张锡纯治疗肠梗阻的经验

张云杰

（山东中医药大学附属医院，山东济南250011）

张锡纯治疗肠梗阻的经验

张云杰

（山东中医药大学附属医院，山东济南250011）

肠梗阻；医学衷中参西录；张锡纯

张锡纯是近代中西医汇通学派的重要代表人物之一，他深研医理，精于药证，见解独树一帜，集毕生心血，著成《医学衷中参西录》。书中对肠梗阻的论治较前人多有发挥，极具特色。肠梗阻属中医”腹痛”、“肠结”、“关格”、“便闭”范畴，治疗比较困难。张氏论治此病，虽然篇幅不多，却紧扣临床，多有创新，颇能启迪后学。

1　深究病机，立论气逆气结，立法镇摄降逆开结

对于肠结一证，张氏将其归结为肠胃之气郁结不通，逆而上冲的结果。在《医学衷中参西录》“论胃气不降治法”中论道：”盖阳明胃气以息息下行为顺，为其息息下行也，即时时借其下行之力，传化所化饮食达于小肠……达于大肠，出为大便。……于斯饮食入胃不能传送下行，上则为胀满，下则为便结，此必然之势也。”就是说，如肠胃之气郁结，不能息息下降，转而上逆，气机上逆可导致饮食不能下行、腹中胀满、呃逆、呕吐、便结等证。这一观点深刻反映了“六腑以通为用，以降为顺”的思想，并将六腑作为一个整体来认识。

本病无论寒、热、虚、实病证，其核心问题是气机郁结不通，逆而上冲，因此，其治则为降逆开结。张氏认为具备良好降逆开结功效的药物首推金石类药物，因为金石类药物质重下坠，具有其它药物无法比拟的优势。张氏极为推崇徐大椿之言：“药之用，或取其气，或取其味，或取其色，或取其形，或取其质，或取其性情，或取其所生之时，或取其所成之地。”张氏用金石类药重取其质，或兼用其气、味、色、形，十分灵活，开启了金石类药生用的新途径。经过多年临床实践，他总结出代赭石最善降逆镇冲，曰：“欲治此证非重用赭石不能奏效也。”张锡纯洞悉张仲景旋复代赭汤的用药思想，将代赭石的临床应用范围进一步扩宽，由单纯治疗呕吐、呃逆、痞满延伸到治疗便闭或者便结难下，制定了赭遂攻结汤作为治疗肠结的专方。张锡纯论述代赭石“色赤，性微凉。能生血兼能凉血，而其质重坠，又善镇逆气，降痰涎，止呕吐，通燥结，用之得当，能建奇效。”赞誉赭石乃“救颠扶危之大药”。他指出代赭石通燥结的原因是其能引胃气直达肠中以通大便。气机上逆的病证如胃气上逆、冲气上逆、妊娠恶阻、肠结等证，多见大便燥结不通或难下，用代赭石既可降逆又可通便。遇到阳明腑实证，服药后呕逆不能受药者，他用镇逆承气汤代替承气汤，以代赭石降胃气，通燥结。总结张锡纯观点，代赭石的重坠开结之功效主要体现在：①引肠胃之气下行以通大便；②镇安冲气；③引浮越之相火下行，清除肠胃烦热；④通燥结而不伤气血。

2　熟谙药性，峻药重用，倡用生品，变通服法

张氏对有些医家用药多而杂、用量过轻的做法多有微词，曰：“方恒用至二十余味，其药皆在二、三钱之间，不甚差池即将病治愈，亦不知何药之力。”他提倡：“乃有所用之药本可除病，而往往服之不效，间有激动其病愈加重者，此无它，药不胜病故也。病足以当其药而绰有余力，药何以能除病乎?”这就是说，倘若辨证精准，用药对证，不取效或出现病情加重的情况，往往是病重药轻的缘故。所以，他极力主张峻药重用，“用药当以胜病为主，不拘份量之多少”。“恒择对症之药，重用一味，恒能挽回急重之病，且得以验药力之实际。”

