肌骨超声引导下穿刺抽脓治疗乳腺脓肿67例

2016-12-17汤苏阳张董晓孙宇建赵文洁

武警医学 2016年11期

谢芳，汤苏阳，张董晓，孙宇建，东浩，付娜，王纯，黄巧，赵文洁

谢芳1，汤苏阳2，张董晓1，孙宇建1，东浩1，付娜1，王纯1，黄巧1，赵文洁1

乳腺脓肿；肌骨超声

乳腺脓肿常见于哺乳期急性乳腺炎或者非哺乳期乳腺炎脓肿期，既往对于乳腺脓肿采取切开排脓的手术方式, 对于哺乳期的患者,常常需要断奶以配合治疗，痛苦大,乳房瘢痕明显。肌骨超声传统上是指应用于肌肉骨骼系统的超声诊断技术，可以监测实时动态影像。用于介入性操作的引导，可以达到“可视化”操作，以提高穿刺成功率和达到诊治效果的目的。笔者对乳腺脓肿采取肌骨超声引导下穿刺抽脓的方法, 取得了很好的效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 2015-03至2015-12首都医科大学附属北京中医医院乳腺科收治乳腺脓肿67例，男2例, 女65例。年龄23～57岁，平均37.2岁。浆细胞性乳腺炎脓肿期32例，哺乳期乳腺脓肿35例。超声下脓腔最大12 cm×8 cm，最小2 cm×2 cm。脓液抽吸量最少为1.5 ml，最多为500 ml。

1.2 方法

1.2.1 诊断标准根据《中医病症诊断标准》(2012年版)符合浆细胞性乳腺炎及哺乳期乳腺炎的诊断。

1.2.2 纳入标准 (1)符合上述诊断标准；(2)符合脓肿期诊断标准；(3)年龄18～60岁；(4)新发脓肿，未在脓肿部位进行针对治疗；(5)单发脓肿，基本液化完全，超声可见明显液性暗区，脓腔内分隔≤1，无表面破溃及溢脓；(6)知情同意，志愿受试。

1.2.3 排除标准 (1)合并乳腺良性或恶性肿瘤者；(2)严重惧针或针具过敏者；(3)合并心脑血管或肝肾功能不全者以及凝血功能障碍者。

1.2.4 方法仪器采用美国GE超声，型号为Vscan，采用高频线阵探头，频率11～15 MHz，在超声探头探及脓肿液化与体表最近距离处做一标记, 按无菌操作要求穿刺, 用1%利多卡因局部麻醉以16号粗针头作为穿刺针,肌骨超声观察下可见针道及其动态轨迹(图1)，边穿刺边回抽, 直至抽吸不到脓液时, 再用探头探查一下, 依实际情况调整进针深度或方向,或让患者变一下体位, 尽量抽吸干净。用超声探头监视、定位及观察抽吸情况。穿刺完毕局部垫棉绑缚，胸带固定。一般24 h后复诊复查超声，有脓液,则再行穿刺抽脓。

图1 肌骨超声下针头进入乳腺脓肿脓腔内部

1.4 结果本组20例1次穿刺抽脓, 35例穿刺2次, 12例穿刺3次以上。疼痛时间为(11±3)d，炎性反应消退时间(9±2)d，换药(3±1)次。67例均无不良反应及并发症出现。

2 讨论

哺乳期乳腺脓肿或者非哺乳期乳腺炎脓肿期被认为是治疗的关键时期[1]。以往对于乳腺脓肿的治疗一致意见是尽早切开引流，早期切开排脓的确可以尽快控制炎性反应，达到阻止感染进一步扩散的目的[2]。但是传统的切开方式由于创伤较大，有可能要多次换药，痛苦较大，甚至有可能造成乳房形态的损伤，从而影响乳房的美感。越来越多的促使临床寻求更加微创的方式，如小切口负压引流，超声引导下穿刺抽脓，超声引导下旋切引流等[3-6]。大部分学者认为以上方法是治疗乳腺脓肿较为微创和经济的方法，且疗效差异并无统计学意义。并且小切口法抽脓或者超声引导下旋切引流均存在操作受限或者卫生经济成本高等问题。笔者认为，超声引导下穿刺抽脓是适合多次实施且在门诊能够完成的操作。

笔者认为，对脓肿液化区大于2cm×2cm者即可采用穿刺抽脓法。在常规治疗的同时经超声定期检查, 一旦脓肿液化则采用超声引导穿刺抽脓法。为了更好地使用本方法, 笔者认为还应注意以下几点: (1)一定要在超声引导下进行此项操作，传统抽脓往往根据触诊确定穿刺位置，但观察脓腔最佳穿刺点有时跟波动感较强位置并不一致，且脓腔有可能形态并不规则或者存在多房的情况；(2)在行超声检查时, 按压探头的力量要适当, 防止当脓肿张力较高时, 因不适当用力导致脓肿破溃；(3)穿刺后垫棉绑缚，胸带固定，24h后复诊，尽量加压包扎48h以上或更长的时间，这样不仅可以局部加压止血，同时也可以促进囊壁的闭合和脓液的形成。笔者观察，压迫的效果较好，常常使治疗周期缩短。

肌骨超声传统上应用于骨关节外科、风湿科、康复科、神经外科等专业领域。由于其具有的高分辨率和实时监测动态图像的特点，越来越多的将其应用到一些介入性的诊疗和操作当中，如神经阻滞、关节腔注射、软组织活检等等[7，8]。传统的超声下穿刺为先行超声检查精确测量以确定穿刺点及进针入路与深度，然后术者通过盲穿到达目标。肌骨超声的应用可以实现实时动态影像监测下可视化操作，可直接观察和引导针尖到达靶组织，超声实时引导可明显提高穿刺的成功率。因此笔者将肌骨超声应用到乳腺脓肿的治疗上, 实践证明此项方法有如下优点:(1)乳腺脓肿形态多样，尤其浆细胞性乳腺炎脓肿形成期密度不均、常常具有多房脓腔的复杂积液，肌骨超声对脓肿定位准确,可选取最佳路径, 能避免伤及血管，安全性好。同时还可以监视脓肿抽吸过程中的变化, 使脓液抽吸得更彻底，避免“干吸”；(2)与脓肿切开引流相比痛苦小、费用减少；(3) 肌骨超声引导下穿刺操作简便，同时可以监测病灶变化，检查时可同时进行医患之间的互动与交流，提高患者的依从性，易于为医患双方接受；(4)对穿刺抽吸到的脓液做细菌培养及药敏试验, 使抗生素的选择更合理、更有效, 避免了盲目用药及滥用药。(5)具有可重复性。如果复查超声时发现还有脓液, 可再行穿刺抽脓,使疗效更确切。

综上所述, 笔者认为，肌骨超声引导下穿刺抽脓治疗乳腺脓肿是一种简便、有效、创伤小、经济、易推广的精准治疗方法。

[1] 林毅, 唐汉钧. 现代中医乳房病学[M]. 北京: 人民卫生出版社,2003:182-183.

[2] 吴孟超，吴在德.黄家驷外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社，2005：1201-1202.

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[6]WangK，YeY，SunG，et al.TheMammotomebiopsysystemisaneffectivetreatmentstrategyforbreastabscess-Varey[J].AmJSurg，2013，205(1):35-38.

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(2016-07-11收稿 2016-10-16修回)

(责任编辑岳建华)

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