对重症社区获得性肺炎患者抗感染治疗的药学监护

周 媛

(山西省人民医院药学部，山西 太原 030012)



对重症社区获得性肺炎患者抗感染治疗的药学监护

周 媛

(山西省人民医院药学部，山西 太原 030012)

目的：探讨临床药师参与重症社区获得性肺炎患者抗感染治疗的药学实践，为合理用药提供参考。方法：临床药师参与1例重症社区获得性肺炎患者抗感染治疗方案的调整及疗效评估，为重症社区获得性肺炎患者提供药学监护。结果：临床药师为该患者的临床抗感染治疗提供了有效的药学监护，及时发现了药物治疗中存在的问题，并提出了解决方案，提高了治疗效果。结论：临床药师积极参与患者的药物治疗过程，为患者提供必要的药学监护，可提高药物治疗的有效性和安全性，促进合理用药。

重症社区获得性肺炎； 抗感染； 药学监护； 鲍曼不动杆菌

社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎[1]。重症肺炎患者病情危重，短时间内可出现多器官功能损害，甚至多脏器衰竭，病情进展速度快、病死率高、治疗困难且预后较差。在其治疗上通常采用抗感染、呼吸支持、营养支持及呼吸道分泌物引流等措施，因此，往往会涉及到药物间的相互作用、不良反应、药物选择等相关问题。现对临床药师参与1例重症CAP患者抗感染治疗的药学监护过程进行回顾，探讨临床药师在药物治疗中的作用，为CAP患者的合理用药提供参考。

1 病例资料

某男性患者，54岁。10 d前受凉后出现发热，体温最高38 ℃，伴乏力，精神差，无咳嗽、咳痰。于2016年5月18日在A院就诊，给予“注射用青霉素(960万IU/d)”抗感染治疗5 d，仍间断发热。2016年5月23日转入B院治疗，胸部X线检查结果显示右上肺大片高密度影，给予“注射用头孢孟多、地塞米松注射液(10 mg/d)、注射用炎琥宁”等治疗3 d，效果不佳。2016年5月27日凌晨，体温高达39.2 ℃，伴咳嗽、咳痰，多为黄色黏痰，伴喘息、气短、大汗淋漓，精神、食欲差，病情持续加重，为求进一步诊治收住山西省人民医院呼吸与危重症医学科。自发病以来，患者精神、食欲差，睡眠可，大小便正常，体质量无明显变化。既往慢性支气管炎病史5～6年，未正规诊治，无其他基础疾病史。否认食物与药物过敏史。吸烟20余年，20支/d，已戒烟2年；偶饮酒，量少。入院体格检查：体温38.8 ℃，脉搏105次/min，呼吸24次/min，血压(收缩压/舒张压)90/55 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；神志清楚，急性病容，口唇紫绀，全身皮肤未见皮疹；桶状胸，双肺呼吸音粗，右肺可闻及散在湿性啰音，以右上肺明显；心率105次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部无压痛反跳痛；双下肢无水肿。血常规检查：白细胞计数(WBC)16.1×109/L，中性粒细胞百分比(NE%)94.5%，中性粒细胞浆内可见中毒颗粒。血气分析：pH 7.44，氧分压64.6 mm Hg，二氧化碳分压32.3 mm Hg，动脉血氧饱和度94%(吸氧时)；红细胞沉降率(ESR)120 mm/h；降钙素原(PCT)3.10 ng/ml；C反应蛋白(CRP)>203 mg/L。肝功能检查：丙氨酸氨基转移酶71.26 IU/L，天门冬氨酸氨基转移酶43.70 IU/L，白蛋白19.96 g/L，γ-谷氨酰转肽酶75.22 IU/L。尿常规检查：葡萄糖(4+)，蛋白质(+-)，酮体阴性(-)。其他无异常。入院诊断：(1)CAP(重症)；(2)低蛋白血症。

