临床药师参与糖尿病患者Ⅰ类切口手术围术期用药管理的药学实践

李明伟

(河南省职工医院药剂科，河南 郑州 450001)



临床药师参与糖尿病患者Ⅰ类切口手术围术期用药管理的药学实践

李明伟

(河南省职工医院药剂科，河南 郑州 450001)

目的：探讨临床药师参与糖尿病患者Ⅰ类切口手术围术期用药管理的药学实践方式及意义。方法：随机选取2012年2月—2016年2月河南省职工医院诊治的糖尿病Ⅰ类切口手术患者200例，其中100例为临床药师参与药学实践的病例(干预组)，另外100例为临床药师未参与的病例(非干预组)，对2组患者住院期间抗菌药物使用情况(抗菌药物使用率、给药时间合理率、联合用药率、用药疗程合理率、切口甲级愈合率等)进行统计分析。结果：干预组患者抗菌药物使用的各项指标均明显优于非干预组，差异均有统计学意义(P<0.05)，临床药师的参与取得了较好的成效。结论：临床药师参与糖尿病患者Ⅰ类切口围术期用药管理的药学实践，方式得当、效果明显，有助于加强Ⅰ类切口手术围术期预防性使用抗菌药物的管理。

临床药师； 糖尿病； Ⅰ类切口； 药学实践

河南省职工医院(以下简称“我院”)临床药师参与了糖尿病患者Ⅰ类切口手术围术期用药管理，药学实践方式得当、效果明显，对加强糖尿病患者Ⅰ类切口手术围术期预防性使用抗菌药物的管理起到了积极作用。现对我院临床药师参与糖尿病患者Ⅰ类切口围术期用药管理的药学实践进行回顾性分析，探讨其药学监护切入点及意义，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

随机选取2014年2月—2016年2月我院接诊的、并有临床药师参与药学实践的糖尿病Ⅰ类切口手术患者100例，作为干预组；随机选取2012年2月—2014年2月我院接诊的、临床药师未参与任何形式药学实践的糖尿病Ⅰ类切口手术患者100例，作为非干预组。Ⅰ类切口手术包括乳腺手术、甲状腺手术、腹股沟疝手术、其他手术[肾上腺切除术、肾囊肿去顶术、骨科内植入物植入(或取出)术等]。排除术前已有感染症状者(体温>38 ℃，白细胞计数>10×109/L)；所有患者血常规、体温及肝、肾功能均正常，无慢性疾病既往史，所患疾病单一，术前15 d未使用抗菌药物。干预组患者中，男性58例，女性42例；年龄37～69岁，中位年龄58.3岁；甲状腺切除术28例，乳腺手术20例，腹股沟疝修补术27例，其他25例。非干预组患者中，男性55例，女性45例；年龄32～71岁，中位年龄59.4岁；甲状腺切除术31例，乳腺手术24例，腹股沟疝修补术20例，其他25例。2组患者性别、年龄、手术类型等基线资料相近，具有可比性。

1.2 方法

临床药师对干预组患者实施不同形式的药学实践，包括查房、会诊、用药咨询等，见表1；对非干预组患者未采取任何药学实践。采用Excel软件，对2组患者Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物的合理应用相关指标进行对比分析，包括抗菌药物预防性使用率、抗菌药物给药时间合理率、抗菌药物联合用药率、用药疗程合理率等。给药时间合理标准为术前0.5～2.0 h或麻醉开始时给药，手术时间>3 h或失血量>1 500 ml者，术中追加1次；用药疗程合理标准为术前给药至用药结束的总疗程≤24 h。比较2组患者切口愈合情况。

表1 临床药师对各种Ⅰ类切口手术患者开展药学服务的类型分布(例)

Tab 1 Distribution of types of pharmaceutical practice for type Ⅰ incision during perioperative period by clinical pharmacists(cases)

药学实践甲状腺切除手术乳腺手术腹股沟疝修补术其他查房20161820会诊2151病例讨论1110用药监护4022用药咨询1212

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理，计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者Ⅰ类切口手术围术期合理应用抗菌药物的指标比较

干预组患者Ⅰ类切口手术围术期合理应用抗菌药物的各项指标均明显优于非干预组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者Ⅰ类切口手术围术期合理应用抗菌药物的指标比较

