1 200张门、急诊处方抗菌药物应用合理性分析

程 訸，廖肇来

(清远市妇幼保健院药剂科，广东 清远 511500)



1 200张门、急诊处方抗菌药物应用合理性分析

程 訸，廖肇来

(清远市妇幼保健院药剂科，广东 清远 511500)

目的：调查清远市妇幼保健院(以下简称“我院”)门、急诊处方抗菌药物使用情况，探讨用药合理性，为门诊合理应用抗菌药物提供参考依据。方法：参照《处方管理办法》《新编药物学》(17版)、《抗菌药物临床应用指导原则》《抗菌药物临床应用管理办法》，以《医院处方点评管理规范(试行)》为标准，随机抽取我院2015年1月—2016年7月1 200张门、急诊抗菌药物处方进行统计分析，评价其用药合理性。结果：抗菌药物的临床使用以单一用药为主，占89.33%(1 072/1 200)，二联用药占10.67%(128/1 200)，未发现三联用药；β-内酰胺类抗菌药物使用率最高，为63.45%(854例次/合计1 346例次)，其次为大环内酯类。1 200张抗菌药物处方中，不合理用药处方57张，不合理用药率为4.75%，主要为无指征应用抗菌药物、联合用药不适宜、溶剂不适宜等。结论：我院门、急诊抗菌药物的使用基本合理，但仍有不合理用药情况，应引起临床重视，以提高抗菌药物合理使用水平。

门、急诊处方； 抗菌药物； 合理用药

处方在医师、药师和患者之间起到纽带作用，医师通过处方向药师传递患者的治疗信息[1]。医疗机构的抗菌药物管理部门应当定期组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评[2]，减少因抗菌药物的过量使用引起的细菌耐药性及二重感染的发生及发展[3]。清远市妇幼保健院(以下简称“我院”)是妇女儿童医院，用药对象大多数是特殊人群(妊娠及哺乳期妇女、儿童)，用药更需谨慎，用药前需缜密斟酌抗菌药物的种类选择及用法与用量，以制订安全、合理、有效的给药方案。为加强抗菌药物的管理，按广东省阳光用药要求，并结合我院的实际情况，现对1 200张抗菌药物处方进行点评，以期为抗菌药物的临床合理应用提供参考依据[4]。

1 资料与方法

1.1 资料来源

随机抽取我院2015年1月—2016年7月门、急诊处方1 200张，所有抗菌药物处方仅包含口服及注射剂型处方，不包括五官科、妇科等外用抗菌药物制剂或外用复方抗菌制剂处方。

1.2 方法

根据《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》《医院处方点评管理规范(试行)》的有关规定和其他书面资料为依据，如药品说明书、公开发表的文献和书籍等，运用Excel软件对数据进行统计分析，对所有不合理处方进行汇总和分析。

2 结果

2.1 抗菌药物使用情况

本调查共抽取抗菌药物处方1 200张，单药处方1 072张(占89.33%)，二联处方128张(占10.67%)，未发现三联用药；注射剂使用率为36.92%(443/1 200)。使用频率最高的为β-内酰胺类抗菌药物(占63.45%)；其次为大环内酯类抗菌药物(占22.51%)，见表1。

表1 不同种类抗菌药物使用情况

Tab 1 Application status of different types of antibiotics

抗菌药物种类例次数构成比/%β⁃内酰胺类85463 45大环内酯类30322 51林可酰胺类705 20氟喹诺酮类564 16四环素类453 34其他类181 34合计1346100 00

注：处方中存在二联用药，故总例次数>1 200

Note:there was drug combination therapy in prescription,so the total number of the case was>1 200

2.2 抗菌药物不合理应用情况

本调查共发现抗菌药物不合理处方57张，不合理处方类型主要包括无指征应用抗菌药物(占40.35%)，为最常见的不合理应用；其次分别为联合用药不适宜(占24.56%)、溶剂不适宜(占21.05%)，见表2。

表2 抗菌药物不合理使用的类型分布

Tab 2 Distribution of irrational application of antibiotics

不合理类型处方数构成比/%无指征应用抗菌药物2340 35联合用药不适宜1424 56溶剂不适宜1221 05用法与用量不适宜58 77重复用药35 26合计57100 00