2 治疗经过

患者入院后给予持续低流量吸氧，及时采集痰液标本做病原学检查，并完善其他相关检查。同时，给予硫酸特布他林雾化液扩张气道，氨溴索注射液、痰热清注射液祛痰，静注人免疫球蛋白增强免疫功能，血必净注射液辅助治疗，抗感染治疗选择注射用亚胺培南西司他丁联合左氧氟沙星注射液。治疗48 h后评估病情，体温仍约38.5 ℃，但精神、食欲较前改善，咳嗽、咳痰明显好转，且血压上升至121/64 mm Hg。说明当前治疗略有效果，但仍有未覆盖的致病菌。入院第4日，痰涂片结果显示可见假菌丝、可见真菌孢子，给予氟康唑胶囊口服治疗。入院第5日，咳嗽，咳黄黏痰、量多，伴气短、乏力。胸部CT检查结果显示：右肺上、中叶多发感染性病变。入院第6日，仍发热，停用左氧氟沙星注射液，改用莫西沙星注射液升阶梯治疗，同时加用地塞米松注射液抗炎。入院第4日的痰培养于入院第7日获得结果：鲍曼不动杆菌(+++)，仅对米诺环素和替加环素敏感，停用注射用亚胺培南西司他丁，改用注射用替加环素。随后连续3 d痰培养+药物敏感性试验结果均为鲍曼不动杆菌(+++)，仅对米诺环素和替加环素敏感。入院第8日，体温降至正常。入院第10日，体温再次升高至38.5 ℃，发热时伴气短、乏力，物理降温后体温逐渐下降。入院第11日，体温仍约38℃，右肺湿性啰音较前减少。入院第12日，仍间断发热，停用莫西沙星注射液改用注射用头孢哌酮舒巴坦。入院第15日，夜间体温最高为38 ℃，物理降温后恢复正常。停用注射用替加环素，其余治疗不变。入院第17日，未再发热，咳嗽、咳痰明显减轻，为白痰。入院第21日，患者出院，出院时咳嗽、咳痰明显好转，无乏力、盗汗，无恶心、呕吐，双肺呼吸音粗，可闻及少量干、湿性啰音。患者入院期间主要辅助检查见表1；相关实验室检查指标见表2；主要抗感染药见表3。

表1 主要辅助检查

Tab 1 Main auxiliary examination

日期辅助检查5月30日(入院第4日)痰涂片结果：可见假菌丝，可见真菌孢子5月31日(入院第5日)胸部CT结果：(1)右肺上、中叶多发感染性病变；(2)肺气肿、肺大泡；(3)双侧胸腔积液；(4)纵隔多发淋巴结肿大；(5)肝左外叶囊肿可能6月1日(入院第6日)痰涂片结果：可见少量革兰阳性球菌，可见少量革兰阴性杆菌，未见细胞内有明显吞噬6月2日(入院第7日)痰培养+药物敏感性试验结果：鲍曼不动杆菌(+++)，仅对米诺环素和替加环素敏感；血培养结果：培养5d经鉴定无厌氧菌生长6月3日(入院第8日)痰培养+药物敏感性试验结果：鲍曼不动杆菌(+++)，仅对米诺环素和替加环素敏感6月4日(入院第9日)痰培养+药物敏感性试验结果：鲍曼不动杆菌(+++)，仅对米诺环素和替加环素敏感6月5日(入院第10日)痰培养+药物敏感性试验结果：鲍曼不动杆菌(+++)，仅对米诺环素和替加环素敏感6月6日(入院第11日)血培养结果：培养5d经鉴定无厌氧菌生长

表2 相关实验室检查结果

Tab 2 Relevant laboratory results

日期WBC/(109/L)NE%/%CRP/(mg/L)其他5月28日(入院第2日)16 194 5(中性粒细胞浆内可见中毒颗粒)>203 0PCT3 10ng/ml；ESR120mm/h5月30日(入院第4日)9 390 2155 0—5月31日(入院第5日)12 982 6102 0—6月1日(入院第6日)16 982 6142 0—6月2日(入院第7日)10 884 7109 0—6月3日(入院第8日)16 079 155 6—6月5日(入院第10日)11 171 9——6月7日(入院第12日)11 975 535 1—6月10日(入院第15日)9 570 124 7—6月13日(入院第18日)8 248 816 2—

