血浆凝溶胶蛋白在急性ST段抬高型心肌梗死患者中的水平及意义

陈云宪 唐良秋 陈兆基 梁家荣

512026 韶关，粤北人民医院心血管内科



·临床研究·

血浆凝溶胶蛋白在急性ST段抬高型心肌梗死患者中的水平及意义

陈云宪 唐良秋 陈兆基 梁家荣

512026 韶关，粤北人民医院心血管内科

目的 分析急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者血浆凝溶胶蛋白(pGSN)的水平，以及急诊经皮冠状动脉介入术(PCI)对其影响，探讨其能否作为心肌梗死和心肌缺血再灌注损伤的血清标志物，及其对短期预后的影响。 方法 连续收集126例首次发生STEMI并行急诊PCI的患者和60例稳定性心绞痛并行择期PCI的冠心病患者术前即刻及术后90 min血清标本，另抽取30名无心肌缺血证据的健康者血清标本作为对照，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测pGSN浓度。pGSN在术前和术后的变化量记录为ΔG。STEMI组患者根据术后90 min心电图ST段回落程度分为ST段完全回落组(STR≥70%)和ST段不完全回落组(STR<70%)。记录患者手术情况、实验室检查结果及3个月内所有心脏不良事件(MACE)。比较不同组间pGSN的水平差异，及其对预后的影响。结果 (1)pGSN基线水平在STEMI组明显低于稳定性心绞痛组和健康组[(104.51±35.91)ng/ml 比 (129.47±41.61)ng/ml和(138.17±43.43)ng/ml，F=9.641，P<0.01]，在稳定性心绞痛组和健康组之间差异无统计学意义(P>0.05)；(2)pGSN在STEMI组术后90 min较术前明显下降[(95.42±36.50)ng/ml 比(104.51±35.91)ng/ml，t=4.959，P<0.01]，而在稳定性心绞痛组PCI术前后水平无明显变化(P>0.05)；(3)STEMI患者中ΔG在ST段完全回落组低于ST段不完全回落组[(1.92±4.46)ng/ml 比(5.37±5.14)ng/ml，F=0.938，P=0.007]；(4)基线pGSN诊断STEMI的ROC曲线下面积为0.742(95%CI：0.638～0.826，P<0.01)，选pGSN=96.13 ng/ml为诊断界点时，对诊断STEMI的敏感度为54.8%，特异度为80.6%；(5)STEMI组有22例患者出现MACE，基线pGSN在MACE组明显低于非MACE组[(82.28±23.56)ng/ml 比(108.35±30.13)ng/ml，F=0.281，P=0.021]，ΔG在MACE组明显高于非MACE组[(6.87±6.22)ng/ml 比(3.25±4.14)ng/ml，F=3.276，P=0.008]。多因素Logistic回归分析显示，基线pGSN是独立预测3个月内MACE的主要因素之一。结论 pGSN术后的水平变化能较好反映急诊PCI术后的心肌灌注水平，对短期预后具有一定的预测价值。

血浆凝溶胶蛋白； 心肌梗死； 心肌再灌注损伤

Fund program：Shaoguan Municipal Science and Technology Research Projects (No.2015CX/K45)

急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是常见的急性危重症疾病，急诊经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)恢复缺血心肌的血流供应是目前STEMI的最有效抢救措施之一。但是心肌细胞在缺血一定时间重新恢复血供后会引起心肌缺血再灌注损伤，造成细胞代谢功能障碍及结构损伤加重，成为PCI重要的并发症[1]。对于心肌缺血及再灌注损伤的机制是目前心血管领域的研究热点。细胞骨架损伤是细胞坏死的基础，肌动蛋白(actin)是细胞骨架的重要组成部分，在细胞损伤后能释放入循环中引起血管内皮损伤、激活血小板、形成微血栓等生物毒性作用。血浆凝溶胶蛋白(plasma gelsolin，pGSN)作为循环中肌动蛋白清除系统的主要成员，起到了重要的生物保护作用。大量研究表明，血浆凝溶胶蛋白在多种危重症疾病中表达明显下降，与疾病的发展转归具有一定相关性。本研究拟分析pGSN在STEMI患者急诊PCI术前后的水平变化，探讨其临床应用价值。

1 对象和方法

1.1 研究对象

研究对象包括2014年2月至2015年10月在粤北人民医院心血管内科住院的126例首次发生STEMI并于12 h内行急诊PCI的患者，其中男82例，女44例，年龄33～74岁，平均(61.6±11.9)岁，均符合2010年中华医学会修订的急性ST段抬高型心肌梗死诊断标准，同时排除合并其他器官系统严重疾病，所有患者均放置冠状动脉药物支架。