3 讨论

3.1 抗菌药物应用情况分析

轻症感染并可接受口服给药患者，应首选口服吸收完全的抗菌药物。遵循这一原则，我院严格控制注射剂的应用。调查中可见，我院注射剂使用率为36.92%，这是由于我院为妇女儿童医院，与其他综合医院相比，我院急诊患者和儿科留观患者所占比例较高，且门、急诊尤其是儿科门诊患者多以呼吸道感染为主。文献报道，呼吸道感染病原菌以革兰阴性杆菌为主，约占60.3%，多由金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌所致，且近年来绿脓杆菌、大肠杆菌感染的所致感染的比例也有所增加[5]。因此，我院抗菌药物以β-内酰胺类和大环内酯类为主，并以β-内酰胺类抗菌药物的使用率居首位。这是由于β-内酰胺类抗菌药物具有抗菌活性强、抗菌范围广、毒性低、疗效高、适应证广、品种多等诸多优势：(1)青霉素类抗菌药物是金色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌感染的首选药物，但易引起过敏反应，应引起注意；(2)头孢菌素抗菌药物具有抗菌谱广、抗菌活性强、耐青霉素酶、不良反应少等优点；(3)大环内酯类抗菌药物如阿奇霉素，主要用于革兰阳性菌和支原体、衣原体、螺旋体和军团菌感染。使用前不需做皮肤敏感试验，1日1次给药即可，疗效肯定，无严重不良反应，患者依从性较高，故应用广泛。

3.2 联合用药使用情况分析

临床单一药物可有效治疗的感染，不需要联合用药，我院用药基本符合上述原则。本次抽取的1 200张处方中，单种抗菌药物处方1 072张(占89.33%)；二联用药处方128张(占10.67%)，主要是为提高儿科患者依从性，采取的序贯治疗法，其余为在盆腔炎、支原体感染、抗幽门螺旋杆菌和牙周炎治疗中的应用。

3.3 不合理用药情况分析

3.3.1 无指征应用抗菌药物：本调查中，无指征应用抗菌药物居不合理用药的首位，占全部不合理处方的40.35%。主要表现为未明确细菌感染或混合感染时开具抗菌药物。如诊断为病毒性皮疹的患者，处方开具利巴韦林喷雾剂、头孢泊肟酯干混悬剂、氯苯那敏片。分析后认为，针对病毒性皮疹的治疗原则对症治疗和支持治疗，控制病情、缓解症状主要依靠糖皮质激素及抗病毒药，并口服抗组胺药如氯苯那敏，以缓解瘙痒、减少搔抓。如果出现继发细菌感染时才可加用抗菌药物，否则一般不提倡使用抗菌药物预防感染。如诊断为上呼吸道感染的患者，处方开具注射用头孢呋辛钠、利巴韦利注射液，静脉滴注。分析后认为，80%的上呼吸道感染为病毒感染，且一些感染性疾病疱疹性咽炎、手足口等均为病毒感染引起[6-7]。在未确诊是否有细菌合并感染的情况下，抗菌药物的使用对治疗无益，反而易引起过敏反应及二重感染等潜在不良反应。

3.3.2 联合用药不适宜：本调查中可见，联合用药不适宜14张(占24.56%)，居不合理处方数的第2位。如诊断为急性细菌性喉炎的患者，处方开具小柴胡颗粒、阿奇霉素颗粒、头孢羟氨苄颗粒。分析后认为，急性细菌性喉炎的病原菌主要为A组及少数C组、G组β溶血性链球菌。青霉素为首选抗菌药物，若青霉素过敏可选择大环内酯类抗菌药物中的红霉素及第1、2代的头孢菌素类抗菌药物。临床用药可根据药敏试验结果选取合理的抗菌药物，一般选取其中1种即可达到较为理想的治疗效果，没有必要联合用药。本次抽取的处方中，二联用药主要为提高儿科患者依从性，采取的序贯治疗，即院内使用注射剂型，回家使用口服剂型。序贯治疗应尽量选用同一种药物的口服剂型或是抗菌谱相似口服剂型[8]。

3.3.3 溶剂不适宜：本调查中可见，溶剂选择不适宜处方12张(占21.05%)，居不合理处方的第3位。如临床诊断为急性化脓性扁桃腺炎的患者，处方开具5%葡萄糖注射液、注射用青霉素，静脉滴注。分析后认为，青霉素pH为6.0～6.8，偏离该pH，青霉素G易水解，疗效降低；注射用水pH为7.0，0.9%氯化钠注射液pH为4.7～7.0溶液中青霉素稳定；10%葡萄糖注射液和5%葡萄糖注射液的pH为3.5～5.5，且为一种具有还原性的己糖，可催化青霉素G水解，且糖浓度越高催化水解越强，因此不适宜作青霉素的溶剂。通常情况下，β-内酰胺类抗菌药物应选用0.9%氯化钠注射液作为溶剂，氟喹诺酮类抗菌药物应选用葡萄糖注射液作为溶剂。