Tab 2 Comparison of indicators of rational application of antibiotics in type Ⅰ incision between two groups

组别抗菌药物给药时间联合用药用药疗程预防性使用/例未预防性使用/例预防性使用率/%合理/例不合理/例合理率/%联合用药/例未联合用药/例联合用药率/%合理/例不合理/例合理率/%干预组(n=100)782278 0780100 03753 869988 5非干预组(n=100)93793 0761781 7276629 0128112 9

2.2 2组患者切口甲级愈合率比较

2组患者切口甲级愈合率的差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。2组患者中均无切口丙级愈合，均未出现继发性感染。

表3 2组患者切口甲级愈合率比较

Tab 3 Comparison of healing rate of class A between two groups

组别切口甲级愈合/例切口乙级愈合/例切口丙级愈合/例切口甲级愈合率/%干预组(n=100)982098 0非干预组(n=100)973097 0

3 讨论

外科手术围术期感染与疾病原发病灶、患者因素、医疗因素等相关[1]。Ⅰ类切口手术为清洁手术，术野为多为人体无菌部位，通常不需预防性应用抗菌药物，仅在存在高危因素时才可考虑预防性用药。《抗菌药物临床应用指导原则(2015版)》明确了糖尿病属Ⅰ类切口手术围术期感染的高危因素。糖尿病患者手术切口愈合延迟是发生感染的主要因素，这与糖尿病患者代谢变化存在关联性。局部高糖及晚期糖基化终末产物蓄积是糖尿病皮肤环境生化改变的重要特征，局部晚期糖基化终末产物增高，抑制吞噬细胞功能、内皮细胞增殖、成纤维细胞合成胶原蛋白能力，从而延迟手术切口的愈合[2]。尽管抗菌药物的用药疗程与糖尿病患者Ⅰ类切口手术术后切口愈合情况的关联性不强，但抗菌药物品种的选择与术后切口感染有关；另外，抗菌药物的过度使用，会增加医院内微生物生态压力，增加细菌耐药性发生概率，进而使糖尿病患者手术切口感染率升高[3]。

《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》规定，Ⅰ 类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的指征包括：(1)手术范围大、时间长、污染机会增加；(2)手术涉及重要脏器，一旦感染后果严重；(3)异物植入术；(4)高龄或免疫缺陷患者。本调查结果显示，未参与药学实践的糖尿病患者 Ⅰ 类切口手术围术期抗菌药物预防性使用率高、选用抗菌药物品种随意、联合用药率高、用药疗程长等现象较严重，而临床药师干预组患者用药情况明显好转。干预组患者选用抗菌药物的品种符合《抗菌药物临床应用指导原则》(2015版) Ⅰ 类切口手术预防性应用抗菌药物的推荐品种；同一种类具体药品选择方面，优先选用《国家基本药物目录》(2012年版)中的药品；严格控制了2种或2种以上抗菌药物在 Ⅰ 类切口围术期的预防性联合应用。我院临床药师参与糖尿病 Ⅰ 类切口手术围术期用药管理的药学实践工作包括查房、会诊、病例讨论、用药监护及用药咨询等，干预方法包括术前进行感染概率的预估、预防性用药方案的设定(是否选用抗菌药物、抗菌药物选用品种、给药时间、用药疗程等)、围术期管理干预(无菌操作、切口换药管理、引流管理等)、血糖管理、营养支持等，与大部分医院所采取的措施相似[4-7]。

不同时具有高龄、营养状况差、肿瘤病史、长期使用免疫抑制剂、有内植入物等1项或1项以上围术期感染高危因素的糖尿病患者，行Ⅰ类切口手术，在保障规范处理的前提下，患者间切口甲级愈合的情况相似。由表3可见，2组患者切口甲级愈合率的差异无统计学意义。为降低糖尿病患者Ⅰ类切口手术围术期感染概率，术前患者一般情况的评估至关重要，如患者基本情况、既往病史、用药史、心理评估等，以及与本次发病相关的辅助检查[8]。青壮年、营养状况良好、无其他基础疾病及长期服用免疫抑制剂、非植入物 Ⅰ 类切口手术、不伴有术野及相邻部位存在感染灶、情绪乐观的糖尿病患者，行小范围的 Ⅰ 类切口手术时，抗菌药物使用与否对切口感染的影响不明显。糖尿病患者 Ⅰ 类切口手术与一般 Ⅰ 类切口手术相似，术野是无菌状态，术后切口感染多为手术操作或术后不当操作引入，宜针对金黄色葡萄球菌进行预防性用药，联合用药多用于术后切口出现感染迹象时考虑，不应常规作为预防性用药手段。