另选择60例稳定性心绞痛并首次行择期PCI的患者作为对照，其中男38例，女22例，年龄35～68岁，平均(58.6±12.1)岁，均符合2010年中华医学会稳定性心绞痛诊断指南标准，同时排除合并其他器官系统严重疾病，所有患者均放置冠状动脉药物支架。

再选择30名在本院体检中心行健康体检无心肌缺血证据的健康人群作为空白对照，其中男16例，女14例，年龄30～65岁，平均(53.5±9.9)岁；健康组对象近1个月无感染史、无器官功能异常病史。所有研究对象均知情同意，研究符合人体试验伦理要求。

1.2 研究方法

1.2.1 标本采集与检测 STEMI及稳定性心绞痛组患者PCI术前即刻及术后90 min在其肘正中静脉抽取5 ml静脉血于普通干管，健康组空腹抽血，所有血液标本在20 min内于离心机以3000 转/min的速度离心10 min后，用加样器取上层血清置入储存管中，放入-80℃冰箱中储存。待标本收集完毕后，采用酶联免疫吸附法(ELISA法)检测pGSN浓度。人凝溶胶蛋白ELISA试剂盒购自武汉华美生物工程有限公司，具体实验步骤按说明书进行。

再观现代，著名作家村上春树也曾探寻人生的意义：“在不断经历痛苦中我明白，人生的意义不在于金钱、名誉，而在于你做任何事的过程中一种流动性的东西。”村上春树倾心文学，痴迷跑步。他在对人生意义的询问中，不断完善自己，将心血投诸笔墨，生活琐事随手拈来，酿成文章，笔下生花。他将人生意义抽象化为“一种流动性的东西”，生而为他，在浮华背后得到的譬喻，也鼓励着我们不断寻找人生的意义。

1.2.2 记录STEMI患者相关临床指标和主要不良心脏事件(MACE) STEMI患者术前及术后90 min检查18导联心电图，记录ST段回落程度(选择术前ST段抬高最大的导联为准)，ST段回落≥70%为完全回落，ST段回落<70%为不完全回落。术前及术后4、8、12 h和24 h抽血检测肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌钙蛋白I(cTnI)，记录CK-MB峰值、cTnI峰值。术中记录血管病变情况、球囊扩张总时间、球囊扩张压力、置入支架数目、TIMI血流分级(0级：无灌流；1级：微灌流；2级：部分灌流；3级：完全灌流)等。

记录患者术后3个月内的MACE，包括心原性死亡、再发急性心肌梗死、心绞痛反复发作、恶性心律失常(如室性心动过速、心室颤动、严重心动过缓)、支架内血栓形成、心原性休克、严重出血、心力衰竭[包括急性心力衰竭或心功能评定为纽约心脏协会(New York Heart Association，NYHA)Ⅲ～Ⅳ级]。

1.2.3 治疗方案 所有冠心病患者PCI术前给予阿司匹林和氯吡格雷各300 mg；PCI术中给予普通肝素抗凝，并接受雷帕霉素药物涂层支架(上海微创公司生产的Firebird支架)；术后均给予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素钠、他汀类等药物治疗。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 STEMI组、心绞痛组及健康组一般资料比较

表1 三组一般资料及常规生化指标比较

2.2 STEMI组、心绞痛组及健康组pGSN比较

在校正年龄、性别等因素后，pGSN的基线水平在STEMI组明显低于心绞痛组和健康组[(104.51±35.91)ng/ml 比 (129.47±41.61)ng/ml和(138.17±43.43)ng/ml，F=9.641，P<0.01]，而在心绞痛组和健康组之间差异无统计学意义(P>0.05)；STEMI组pGSN水平PCI术后明显低于术前[(95.42±36.50)ng/ml 比(104.51±35.91)ng/ml，t=4.959，P<0.01]，而在心绞痛组术后较术前无明显改变[(126.64±39.58)ng/ml 比 (129.47±41.61)ng/ml，P>0.05]。

2.3 基线pGSN水平对STEMI的诊断价值分析

利用ROC曲线分析基线pGSN在急性STEMI患者中的诊断价值，发现曲线下面积为0.742(95%CI：0.638～0.826，P<0.01，图1)，选pGSN=96.13 ng/ml为诊断界点时，对诊断STEMI的敏感度为54.8%，特异度为80.6%。

