺培南西司他丁钠敏感，对氨曲南的耐药率为72.08%；且在使用氨曲南治疗时，患者的感染症状未得到控制。临床医师根据药物敏感性试验结果及临床药师的建议，改用头孢哌酮舒巴坦钠后，患者尿频、尿痛症状逐渐改善，尿中白细胞数明显下降，出院时患者无明显不适，尿常规结果恢复正常。药学监护：(1)临床药师在患者使用头孢哌酮舒巴坦期间，每日询问患者是否有皮肤瘙痒症状及皮疹出现，警惕过敏反应发生。(2)头孢哌酮可影响维生素K的吸收，使凝血因子合成受阻，引起维生素K依赖性凝血功能障碍和血小板功能障碍，发生明显的出血现象[4]。因此，在应用头孢哌酮舒巴坦钠期间，临床药师提醒临床医师每3 d复查1次凝血指标，体格检查时注意观察患者是否有牙龈出血、皮肤出血点等。(3)告知患者使用该药期间及用药后1周内禁止饮酒及服用含有酒精的药品(如藿香正气水)、食品(酒心巧克力)等，警惕双硫仑样反应发生。(4)患者肾功能异常，而该药偶可导致肝功能异常，因此，临床药师提醒临床医师每3 d复查1次肝、肾功能。

表1 主要治疗药物

Tab 1 Main treatment drugs

用药方案用法用药时间目的氨曲南注射液1g+0 9%氯化钠注射液100ml1日2次，静脉滴注7月2—4日抗感染头孢哌酮舒巴坦钠3g+0 9%氯化钠注射液100ml1日2次，静脉滴注7月5—9日托拉塞米片10mg1日1次，口服7月2—9日降血压苯磺酸氨氯地平片5mg1日1次，口服7月2—9日缬沙坦胶囊80mg1日1次，口服7月2日美托洛尔片12 5mg1日2次，口服7月3—9日重组人促红细胞生成素注射液3000U1周2次，皮下注射7月2—9日治疗肾性贫血多糖铁复合物0 3g1日1次，口服7月2—9日叶酸片5mg1日1次，口服7月2—9日维生素B12片0 025mg1日1次，口服7月2—9日前列地尔注射液10ug+0 9%氯化钠注射液100ml1日1次，静脉滴注7月2—9日保护肾脏海昆肾喜胶囊0 44g1日3次，口服7月2—9日

3.2 纠正肾性贫血

该患者红细胞计数2.56×1012/L，血红蛋白99.5 g/L，存在重度贫血。根据《改善全球肾脏病预后组织慢性肾衰竭贫血指南》[5]，应给予重组人促红细胞生成素进行治疗，该药作用于骨髓中红系造血祖细胞，能促进其增殖、分化，不仅可提高红细胞集落生成单位生成率，并对肾性贫血有明显的治疗作用[6]。根据该患者体质量，建议重组人促红细胞生成素注射液初始剂量3 000 U、1周2次皮下注射给药。治疗期间因出现有效造血，铁需求量增加，每日口服多糖铁复合物，同时补充叶酸、维生素B12等造血原料。药学监护：(1)应用重组人红细胞生成素注射液期间，每周复查1次红细胞比容(确认红细胞比容<36%)，避免过度的红细胞生成。如红细胞比容>36%，应采取暂停用药等适当处理。(2)重组人红细胞生成素注射液可升高血钾水平，临床药师提醒临床医师每3 d复查1次血清钾离子浓度，并适当调整饮食。若发生血清钾离子浓度升高，应遵医嘱调整剂量。(3)重组人红细胞生成素注射液可引起血压的波动，且该患者存在高血压，临床药师高知患者每日监测血压，提醒临床医师在必要时应减量或停药，并调整抗高血压药的剂量。

3.3 控制血压

高血压是促进肾功能恶化的重要危险因素，严格控制血压可以减少尿蛋白，延缓肾脏病进展。该患者血压150/100 mm Hg，尿蛋白(++)，应给予降血压治疗。2015年我国《高血压合理用药指南》指出，应长期、联合降血压治疗，使血压达标[7]。选用利尿剂托拉塞米、长效钙通道阻滞剂苯磺酸氨氯地平片联合血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂缬沙坦胶囊降血压。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂在降血压的同时，还可以降低肾小球内高压力、高灌流和高滤过，减少蛋白尿，抑制细胞因子和细胞外基质的蓄积，起到延缓肾小球硬化的发展速度和肾脏保护作用，且不良反应相对较少。但该类药物是否可用于血肌酐>265 μmol/L(肾小球滤过率≤30 ml/min)的患者存在争议[8-9]，因此应避免用于此类患者[1]。该患者血肌酐为279.7 μmol/L，临床药师建议停止使用缬沙坦胶囊，换用选择性β2受体拮抗剂美托洛尔缓释片联合降血压，临床医师采纳了建议。美托洛尔缓释片的降血压效果可靠，且对慢性肾衰竭患者不需进行剂量的调整，同时能减轻应用氨氯地平引起的心悸、反射性心动过速等不良反应，使用安全，可提高患者的依从性[10]。药学监护：(1)告知患者每日监测血压、心率变化，避免低血压及心脏不良事件的发生。(2)告知临床医师使用托拉塞米期间，应注意监测血清电解质情况(尤其是血钾水平)、葡萄糖、尿酸、肌酐等指标；(3)使用氨氯地平期间注意监测肝功能，临床药师每日查看患者是否有踝部水肿等[11]；(4)告知患者对于缓释片剂，应在每日基本固定时间服用，餐后服用，可掰开服用，但不可研碎，不可骤然停药，以免引起血压波动。