在临证中，他应用代赭石、大黄、芒硝可谓量大效宏。如治疗肠结重症致严重呕吐者，重用代赭石120 g煎汤送服代赭石细末30 g而取效。书中写道：“如此良药，今人罕用，间有用者，不过二三钱，药不胜病．用与不用同也。且愚放胆用至数两者，非鲁莽也。”大黄一药，有将军之称，其药性峻猛，攻下破结之力颇强，张锡纯对大黄大剂量的应用也非同常人，他说：“大黄之力虽猛，然有病怎病当之，恒有多用不妨者。”芒硝咸苦寒，功能清热泻下，软坚散结。张氏制硝菔通结汤，取单味芒硝达120 g。在服药方法上，也是异于常量。对于病情危重者，主张一日服药二三剂，昼夜连服，不但给药剂量大，而且给药的间隔时间缩短。“盖治此等证，势如救火，以水泼之，火势稍减。若不连番泼之，则火势复炽，而前功尽弃。”

张锡纯力推药物生用，曰：“生用则养气纯全”、“生研服之，不伤肠胃。”所以，他的大部分处方中．用代赭石、大黄时，一般都注明“生”、“研粉”或“轧细”等。

对于服药方法，主张灵活变通，除用煎剂外，还常用代赭石、大黄轧细或研粉冲服，如用重剂代赭石煎汤送服代赭石细末治疗气逆重症。剖析其中道理如下：入煎剂者，可以取其重镇之气，从整体调治，使胃肠气机升降之功能恢复。而冲服赭石细末者，主要是取代赭石重镇之性，可以直接作用于胃肠，从局部调治，使其镇逆之功效立显。对于把大黄研粉冲服的原因是散剂量小效宏，他指出“若轧作散服之，一钱之力可抵煎汤者四钱。”

3　师古而不泥古，巧用经方，灵活化裁

《伤寒论》的三承气汤（大、小和调胃承气汤）是治疗肠梗阻的有效方剂，对此张锡纯另辟蹊径，从病变部位上来区分应用三承气汤证，更加贴合临床。①调胃承气汤证：病机为胃中郁热炽盛，灼伤津液。主症是“蒸蒸发热而汗出不解”；“不吐不下”。病位较高，在胃，这符合高位肠梗阻的病情。方中大黄浸以清酒，与甘草同煎而不后下，以甘草之甘以缓其性，使大黄清热之性独存，而攻下之力趋缓，再合以芒硝以清解胃中郁热。②小承气汤证：病机为胃气不降，气结于小肠。主症是“腹大满不通”。病位居中，在小肠，这符合小肠肠梗阻的病情。方中以厚朴、枳实为主，佐以大黄，大黄与厚朴、枳实同煎，这样可以减缓其速下之力，达到气机通达而糟粕下行。③大承气汤证：病机为邪热内迫大肠，燥屎内结于肠中。主症为“绕脐痛”。病位最低，在大肠，这符合大肠肠梗阻的病情。方中以大黄与芒硝相伍，且均为后下，佐以枳实、厚朴鼓动气机，所以本方迅猛走窜，攻积导滞之力益强。

张氏对方中药物的用量进行了有效的调整，使之更加符合临床实际。他把大承气汤中大黄与厚朴的比例从1∶2改为2∶1，认为既然病在大肠，病机多以燥屎内结为主，就应以大黄为主药，取其峻下之力。另外，厚朴性能横行达表，发出人之热汗，容易助热伤津，因此用量不宜过大。

张氏从临床实践出发，认为大承气汤虽为经方，颇具开破之性，但缺乏灵动之功。他发现用大承气汤，恒有服后欲下不下者，若再用大承气汤，则易使攻破过度，故只能待时而下。如果对其进行相应加减，则效果突显。如用大承气汤加威灵仙，借用威灵仙之辛香走窜，助硝、黄之力迅速布散，治疗阳明燥结就极具特色。书中解释说：“大承气汤中硝、黄之力，因脏腑气化郁滞而停顿，借威灵仙走窜之力以触发之，则硝、黄可陡呈现其开通攻决之本性，而大便遂通下矣。”

另外，张氏在大承气汤基础上，创制镇逆承气汤以治阳明腑实证，配伍更为全面，疗效更为突出。

张锡纯博采众长，师古而不泥古，立足临床实践，勇于创新，遣方用药新颖，切合实际，疗效显著，对后学者有重要的借鉴意义。

R249.7

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1000-338X（2016）05-0061-02

2016-07-14

张云杰（1967—），男，主任医师，医学博士，主要从事中西医结合普通外科的临床研究。