3.3.4 其他不合理用药情况：本调查中，用法与用量不适宜及重复用药所占比例较小，分别为8.77%、5.26%。如临床诊断为急性支气管炎的患者，处方开具0.9%氯化钠注射液、头孢他啶粉针，静脉滴注，1日1次。分析后认为，青霉素类、头孢菌素类、克林霉素类均属时间依赖性抗菌药物，其杀菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度的时间。此类药物的抗菌原则是将用药时间间隔缩短，1日用药总量应分3～4次给予。而1日1次静脉滴注，无法维持有效血药浓度，不仅不能有效杀死病原菌，还易导致耐药性及过敏反应的发生。但需要注意的是，1日3～4次静脉滴注，患者的依从性较差，故建议进行序贯治疗。如临床诊断为急性化脓性咽峡炎的患者，处方开具0.9%氯化钠注射液、注射用头孢他啶(粉针)，静脉滴注；0.9%氯化钠注射液、注射用青霉素(粉针)，静脉滴注。分析后认为，头孢他啶与青霉素同属β-内酰胺类抗菌药物，两者联用不能提高抗菌效果和扩展抗菌谱，更易发生不良反应，属重复用药。

处方作为重要的医疗文书，直接关系到患者用药的安全性及有效性。为进一步加强抗菌药物处方管理，各药房制订了以下措施：(1)加强《处方管理办法》等药事法规知识的宣传和学习。(2)药学人员应提高严把处方关的意识，严格执行“四查十对”审核制度，及时与医师沟通、讨论，确定合理用药方案[9]。(3)开展不合理抗菌药物应用分析，促进合理使用抗菌药物的同时，降低医患纠纷的隐患。(4)实行抗菌药物三级管理，减少抗菌药物的滥用，从而降低细菌耐药性的发生发展，减少不必要的浪费，减轻患者经济负担。通过以上措施，我院的抗菌药物处方已逐步规范，但少数处方仍存在不合理应用情况，应继续加强药师审方及与临床科室的沟通协作，进一步提高临床抗菌药物应用合理性。

综上所述，我院门、急诊抗菌药物的使用基本合理，但仍有不合理用药情况。我院是妇女儿童医院，用药对象大多数是特殊人群(妊娠及哺乳期妇女、儿童)[10-11],临床出现抗菌药物使用指征时，应根据药物敏感性试验结果，选择敏感抗菌药物；若无药物敏感性试验结果，则可根据《抗菌药物临床应用指导原则》选择适宜的抗菌药物，以减少耐药菌株及不良反应的发生，减轻患者经济负担；针对我院的特殊情况，治疗用药需谨慎选择，如妊娠和哺乳期妇女的治疗用药必须有明确的诊断和确切的用药指征[12]，治疗时也要尽量选择对母婴无害或毒性小的药物。

[1]李保强.门诊西药房不合理用药处方分析及改进措施[J].北方药学，2013,10(3):117.

[2]卫生部.抗菌药物临床应用管理办法[S].卫生部令第84号.2012-04-20.

[3]温波.合理使用抗菌药物降低不良反应[J].中外医疗，2010,29(32)：126,128.

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Analysis on Application Rationality of Antibiotics in 1 200 Outpatient and Emergency Prescriptions

CHENG He， LIAO Zhaolai

(Dept.of Pharmacy, Qingyuan Maternity and Child Care Hospital, Guangdong Qingyuan 511500, China)

OBJECTIVE：To investigate the application status of antibiotics in outpatient and emergency prescriptions in Qingyuan Maternity and Child Care Hospital(hereinafter referred to as “our hospital”), and to probe into the rationality, so as to provide reference for the rational application of antibiotics in outpatient department. METHODS: A total of 1 200 outpatient prescriptions of our hospital were randomly selected and statistically analyzed with regard to the application rationality of antibiotics in accordance with “Prescription Management”, “Newly Compiled Pharmacology”, “Administrative Measures for Clinical Use of Antibiotics”, “Guiding Principles for Clinical Use of Antibiotics”, with “Hospital Prescription Review Management Practices(trial)” as reference criteria. RESULTS: The clinical application of antibiotics mainly concentrated on single medication, accounting for 89.33%(1 072/1 200); the combination of two drugs was 10.66%(128/1 200), and there was no combination of three drugs. The application rate ofβ-lactam antibiotics took the lead, accounting for 63.45%(854/1 346), followed by macrolide. Of the 1 200 antibiotics prescriptions, irrational prescriptions were 57 cases, and the irrational application rate was 4.75%, mainly performed as no indications for the antibiotics, improper drug combination and solvent, etc. CONCLUSIONS: The application of of antibiotics in outpatient and emergency department of our hospital was basically rational, yet there are still some irrational phenomenon. It is necessary for the clinic to attach more importance to the phenomenon, so as to improve the rational application level of antibiotics.

Outpatient and emergency prescriptions; Antibiotics; Rational application of drugs

R978.1

A

1672-2124(2016)11-1546-03

2016-09-25)

*硕士。研究方向：临床药学。E-mail：727066931@qq.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2016.11.037