注：“—”表示无相关数据

Note：“—” means no relevant data available

3 用药分析与药学监护

3.1 初始抗感染药的经验性选择

患者初始经验性选用亚胺培南西司他丁联合左氧氟沙星抗感染治疗。研究结果表明，随着治疗手段的多样化，重症肺炎的病原学特点也发生了变化，其病原体特征与非重症的CAP及医院获得性肺炎不同，国内相关研究结果显示，重症肺炎的主要病原体为革兰阴性菌，其中以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌为主[2]。治疗方面，首选广谱、强效抗菌药物，采用足量联合用药方案，待病情稳定后再根据病原学特点进行针对性治疗[3]。研究结果显示，初始治疗选用的抗感染药与重症肺炎的预后相关，适当的用药可提高生存率[4]。《社区获得性肺炎诊疗指南》指出，对于需要入住重症监护病房的无基础疾病的青壮年重症CAP患者，推荐青霉素类+β-内酰胺酶抑制剂复方制剂、第3代头孢菌素、厄他培南联合大环内酯类或单用呼吸氟喹诺酮类等抗菌药物静脉治疗，而老年人或有基础疾病者推荐联合用药[3]。该患者为中年男性，起病急，多次院外就诊，曾使用“青霉素”“头孢孟多”等抗感染药治疗，效果不佳；既往支气管炎病史5～6年，无正规诊治，无其他基础疾病，没有感染铜绿假单胞菌的风险，入院后即给予亚胺培南西司他丁、左氧氟沙星联合治疗，两药联合可覆盖除耐甲氧西林金黄色葡萄球菌外的大部分病原菌。根据指南认为初始治疗方案是合理的。虽然亚胺培南西司他丁与左氧氟沙星的联合应用在抗菌谱方面做到了广覆盖、“重拳出击”，但也不可忽视不良反应问题。有文献报道，左氧氟沙星与亚胺培南西司他丁联合应用可引起癫痫发作的不良反应[5]。其作用机制可能与γ-氨基丁酸(GABA)受体有关。氟喹诺酮类抗菌药物与GABA受体结合时，可阻断GABA受体与天然配体的连接，造成中枢神经兴奋性增高，诱发癫痫[6]。亚胺培南西司他丁诱发癫痫的原因与亚胺培南有关，而与西司他丁无关。有学者认为，碳青霉烯类抗菌药物引起癫痫等神经毒性与其部分结构有关，其中C2侧链是诱发癫痫的重要结构因素，另外，氨基团的碱性强弱程度也是引起癫痫的重要因素，其诱发机制也是阻止了GABA与受体结合，干扰GABA的神经抑制作用，从而引起中枢神经系统不良反应[7]。除此之外，亚胺培南西司他丁钠主要经肾脏排泄，低氧血症、细菌毒素及药物肾毒性等多种因素影响皆可降低其在体内的清除，使其在体内蓄积，增加药品不良反应[8]。因此，临床药师提醒医师亚胺培南西司他丁与左氧氟沙星联合应用可能出现的不良反应，必要时做好应对措施。

表3 主要抗感染药

Tab 3 Main anti-infection drugs

药品通用名用法用量起止时间注射用亚胺培南西司他丁0 5g，静脉滴注，每8h给 药1次5月27日—6月2日(入院第1—7日)左氧氟沙星注射液0 5g，静脉滴注，1日1次5月27日—6月1日(入院第1—6日)氟康唑胶囊150mg，口服，1日1次5月30—31日(入院第4—5日)莫西沙星注射液0 4g，静脉滴注，1日1次6月1—7日(入院第6—12日)注射用替加环素50mg，静脉滴注，每12h 给药1次(首剂加倍)6月2—10日(入院第7—15日)注射用头孢哌酮舒巴坦1 5g，静脉滴注，每8h给 药1次6月7—16日(入院第12—21日)

3.2 抗感染治疗方案的调整

3.2.1 抗真菌的药物治疗：亚胺培南西司他丁与左氧氟沙星联合治疗3 d后，患者体温仍维持在38 ℃左右，合格痰涂片结果显示可见假菌丝、真菌孢子，而痰培养结果阴性，医师考虑患者免疫功能降低，同时抗菌药物使用多日，不除外真菌感染，遂加用氟康唑胶囊抗真菌治疗。临床药师认为，首先，根据氟康唑胶囊的说明书，其若用于治疗深部念珠菌感染，常用剂量为第1日400 mg，以后1日200 mg，显然给予该患者150 mg/d未达到有效治疗量，且由于氟康唑的血浆半衰期长，无特殊情况需首剂加倍以迅速达到稳态血药浓度；若用于治疗口咽部念珠菌感染，常用剂量为1次50 mg、1日1次，最大量可增至1次100 mg、1日1次，而该患者的用量已达1次150 mg、1日1次，用量偏大，原因可能与医院无小规格制剂有关。此外，仅凭痰涂片结果即认定患者为真菌感染，证据不足，建议医师给予患者碳酸氢钠溶液漱口，并继续行痰涂片、痰培养、1-3-β-D-葡聚糖检测等相关检查，医师采纳。痰涂片直接镜检是实验室诊断真菌感染的首要步骤，镜检操作简便、快速，检测结果与临床符合率较高。合格痰标本的细菌涂片信息可预测痰培养结果[9]。研究结果显示，肺部念珠菌感染中，菌种仍以白色念珠菌为主，该菌为双相菌，有酵母相和菌丝相，酵母相为芽生孢子，在无症状寄居及传播中起作用；菌丝相为芽生孢子伸长成假菌丝，侵袭组织能力加强时才出现症状，所以，假菌丝是判断念珠菌致病状态的重要指标[10]。但深部真菌的感染判断比较复杂，必须综合涂片和培养的结果及患者的临床表现[9]。

