实时二维剪切波弹性成像评估慢性肝病肝纤维化的价值

皮年华, 秦 敏, 程 力

(湖北省英山县人民医院, 湖北 黄冈, 438700)



实时二维剪切波弹性成像评估慢性肝病肝纤维化的价值

皮年华, 秦 敏, 程 力

(湖北省英山县人民医院, 湖北 黄冈, 438700)

实时二维剪切波弹性成像; 慢性肝病; 肝纤维化

肝纤维化是各种慢性肝病造成肝损伤后的一种病理状态，是向肝硬化发展的中间环节。研究[1]指出，在肝纤维化阶段及时进行抗纤维化治疗可减轻症状或逆转病情。肝脏病理组织检查能够明确诊断肝纤维化分期、炎症分级，但肝脏病理组织检查创伤大，无法反复取材，存在一定的局限性[2]。本研究探讨实时二维剪切波弹性成像技术在检测肝纤维化的价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1—3月本院肝病科就诊的慢性肝炎患者163例，男92例，女71例，年龄18～72岁，平均年龄(42.97±9.63)岁，病程1～17年，平均病程(9.32±4.51)年；慢性乙型肝炎145例，慢性丙型肝炎18例。诊断标准：符合2000年中华医学会传染病与寄生虫学分会、肝病学会联合修订的“病毒性肝炎防治方案”中的肝纤维化标准[3]。排除标准：合并其他肝病如酒精肝、自身免疫性肝病、药物性肝损等，合并其他病毒感染例如HIV、HAV、HCV等；合并严重心、肾、肺等疾病；近期服用过保肝降酶类药物者；精神疾病患者。本研究经医院伦理委员会批准，患者知情并同意。

1.2 检测方法

1.2.1 肝脏组织活检[4]: 使用16 G活检针在超声引导下行肝穿刺活检术，采集1.5～2 cm的肝脏组织, 10%福尔马林固定，石蜡包埋，连续切片后常规做HE染色，网状纤维和MASSON染色。根据2001年版的《病毒性肝炎防治方案》对肝纤维化及肝脏炎症活动进行分级，肝纤维化分为S0～S4共5期，肝脏炎症活动分为G0～G4共5级。S0为无纤维化; S1为汇管区、窦周小叶内有纤维化; S2为汇管区有纤维化并形成纤维间隔，小叶结构保留; S3为纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化; S4为早期肝硬化。G0为汇管区无炎症，小叶内无炎症; G1为汇管区有炎症，小叶内出现变性及少数点状坏死; G2为汇管区轻度碎屑状坏死，小叶内出现变性、点状或灶状坏死或嗜酸性小体; G3为汇管区中度碎屑状坏死，小叶内变性融合坏死或有桥接坏死; G4为汇管区重度碎屑状坏死，小叶内桥接坏死范围广，多个小叶坏死。将S0～S1期定义为轻度肝纤维化; S2～S3定义为中度肝纤维化; S4定位早期肝硬化及重度肝纤维化。

1.2.2 实时二维剪切波弹性成像检查[5-6]: 采用Surpersonic Aixplorer型彩色多普勒超声诊断仪(由法国Surpersonic Imagine公司生产)进行检查。SC6-1型凸阵探头，频率1～6 MHz, L15线阵探头，频率4～15 MHz。患者取左侧平卧位，轻抬右上肢，将探头放置在患者右锁骨中线第4～5肋间进行超声检查，在肝右叶包膜下1～5 cm处选择合适的肝实质区域，切换至剪切波弹性成像模式，避开肝内管道结果，嘱患者吸气后屏住呼吸3～5 s, 静置3～5 s, 待图像稳定后定帧、储存。在成像区域选择直径为2～3 cm的圆形区域进行定量检测，测量时根据弹性图的颜色调节弹性量程，当较红时调大量程，当蓝色偏淡时，调小量程。重复成像5次，取平均值进行分析，测量弹性值为杨氏模量值，模量值与肝脏硬度呈正相关，所有检查均由同一专业医师操作完成。