3.4 其他药物治疗

除上述治疗外，患者住院期间一直使用前列地尔注射液改善肾脏及周围血管循环，同时服用海昆肾喜胶囊等保护肾脏。

4 结论

通过宣教，住院期间患者规律用药，出院时尿频、尿痛症状已消失，体温和外周血白细胞计数恢复至正常范围，尿沉渣分析结果显示白细胞数和细菌数已恢复至正常水平。根据《尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)——复杂性尿路感染》，复杂性尿路感染的疗程应为2～3周，因此，该患者出院后继续口服头孢地尼分散片进行序贯治疗。该患者使用托拉塞米片、苯磺酸氨氯地平片和美托洛尔片联合降血压，血压缓慢下降，出院时血压125/80 mm Hg，住院期间未诉特殊不适。住院期间患者皮下注射重组人促红细胞生成素注射液3次，贫血症状有所好转，嘱其出院后继续皮下注射重组人促红细胞生成素注射液，1周2次，每日监测血压水平，每2周复查红细胞比容。出院时对患者进行生活方式的指导，告知患者：(1)注意休息，避免着凉、劳累；坚持每日多饮水、勤排尿，不要憋尿，有尿意即排尿。(2)加强个人卫生，注意尿路部位的清洁。(3)加强自身锻炼，从整体上提高机体的免疫功能[11]。

综上所述，必要的药学监护和患者教育在选择和调整抗菌药物、减少尿路感染复发率和有效利用医疗资源方面有着重要意义[12]。本案例中，在患者住院治疗期间，临床药师运用药学专业知识，协助临床医师进行用药方案的制订及调整；并监护患者用药过程中可能出现的不良反应，提出合理化建议，实施个体化用药；出院时对患者进行用药教育和生活指导，提高了患者的用药依从性，最大限度地发挥了药物的临床疗效，减少了不良事件的发生。

[1]中华医学会肾脏病学分会.临床诊疗指南：肾脏病学分册[M].北京：人民卫生出版社，2011：15-20.

[2]尿路感染诊断与治疗中国专家共识编写组.尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)——复杂性尿路感染[J].中华泌尿外科杂志，2015，36(4)：241-244.

[3]汪复，张婴元.实用抗感染治疗学(精)[M].北京：人民卫生出版社，2005：238-240，295-297.

[4]吴斌，戴晓琴，张春红，等.头孢哌酮舒巴坦钠对凝血功能的影响及处理[J].中国急救医学，2013，33(3)：228-230.

[5]陈永熙，陈楠校.改善全球肾脏病预后组织慢性肾衰竭贫血指南(概要)[J].中华内科杂志，2013，52(6)：521-523.

[6]王伊娜，左力.从指南更新看红细胞生成素的合理使用[J].中国血液净化，2015，14(3)：130-133.

[7]卫计委合理用药专家委员会，中国医师协会高血压专业委员会.高血压合理用药指南[J].中国医学前沿杂志，2015，7(6)：22-64.

[8]郑寅，忻菁.肾素-血管紧张素系统阻断剂在慢性肾脏病中的应用[J].上海医药，2011，32(2)：61-63.

[9]陆军.降压药物在慢性肾脏病的合理应用[J].中国实用医药，2010，5(31)：142.

[10] 何绍堂.氨氯地平联合美托洛尔治疗老年原发性高血压效果观察[J].现代中西医结合杂志，2013，23(13)：1424-1425.

[11] 赖艳，温悦，卢来春.临床药师参与1例梗阻性肾功能衰竭合并尿路感染患者的药物治疗实践[J].中国药房，2013，24(34)：3246-3249.

[12] 郭韶洁，周颖.1例复杂性尿路感染的药学监护及用药分析[J].中国医院药学杂志，2011，31(18)：1553-1556.

Pharmaceutical Care for One Patient with Chronic Renal Failure Associated with Urinary Tract Infection by Clinical Pharmacists

HOU Mingming1, CUI Qiang2

(1.Dept.of Pharmacy, Dalian Lvshunkou District People’s Hospital,Liaoning Dalian 116001, China; 2.Dept.of Pharmacy, Dalian Municipal Women and Children’s Medical Center,Liaoning Dalian 116037, China)

OBJECTIVE：To probe into the pharmaceutical care for one patient with chronic renal failure associated with urinary tract infection by clinical pharmacists, so as to provide reference for the rational application of drugs. METHODS: Through participating in the treatment process of the patient with chronic renal failure associated with urinary tract infection, the clinical pharmacists made suggestions about medicine adjustments, interfered and optimized the drug application during the whole treatment process by analyzing the therapeutic schedules. RESULTS: In the presence of the clinical pharmacists, the patient’s symptoms had been significantly improved. CONCLUSIONS: The clinical pharmacists optimize the medication regimen by applying pharmacy theoretical knowledge, which can reduce the incidence of adverse drug reactions and improve the treatment of clinical drug application.

Clinical pharmacists; Pharmaceutical care; Chronic renal failure; Urinary tract infection

R97

A

1672-2124(2016)11-1574-03

2016-07-07)

*主管药师，硕士研究生。研究方向：临床药学、医院药学。E-mail：houmingming0615@163.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2016.11.047