3.2.2 抗鲍曼不动杆菌的药物治疗：患者4次痰培养结果均为鲍曼不动杆菌，且病原菌检出相同，可排除标本污染引起假阳性结果的因素。区别分离的鲍曼不动杆菌为定植菌还是感染菌，除了有细菌感染的一般表现如发热、白细胞计数及中性粒细胞百分比升高以外，还应结合患者血压下降及通气功能障碍的表现，方可诊断为鲍曼不动杆菌肺部感染[11]。治疗方面，因鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物的耐药率达50%或以上，经验选用抗菌药物困难，故应尽量根据药物敏感性试验结果选用敏感药物。由于舒巴坦对鲍曼不动杆菌具有独特的亲和力，临床上常选用头孢哌酮舒巴坦或以其为基础的联合治疗方案[11]。对于多重耐药鲍曼不动杆菌感染的CAP，替加环素表现出良好的治疗效果[12]。Crandon等[13]针对替加环素治疗肺部感染鲍曼不动杆菌大鼠的研究结果显示，替加环素在有肺部鲍曼不动杆菌感染大鼠肺上皮细胞衬液的浓度较无肺部感染大鼠高2～3倍。因此，替加环素适用于治疗泛耐药鲍曼不动杆菌肺部感染。此外，有研究结果表明，目前替加环素说明书规定用量为首剂100 mg，后1次50 mg、每12 h给药1次，对于重症感染可能剂量偏低[14]。Pascale等[15]回顾性分析了高剂量替加环素(100 mg、每12 h给药1次)治疗多重耐药的危重感染患者，得出结论，对感染多重革兰阴性菌的呼吸机相关性肺炎患者，高剂量替加环素治疗优于常规剂量治疗。根据替加环素的药效学特点，与替加环素疗效相关药动学/药效学参数为药-时曲线下面积(AUC)/最小抑菌浓度(MIC)，而非药物浓度高于MIC的时间，且替加环素的半衰期很长，平均可达42.4 h[12]。同样，有研究证实，总剂量相同的情况下，单次给予替加环素(100 mg)，其血浆AUC较多次给药(1次50 mg、每12 h给药1次)血浆稳态下的AUC大[14]。因此，可采取增加单次给药剂量的方式来提高替加环素AUC，进而增强药物治疗效果。临床药师建议增加替加环素单次给药剂量来达到预期疗效，但临床医师考虑到替加环素超常规剂量应用的安全性数据较少，故依然采用常规剂量，必要时加用头孢哌酮舒巴坦联合治疗。

综上所述，本案例中患者为既往有支气管炎病史的中年男性，入院诊断为重症CAP，体温高、呼吸困难、血压偏低，但通过治疗团队的协作，患者感染得到控制。在抗感染治疗中，临床药师密切关注痰培养、血培养等结果，通过查阅文献为临床医师提供用药参考。可见，临床药师积极参与治疗过程、为患者提供必要的药学监护，是该患者抗感染治疗取得良好疗效的重要因素之一。

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Pharmaceutical Care for One Case with Severe Community Acquired Pneumonia in Anti-infection Treatment

ZHOU Yuan

(Dept.of Pharmacy, Shanxi Provincial People’s Hospital,Shanxi Taiyuan 030012, China)

OBJECTIVE：To probe into the pharmaceutical care for one case with severe community acquired pneumonia in anti-infection treatment by clinical pharmacists, so as to provide reference for the rational application of drugs. METHODS: The clinical pharmacists participated into the adjustment of anti-infection treatment for one case with severe community acquired pneumonia and the evaluation of efficacy, and provided pharmaceutical care for the patient. RESULTS: The clinical pharmacists provided effective pharmaceutical care for the patient during the anti-infection treatment, timely identified the problems and proposed relevant solutions to improve the therapeutic effects. CONCLUSIONS: The clinical pharmacists participate into the treatment process of anti-infection treatment for patients, and provide necessary pharmaceutical care can improve the drug efficacy and safety and promote rational drug application.

evere community acquired pneumonia; Anti-infection; Pharmaceutical care; Acinetobacter baumanii

R97

A

1672-2124(2016)11-1566-04

2016-07-07)

*主管药师。研究方向：临床药学。E-mail：yzh.china@qq.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2016.11.044