高密度标测导管指导下心房扑动和室性期前收缩的射频消融2例

贺嘉 刘铮 方丕华

100037 中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 心血管疾病国家重点实验室 阜外医院心律失常中心



·病例报告·

高密度标测导管指导下心房扑动和室性期前收缩的射频消融2例

贺嘉 刘铮 方丕华

100037 中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 心血管疾病国家重点实验室 阜外医院心律失常中心

心房扑动； 室性期前收缩； 高密度标测

1 病例资料

病例1为外科术后心房扑动患者，男性，52岁，因风湿性心脏瓣膜病于1993年行二尖瓣机械瓣置换术，主动脉瓣和三尖瓣成形术。入院前40 d，患者突发心悸症状，自觉心律不齐，查心电图提示为心房扑动，口服美托洛尔和胺碘酮治疗心悸症状稍有好转，但心电图仍显示为心房扑动。经胸超声心动图提示左房增大(内径47 mm)，左室(内径43 mm)及射血分数(60.7%)正常，机械瓣瓣膜功能未见异常，主动脉瓣少量反流，三尖瓣中大量反流。经食道超声心动图和心脏CT检查排除心脏血栓。

病例2为频发室性期前收缩患者，间断心悸4年，行两次动态心电图检查24 h室性期前收缩均大于2万次，口服稳心颗粒、阿替洛尔治疗心悸症状仍间断发作，近半年症状较前加重。心脏彩超示心腔大小及左室射血分数正常。

电生理检查和射频消融：病例1：穿刺颈内静脉，左右股静脉分别置入冠状窦电极导管、星形高密度标测导管(美国强生公司PentaRay®NAVeco高密度标测导管)和希氏束电极导管(图1A、B)，星形高密度标测导管记录到心房电位(图2A)在CARTO3系统下，使用PentaRay标测导管建立右房电解剖模型，行电压标测(图3)和激动标测(图4)，提示为右心房三尖瓣峡部依赖的顺钟向型心房扑动。沿三尖瓣-下腔静脉峡部行线性消融，消融过程中房扑终止。消融后行电生理检查验证峡部双向阻滞。

病例2：术前心电图提示室性期前收缩可能起源于右室流出道(图1C、D)，星形高密度标测导管记录到心室电位(图2B)，行右股静脉穿刺，将PentaRay标测导管置于右室流出道，在CARTO3系统下，使用PentaRay标测导管建立右室流出道电解剖模型，行激动标测(图5)，在右室流出道间隔偏前标测到室性期前收缩最早激动。消融后期前收缩即刻消失。消融后观察15 min，室性期前收缩未复发。

2 讨论

星形高密度标测导管与传统电极导管相比有以下三方面优势，首先，该导管末端有5个3F直径的头端分支，每个头端分支包含了4个间距为2- 6-2 mm的微小电极。5个末端20个电极可提供10组电极间距仅为2 mm双极信号，因此每次获得的电解剖信号远远多于四极电极导管所能获得的电解剖信号，很大程度上提高了标测效率。其次，因电极间距非常小仅为2 mm，因此收到其他信号干扰情况非常少，标测精确度很高。此外，电极头端分支非常柔软适应性强因此可以与心内膜很好的贴靠，而且因头端直径仅为3F，因此一些不易到位的部位也可很好贴靠。我们在使用中体会到，两例患者分别在右房和右室流出道使用星形高密度标测导管进行来回一次标测，即可建立好相应部位的电解剖模型。而且利用此模型进行的治疗有效。需要注意的是，在进行右室流出道操作时，移动星形高密度标测导管可出现导管机械触发的室性期前收缩，多出现在导管移动时，这是因星形电极导管存在多个电极头端，移动导管时与心内膜接触力可能不均，一般导管稳定后室性期前收缩即可消失，此时再对自身的室性期前收缩进行记录即可。

目前已有动物实验和人体应用证实高密度标测导管的优势和安全性并且在国外已应用于临床。高密度标测导管目前主要包括有球囊矩阵电极导管、篮状电极导管和星形高密度标测导管。研究证实，使用微小篮状电极导管进行高密度标测导管标测的心肌梗死模型的低电压区与延迟增强磁共振扫描证实的瘢痕区相似性非常高[1]，对心肌梗死后缺血性心肌病的动物模型能够快速精确地建立电解剖模型[2]。与其他高密度标测相比，星形高密度标测导管可用于心外膜标测，此外，篮状电极导管和球囊矩阵电极导管在心内膜操作可能产生相互干扰情况，并且也会因其形状适应性相比星形标测导管差而在心室内的操作会受到一定程度限制[3]。

图1 A和B分别为心房扑动消融时左前斜和右前斜体位下影像，C和D分别为室性期前收缩消融时左前斜和右前斜体位下影像。每张影像上末端分叉的电极导管即为星形高密度标测导管

图2 A和B分别为星形高密度标测导管在心房扑动患者的右房进行标测和在室性期前收缩患者的右室流出道进行标测

图3 房扑患者的右房电压图。LL和RL体位下提示使用星形标测电极标测出间隔部和右房游离壁均存在低电压区，而低电压区之间均有峡长的条带状正常心肌，为激动传导经过的心肌组织

图4 房扑患者的右房激动图。LAO和RAO体位下提示为右心房三尖瓣峡部依赖的顺钟向型心房扑动

图5 室性期前收缩患者的右室流出道激动图。提示室性期前收缩最早起源点位于右室流出道间隔偏前

利益冲突：无

[1] Thajudeen A，Jackman WM，Stewart B，et al.Correlation of scar in cardiac MRI and high-resolution contact mapping of left ventricle in a chronic infarct model.Pacing Clin Electrophysiol[J]，2015，38：663- 674.DOI：10.1111/pace.12581.

[2] Tanaka Y，Genet M，Chuan Lee L，et al.Utility of high-resolution electroanatomic mapping of the left ventricle using a multispline basket catheter in a swine model of chronic myocardial infarction[J].Heart Rhythm，2015，12：144-154.DOI：10.1016/j.hrthm.2014.08.036.

[3] Jais P，Maury P，Khairy P，et al.Elimination of local abnormal ventricular activities：a new end point for substrate modification in patients with scar-related ventricular tachycardia[J].Circulation，2012，125：2184-2196.DOI：10.1161/CIRCULATIONAHA.111.043216.

(本文编辑：周白瑜)

FangPihua，Email：fangpihua@hotmail.com

Premature ventricular contraction； Atrial flutter； High-density mapping

方丕华，电子信箱：fangpihua@hotmail.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2016.05.013

2016- 02-18)

PENTARAY High-Density Mapping Catheter guided radiofrequency ablation of atrial flutter and premature ventricular contraction：2 cases reportHeJia，LiuZheng，FangPihua

Cardiac Arrhythmia Center，Fuwai Hospital，State Key Laboratory of Cardiovascular Disease，National Center for Cardiovascular Disease，Peking Union Medical College and Chinese Academy of Medical Sciences)Beijing 100037，China