糖尿病患者行Ⅰ类切口手术，切口延迟愈合不可避免，无菌操作应贯彻全过程，包括备皮、切口选择、切口缝合方式、止血、术后引流及切口换药管理等[9]。引流管逆行感染及引流管拔出时机是术后感染较重要的因素[10]。引流管应选择双腔负压引流管，一般术后无引流物排出即可拔除；切口换药应24 h至少换药1次，换药过程中应坚持无菌操作。另外，切口渗出物及引流物的颜色、量对切口感染预估、提高切口甲级愈合率有作用，应引起重视。调查发现，对于术前未使用抗菌药物的糖尿病Ⅰ类切口手术患者，如术后24 h切口渗出物的量较大、切口皮肤温度高且有红肿，或(和)引流物量大、引流物颜色暗黑或有异物的患者，应积极给予抗菌药物治疗，治疗方案设计应有抗感染临床药师参与[11]。

血糖管理对糖尿病患者Ⅰ类切口手术感染控制至关重要，手术时将血糖水平降至6～11 mmol/L，对防治手术应激状态下糖尿病并发症的发生、切口的愈合有意义，静脉或皮下注射胰岛素优于使用口服降糖药[12-14]。另外，糖尿病患者的营养代谢异常，而营养状况对于切口愈合较为关键，尤其是氨基酸，可有效缩短切口愈合时间、减少切口暴露时间[15]。术前、术中和术后早期应以胃肠外营养为主，术后待胃肠道功能恢复后，可及早过渡为肠内营养支持。

综上所述，临床药师深入临床一线，干预临床药物治疗，参与糖尿病患者Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物应用管理、感染管理、血糖管理、营养管理等，对临床治疗提出改进意见，可有效提高Ⅰ类切口围术期合理用药水平，有利于抗菌药物规范应用。临床药师通过药学实践，既减少了糖尿病患者Ⅰ类切口围术期感染概率，减轻了患者的经济负担，又避免了耐药菌的出现，纠正了无指征联合用药，有一定的经济效益和社会效益。

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Pharmaceutical Practice for Medication Management of Diabetic Patients with Type Ⅰ Incision during Perioperative Period by Clinical Pharmacists

LI Mingwei

(Dept.of Pharmacy, Henan Provincial Worker’s Hospital, Henan Zhengzhou 450001, China)

OBJECTIVE：To investigate the pharmaceutical practice and significance of medication management of diabetic patients with type Ⅰ incision during perioperative period by clinical pharmacists. METHODS: 200 diabetic patients with type Ⅰ incision during perioperative period admitted into Henan Provincial Worker’s Hospital from Feb. 2012 to Feb. 2016 were randomly selected, among which 100 cases with the pharmaceutical practice of clinical pharmacists(intervention group), and 100 cases without the help of clinical pharmacists(non-intervention group). Statistical analysis was conducted on the application status of antibiotics(application rate of antibiotics, rational rate of administration time, drug combination rate, rational rate of treatment course, healing rate of class A) of two group of patients while in hospital. RESULTS: Various indicators of intervention group were better than those of non-intervention group, the difference was statistically significant(P<0.05). Better effects were obtained by the participation of clinical pharmacists. CONCLUSIONS: The pharmaceutical practice for medication management of diabetic patients with type Ⅰ incision during perioperative period by clinical pharmacists is proper and effective, which help to strengthen the type Ⅰ incision management of perioperative prophylactic application of antibiotics.

Clinical pharmacists; Diabetics; Type Ⅰ incision; Pharmaceutical practice

R97

A

1672-2124(2016)11-1569-03

2016-07-26)

*主管药师。研究方向：临床药学及医院药事管理。E-mail：m13526682145@163.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2016.11.045