图1 基线pGSN诊断STEMI的ROC曲线

2.4 STEMI组ΔG在不同ST段回落组间的差别

用pGSN术前值减去术后值得到变化值，记录为ΔG。根据术后90 min ST段回落程度，分为ST段完全回落组(STR≥70%，90例)和ST段不完全回落组(STR<70%，36例)，ΔG在ST段完全回落组明显低于ST段不完全回落组[(1.92±4.46)ng/ml 比(5.37±5.14)ng/ml，F=0.938，P=0.007]。

2.5 STEMI组患者MACE情况

随访记录STEMI患者术后3个月内所有MACE，有22例患者出现MACE，其中3例围术期心原性死亡，8例围术期心原性休克，3例心功能衰竭，1例支架内血栓形成，5例反复出现心绞痛，1例心室颤动，1例再发心肌梗死。

2.6 基线pGSN和ΔG在MACE组与非MACE组患者间差异

基线pGSN在MACE组明显低于非MACE组[(82.28±23.56)ng/ml 比(108.35±30.13)，F=0.281，P=0.021]；ΔG在MACE组明显高于非MACE组[(6.87±6.22)ng/ml 比(3.25±4.14)ng/ml，F=3.276，P=0.008]。

2.7 多因素Logistic回归分析

将MACE设为因变量，将可能影响预后的各种因素设为自变量，先进行单因素分析，结果显示基线pGSN水平、胸痛时间、冠状动脉病变数目、cTnI峰值、CK-MB峰值、心脏射血分数、ST段回落程度、ΔG是MACE的危险因素(均为P<0.05)。利用多因素Logistic回归分析危险因素对预后的影响，发现基线pGSN、心脏射血分数、ST段回落程度、冠状动脉病变数目是STEMI患者MACE的独立危险因素(均为P<0.05)，见表2。

表2 多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

急性心肌梗死的病理基础主要涉及细胞骨架蛋白的功能丧失和结构破坏。肌动蛋白是细胞骨架的主要成分之一，在细胞体内肌动蛋白单体(G-actin)和肌动蛋白丝(F-actin)在多种肌动蛋白结合蛋白(actin binding proteins，ABPs)调控下进行双向转换[2]。在细胞坏死后actin能释放入组织间隙或血液循环中，具有多种生物毒性[3-4]。pGSN作为最主要的肌动蛋白清除蛋白之一，在清除循环中的actin中起着重要作用[5]。

现有临床研究表明，pGSN在烧伤、脓毒症、重症肺炎、重症肝炎、多器官功能衰竭等危重病中表达下降，且与病情的严重程度有一定的相关性[6-7]。血清pGSN在危重病中表达下降，主要认为是pGSN在清除细胞外肌动蛋白中耗竭了。本研究发现，基线pGSN在STEMI组明显低于稳定性心绞痛组和健康组(P<0.01)，而在心绞痛组和健康组之间没有明显差异，提示急性心肌损伤导致了pGSN水平下降，具体原因很可能是心肌细胞坏死后细胞内的肌动蛋白释放入组织间隙或循环中导致pGSN被消耗。然而pGSN的作用可能不只是单一清除循环中的肌动蛋白，可能还存在其他生物活性。体外用F-actin孵育血小板会引起血小板活化，而pGSN能够显著抑制体外血小板活化因子介导的血小板和中性粒细胞炎症反应，pGSN可能还参与切割和封端血小板上的F-actin[8]。另外，pGSN具有3个半胱氨酸自由巯基，巯基本身具有清除自由基和抗氧化的作用，心肌缺血坏死能产生大量氧自由基加重细胞损伤，pGSN可能还具备清除氧自由基或过氧化产物的作用。通过ROC曲线分析得到pGSN在STEMI诊断中的曲线下面积为0.742(P<0.01)，提示pGSN对于STEMI患者可能具有一定的诊断价值。

心肌在缺血一定时间后恢复血流灌注会引起代谢功能和结构进一步损伤，称为心肌缺血再灌注损伤。再灌注后90 min心电图变化最大的单导联ST段回落幅度(STR)是反映心肌再灌注疗效的较好指标[9]，将STR≥70%记为ST段完全回落组，STR<70%为ST段不完全回落组，是较准确反映心肌再灌注疗效的临界点。本研究发现，pGSN水平在STEMI组PCI术后90 min较术前明显降低(P<0.01)，而在心绞痛组术后较术前无明显差异，可能是缺血再灌注损伤引起细胞进一步损害，更多的肌动蛋白被释放入循环中，消耗了更多的pGSN。此外，ST段不完全回落组ΔG显著大于ST段完全回落组，提示心肌灌注不良的情况下pGSN消耗更多。可见pGSN在PCI术后的水平变化可能是一个较好评价心肌缺血再灌注损伤程度的指标。