1.2.3 血清学指标检测[7]: 取患者清晨空腹静脉血5 mL, 分离血清置于-20 ℃保存，采用放射免疫法测定PCⅢ、Ⅳ、LN及HA。

2 结 果

根据肝脏组织活检结果, 163例患者中，肝纤维化各分期患者分别为S0期12例, S1期52例,S2期42例, S3期43例, S4期14例；肝脏炎症活动分级分别为G0级13例, G1级56例, G2级41例, G3级45例, G4级18例。患者的血清学指标结果见表1。肝脏弹性模量与血清学指标PCⅢ、Ⅳ-C、LN及HA呈显著正相关(r=0.426、0.347、0.517、0.454,P<0.05), 当PCⅢ、Ⅳ、LN及HA各项指标水平上升时，实时二维剪切波弹性成像测得肝脏弹性模量也呈升高趋势。

表1 患者的血清学检测结果 ng/mL

根据轻、中、重度肝纤维化的划分, 3组慢性肝病患者的肝脏弹性模量分别为12.36(10.12～18.91)、21.57(19.68～30.29)、45.61(40.34～54.16), 组间比较差异有统计学意义(H=21.374,P<0.05), 且肝脏弹性模量与肝纤维化分期呈正相关(r=0.748,P<0.05)。实时二维剪切波弹性成像对于轻、中度肝纤维化、早期肝硬化及重度肝纤维化诊断的准确度高，见表2。

表2 实时二维剪切波弹性成像诊断肝纤维化的准确性

3 讨 论

肝纤维化是慢性肝病向肝硬化发展的重要阶段，如能在肝纤维化早期进行治疗干预或可逆转病情发展。目前肝脏病理组织活检仍是诊断肝纤维化的金标准，但是由于其创伤性导致重复性差，临床应用存在一定的局限性。随着影像学的不断发展，临床上开始探索使用影像技术进行肝脏纤维化诊断，并取得了丰硕成果。超声弹性成像技术是基于生物力学发展而成的一种实时成像工具，但是根据剪切波和检测方法的不同，又衍生出多种成像模式，例如瞬时弹性成像、声辐射力脉冲及实时二维剪切波弹性成像。前两种成像模式在临床上多有应用，对于肝纤维化诊断具有一定价值，但是瞬时弹性成像是一维成像，如果对存在腹腔积液、肥胖患者进行检查时，就难以避开肝内的管道结构，对早期肝纤维化的诊断效果不佳[8]; 声辐射力脉冲就是二维瞬时弹性成像，仅能测量辐射力聚焦点位置附近的剪切波速度，取样面积过小，且优于聚集局部能力过高影响准确性，对患者易造成伤害[9]。

实时二维剪切波弹性成像技术是在瞬时弹性成像技术的基础上发展而来，通过降低聚焦超声波的能力，能够有效避开肝内管道结构，通过剪切波在组织内的传播速度计算组织弹性模量，将肝脏硬度量化，检测结果直观准确[10]。通过对照肝脏组织活检结果、血清学指标检测结果，实时二维剪切波弹性成像与肝纤维化病理分期的相关系数为0.748, 呈正相关，同时与血清学指标PCⅢ、Ⅳ-C、LN及HA也呈正相关，这证实了实时二维剪切波弹性成像技术不仅能够反映肝纤维化程度，而且能够较好区分肝纤维化的不同程度，为分期真的提供了良好的依据。本研究中将S0～S1期定为轻度肝纤维化; S2～S3期为中度肝纤维化; S4期为早期肝硬化及重度肝纤维化，通过实时二维剪切波弹性成像绘制ROC曲线判断肝纤维化分期，不通分期的ROC曲线下面积均达到90%以上，随着纤维化分期越高，前后分期见的阈值差越大，且各分期的敏感性及特异性均在75%以上，这表明实时二维剪切波弹性成像技术对于慢性肝病肝纤维化诊断的准确性很高，同时对不同分期的界定值进行了明确，为肝纤维化的临床治疗提供了客观依据。此外，实时二维剪切波弹性成像技术，可以选取直径为2～3 cm的定量检测区域，取样面积增大, 5次检测取均值，有效降低了误差提高了检测的准确性。

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2016-10-19

R 445

A

1672-2353(2016)23-116-02

10.7619/jcmp.201623039