目前，不少研究发现pGSN能作为某些危重病的良好预后因子[10]。例如，pGSN是脑外伤[11]及脑卒中[12]患者1年死亡率的独立预测因子；在烧伤合并败血症患者中，pGSN在死亡组显著低于幸存组[13]。本研究随访记录STEMI患者术后3个月内所有MACE，有22例患者出现MACE。基线pGSN在MACE组明显低于非MACE组(P<0.05)；ΔG在MACE组明显高于非MACE组(P<0.01)；多因素Logistic回归分析发现基线pGSN是独立预测3个月内MACE的主要因素之一。表明pGSN水平或许具有预测STEMI患者短期心脏不良事件的价值。综上所述，临床上检测pGSN的水平或能为STEMI患者的危险分层和预后提供新的评价手段。目前研究表明在严重创伤后向机体补充GSN具有减轻器官损伤和阻止病情进展的作用[5]，对于pGSN能否作为急性心肌梗死的治疗因子尚需进一步研究证实。本研究病例数较少，pGSN在其他一些疾病也存在改变，对研究结果可能存在潜在影响，此外对pGSN的正常区间值也没用统一定义，有必要进行更严谨的试验研究证实其临床应用价值。

利益冲突：无

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(本文编辑：谭潇)

TangLiangqiu，Email：805170047@qq.com

Objective To explore the level of plasma Gelsolin (pGSN) in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) as a useful marker for myocardial infarction，reperfusion injury，effect of primary percutaneous coronary intervention (pPCI) and its short-term prognostic value . Methods A total of 126 patients with first onset of STEMI undergoing pPCI and 60 patients with stable angina pectoris (SAP) receiving elective PCI were enrolled in this study.pGSN was measured using ELISA before and 90 min after PCI，and then calculated the change of pGSN(ΔG).pGSN was also measured in another 30 healthy controls.STEMI patients were divided into two groups：complete ST-segment depression (ST≥70%) and incomplete ST-segment depression (STR <70%).The patients′ surgery，laboratory findings，and all cardiac adverse events (MACE) within 3 months after PCI were recorded.SPSS-20.0 was used for statistical analysis. Results (1) Baseline level of pGSN in STEMI group was significantly lower than healthy group or SAP group [(104.51±35.91) ng/mlvs.(129.47±41.61) ng/ml and (138.17±43.43) ng/ml，F=9.641，P<0.01] ，while there was no significant difference between healthy group and SAP group.(2) The level of pGSN was changed significantly after PCI in STEMI group [(95.42±36.50) ng/mlvs. (104.51±35.91) ng/ml，t=4.959，P<0.01]，while there was no statistical change in SAP group.(3) ΔG was significantly higher in incomplete STR group than in complete STR group [(5.37±5.14) ng/mlvs. (1.92±4.46) ng/ml，F=0.938，P=0.007].(4) The area of pGSN under the receiver operator characteristic curve was 0.742 (95%CI：0.638-0.826，P<0.01).When taking pGSN=96.13 ng/ml as cutoff point，the sensitivity and specificity in diagnosing STEMI were 54.8% and 80.6%，respectively.(5) There was significant difference of pGSN [(82.28±23.56) ng/mlvs.(108.35±30.13) ng/ml，F=0.281，P=0.021] and ΔG [(6.87±6.22) ng/mlvs. (3.25±4.14) ng/ml，F=3.276，P=0.008] between MACE group and non-MACE group.MultivariateCoxstepwise regression indicated that pGSN was one of the independent predictors of MACE within 3 months. Conclusions The level of pGSN could be a good serum marker for patients with STEMI.The early changes of pGSN after PCI may be an indicator to assess the degree of myocardial ischemia-reperfusion injury，and have a predictive value for adverse cardiovascular events in such patients within 3 months.

Plasma gelsolin； Myocardial infarction； Myocardial reperfusion injury

唐良秋，电子信箱：805170047@qq.com

10.3969j.issn.1007-5410.2016.05.008

韶关市科技局科研项目(2015CX/K45)

2016-04- 05)

The plasma level of Gelsolin and its clinical significance in patients with acute ST-elevation myocardial infarctionChenYunxian，TangLiangqiu，ChenZhaoji，LiangJiarong

DepartmentofCardiovasology，YueBeiPeople′sHospital，Shaoguan512026，China